神经发育障碍的诊疗规范
第一节 绪论
最新的精神疾病诊断分类ICD-11 和DSM-5 均已取消了“精神发育迟滞”“心理发育障碍”“通常起病于童年和少年期的行为与情绪障碍”，将这些儿童青少年特有的疾病分类全部纳入成人体系，按生命发展周期排序和分类。这一变化强调了儿童、青少年精神障碍与成人精神障碍是不可分割的整体，儿童、青少年精神障碍可对成人精神健康产生极为严重的影响。
无论是DSM-5 还是ICD-11，按生命周期进行分类的精神疾病均从神经发育障碍开始。在ICD-11 中，神经发育障碍是指在发育期出现的以行为和认知障碍为主要特点的一类疾病，该类障碍在获得和执行特定的智力、运动或社交功能方面存在显著困难。尽管在发育期出现的其他精神和行为障碍也会存在行为和认知缺陷（例如精神分裂症、双相障碍），但是只有当其核心特征是神经发育的障碍才归于此分类中。神经发育障碍的病因非常复杂，并且在许多病例中其病因是未知的。作为一组疾病，这些障碍通常起病于儿童或青少年期（表14-1）。
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在ICD-11中，神经发育障碍的首要变化是用智力发育障碍代替了精神发育迟滞。同时，取消了广泛性发育障碍这一疾病分类。ICD-10中，广泛性发育障碍包括孤独症、阿斯伯格综合征（Asperger syndrome）、雷特综合征（Rett syndrome）、童年瓦解性障碍、未特定的广泛性发育障碍等。但ICD-11中，这些疾病已不再被认为是独立的疾病实体，而是一类谱系障碍，即孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）。
注意缺陷多动障碍（attention deficit/hyperkinetic disorder，ADHD）作为神经发育障碍的重要疾病，在ICD-11中仍分为两个症状维度，即：注意障碍和多动/冲动，但是ICD-11突出强调了症状随年龄增长而变化的特点，并将注意缺陷多动障碍细分为注意缺陷为主型、多动冲动为主型和混合型。
ICD-10 中的“特定性言语和语言发育障碍”在ICD-11 中修订为发育性言语或语言障碍，是ICD-11 中神经发育障碍的一个重要类型。发育性言语或语言障碍发生于发育阶段，主要特点为难以理解或使用言语和语言，并超出了相应年龄和智力功能水平的正常变化范围，同时并非归因于社会或文化因素（例如区域方言），也不能通过解剖学或神经系统异常来解释。与DSM-5 相似，ICD-11 中的发育性言语或语言障碍也增加了在社交情境中对语言的理解和使用障碍相关的内容。
ICD-10中特定性学校技能发育障碍在ICD-11中被修订为发育性学习障碍，其主要特征是学习技能获得存在严重而持续的困难，包括阅读、书写或算术困难。患者的学习技能持续明显低于年龄和智力预期的水平，并导致学习成绩或职业功能的严重受损。神经发育障碍中发育性运动协调障碍的特征是大运动、精细运动技能的获得明显落后，协调运动技能出现障碍，表现为动作笨拙、动作迟缓或动作不准确。协调运动技能明显低于实际年龄和智力水平预期的水平。与DSM-5不同，ICD-11并未将抽动障碍包含于发育性运动协调障碍中，而是以原发性抽动或抽动障碍与发育性运动协调障碍相并列。
需要注意的是,神经发育障碍的症状与大多数精神疾病的症状有许多相似之处。因此，临床医生必须重视鉴别诊断，特别是对于12岁及以下的儿童尤为关键。有时神经发育障碍会导致其他精神活动异常或障碍,如学习障碍可能会导致焦虑，注意缺陷多动障碍会增加情绪行为障碍的风险和共病。这使得神经发育障碍的诊断与治疗在精神病学中最具挑战。因此，规范神经发育障碍的诊断及治疗非常关键。
第二节 智力发育障碍
一、概述
智力发育障碍（disorders of intellectual development）在ICD-10 中称精神发育迟滞（mental retardation，MR），是发生于发育阶段，即中枢神经系统发育成熟（18岁）之前，以智力发育迟缓和社会适应能力低下、未能达到相应年龄水平为主要临床表现的一种神经发育障碍。智力发育障碍者的智商在70 以下或低于普通人群均值2 个或以上标准差。社会适应能力缺陷表现在沟通、自我照顾、家庭生活、社交技能、社区资源的使用、自我指导、功能性学业技能、工作、休闲、健康和安全等多个领域。1988 年全国8 个省的流行病学调查结果显示，在0～14 岁儿童中，智力发育障碍的患病率为1.2%，其中城市0.7%，农村1.4%；男性患者略多于女性，男女之比约1.5：1。
二、病因与发病机制
从围生期至中枢神经系统发育成熟（通常为18 岁）之前影响其发育的各种因素都有可能导致智力发育障碍，遗传因素和环境因素均是重要的原因。遗传因素包括单基因遗传疾病（如苯丙酮尿症）、多基因遗传疾病和染色体畸变（染色体数量和结构的改变，如21-三体综合征）等。环境因素包括孕产期至发育成熟前的各种有害生物学因素及社会心理因素。
三、临床特征与评估
（一）临床特征智力发育障碍患者的主要临床表现为不同程度的智力低下和社会适应能力缺陷。
根据其缺陷程度可分为以下级：
1. 轻度智力发育障碍
占智力发育障碍的85%以上。患者智商为50～69。患者在学习和理解复杂的语言概念和学习技能方面表现出困难。患者在幼儿期即可表现出语言发育延迟、理解和分析能力差、抽象思维发展落后，最终难以或只能勉强完成小学学业。大部分患者日常生活能自理。成年以后智力水平相当于9～12 岁正常儿童。
2. 中度智力发育障碍
占智力发育障碍的10%左右。患者智商为35～49。患者从幼年开始智力和运动发育均明显较正常儿童迟缓，发音含糊不清，词汇贫乏以致不能完整表达意思，不能适应普通小学的学习。生活技能差，经训练后能学会一些简单的生活技能，在监护下可做简单重复的劳动。成年以后智力水平相当于6～9 岁正常儿童。
3. 重度智力发育障碍
占智力发育障碍的3%～4%。患者智商为20～34。患者出生后表现出明显的发育迟缓，语言和学习能力非常有限，词汇很少，用单字或短语进行表达，不能理解书面语言或数字、数量和时间概念。日常生活需人照料和指导。成年以后智力水平相当于3～6 岁正常儿童。
4. 极重度智力发育障碍
占智力发育障碍的1%～2%。患者智商＜20。患者拥有非常有限的沟通能力，不会说话也听不懂别人的语言。不认识人和环境，毫无防御和自卫能力。常合并严重的神经系统发育障碍和躯体畸形，完全依靠别人的照顾生活。成年以后仅能达到3 岁以下正常儿童的智力水平。
智力发育障碍患者常伴有其他精神症状，如易激惹、多动、攻击和破坏行为，刻板、强迫及自伤行为，还可伴有幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者可共患其他精神障碍，常见者为注意缺陷多动障碍。此外，智力发育障碍患者还可伴有神经系统症状和躯体畸形。
5. 暂定的智力发育障碍
为ICD-11 中智力发育障碍的分类之一。当个体有智力障碍的证据，但为婴儿或年龄小于4 岁，或由于感觉或躯体障碍或严重的问题行为或共患的精神行为障碍而无法进行有效的智力功能和适应行为评估时，采用该分类。
（二）临床评估
1.智力测验
智力水平是诊断智力发育障碍的主要依据之一，目前常用的智力测查量表包括：韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、韦氏学龄儿童智力量表（WISC）、韦氏成人智力量表（WAIS）、中国比奈智力测验。对于语言发育差、交流困难的儿童，可选用Peabody 图片词汇测验（PPVT）、瑞文渐进模型试验（RPM）等。对于幼儿或难以配合智力测查的低龄儿童，可使用丹佛发育筛查量表（DDST）对心理发育水平是否存在异常进行筛查，可使用贝利婴儿发育量表（BSID）、格塞尔发展诊断量表（GDDS）、0～6 岁儿童发育行为评估量表（儿心量表）、格里菲斯发育诊断量表（GMDS）等对心理发育水平进行诊断评估。
2. 社会适应功能评估
可选用儿童适应行为评定量表（CABR）、婴儿-初中学生社会生活能力量表、适应行为评定量表第二版（ABAS-Ⅱ）等对社会适应功能进行评估。若确诊儿童患有智力发育障碍，应根据其智力水平和社会适应功能情况进行严重程度分级。同时选择必要的检查，如代谢筛查、内分泌检查、遗传学检查、脑电图及头颅CT、MRI 等检查,积极寻找可能的病因。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
智力发育障碍的诊断要点包括：①发育阶段发生的在多个环境均呈现出的智力和适应功能缺陷；②智力水平明显落后于同龄人平均智力至少两个标准差，通常智商＜70；③适应功能水平未达到与年龄相匹配的发育程度和社会文化水平。需要强调的是，诊断智力发育障碍不能单纯依据智力测查结果，也需结合临床评估和患者的适应功能水平来综合分析和诊断。
（二）鉴别诊断
1. 注意缺陷多动障碍
该障碍患儿因多动、注意力不集中，可出现学习成绩差、社会适应能力差等表现，但患儿智力水平多正常，经治疗改善注意力后，学习成绩可明显提高。
2. 特定性发育障碍
发育性言语或语言障碍、发育性学习障碍等都有可能影响儿童的学业和日常生活，但这些患儿除了特定的发育障碍外，智力水平正常。
3. 孤独症谱系障碍
孤独症谱系障碍患者以突出的社交互动与社交交流障碍、兴趣狭窄与刻板重复行为为核心症状表现，也可伴有智力发育障碍。患者认知发展不平衡，有些患者甚至在某些方面能力超常。
五、治疗原则与方法
（一）治疗原则
1. 早期发现，早期诊断，查明原因，早期干预。干预以教育和康复训练为主。
2. 婴幼儿期尽可能针对病因进行早期治疗干预，以减少脑损伤，使已受损的脑功能得到恢复或代偿。
3. 对于年长儿，教育、训练和照管是治疗的重要环节。对于重度和极重度患者，做好养护工作非常重要。
（二）治疗方法
1.病因治疗
临床实践中要特别重视可治疗的病因，如营养性疾病（维生素B12 或叶酸缺乏所致的巨幼红细胞性贫血等）、先天性遗传代谢病、甲状腺功能减低等。通过针对病因的治疗，改善致病因素对患者智能的损害。
2. 教育和康复训练
教育和康复训练的目标是促进患者言语交流和认知能力的发展，提高患者的生活自理能力，帮助患者掌握简单劳动技能和独立生活能力。但不同严重程度的患者，教育和康复训练的目标有所不同。轻度智力发育障碍患者的最终目标是使患者学会一定的非技术性或半技术性职业技能，尽可能实现独立生活、自食其力的目标；中度智力发育障碍患者的最终目标是学会生活自理或部分自理，并在他人指导照顾下进行简单劳动；对于重度和极重度智力发育障碍患者，康复训练的最终目标是帮助患者尽可能学会基本生活技能，如洗漱、穿衣、进食、上厕所。患者亲属需要学习相关训练方法，以便在日常生活中能长期坚持训练，促使训练疗效最大化。
3.药物治疗
对于患者伴发的其他精神症状，可采用相应药物进行对症治疗，如伴发注意缺陷多动障碍者，可选用哌甲酯或托莫西汀等药物；伴发冲动攻击行为者，可予以小剂量抗精神病药治疗；对合并癫痫发作者，可予以抗癫痫药物进行治疗。
六、疾病管理
对于智力发育障碍，应积极开展三级预防。一级预防包括做好婚前检查、孕期保健、适龄生育，预防遗传性疾病的发生，加强儿童保健。二级预防包括症状前诊断和预防功能残疾，即对可疑患儿消除不利因素，定期随访，早期干预。三级预防为减少残疾，提高补偿能力，即对于确诊智力发育障碍的患儿，积极干预，尽可能减少其残疾，恢复其功能。
智力发育障碍的长程管理应建立在规范评估的基础上。严格按照《儿童心理保健技术规范》，采用预警征进行定期监测，早期发现，及时转介到专科进行全面的检查、评估与诊断，可以尽早地对智力发育障碍患者开始病因治疗，并针对共病进行系统干预。同时，对认知、运动、语言、沟通和适应功能的系统评估可以个体化地确定患者在哪些方面需要帮助，从而对患者进行系统的教育和康复训练。作业治疗师和物理治疗师对患者功能损害、强项和需求的评估可使患者获得相应的帮助。
社会工作者对患者家庭状况及家庭需求的评估可以为患者家庭提供相应的咨询和社会支持。对疑似遗传性疾病进行的评估可以为患者家庭提供遗传咨询和服务。此外，可能还需要其他专科医生的帮助，以评估和治疗其他相关问题，从而使患者得到更加全面的治疗和干预。
在智力发育障碍的长程管理中，需定期检查和评估患者的功能进步或功能损害情况以利进一步开展干预，并为家庭提供相关的干预建议和实用的操作方法，从而使每一位患者得到持续性康复训练和帮助。
第三节 孤独症谱系障碍
一、概述
孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一类起病于发育早期，以持续的社交互动与社交交流能力缺陷及受限的、重复的行为模式、兴趣或活动为主要临床特征的神经发育障碍。该障碍患病率日益增高，美国疾病预防控制中心2002 年报道的患病率为1/150，2020 年上升为1/54。我国患病率低于美国，但也呈现上升趋势。该障碍男性更易罹患，通常为慢性终身性病程，常常严重损害患者的社会功能，是导致儿童精神残疾的最重要疾病之一，并导致严重的疾病负担，是一个近年来受到世界各国共同关注的重要疾病。
二、病因与发病机制
孤独症谱系障碍的病因和发病机制尚不明晰。大量研究表明，孤独症谱系障碍是一种由生物学因素导致的神经发育障碍性疾病。其中，遗传因素是最主要的因素，遗传度为0.7～0.9。孤独症谱系障碍为多基因复杂疾病，数百个基因与其相关。同时，表观遗传机制也参与发病。免疫因素也与该障碍相关。环境因素可增加个体发病风险，包括父母生育年龄大、第一胎或第四胎之后、母亲妊娠前肥胖或体重不足、母亲妊娠前和妊娠期糖尿病、母亲妊娠期高血压、病毒感染、服用某些药物、暴露于环境污染、先兆流产、宫内窘迫、出生窒息、低出生体重等。遗传因素与环境因素相互作用可导致个体脑发育异常，包括额叶、颞叶等多个脑区灰质发育异常、杏仁核等多个脑区局部脑功能异常、面孔加工网络等多个脑网络功能连接异常等，某些神经递质系统（如5-羟色胺系统）或神经肽（如催产素）等通路也存在异常，从而使个体出现面孔识别、情感认知、心理理论能力、执行功能、中央信息整合能力等发展受损，产生孤独症谱系障碍症状。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
1.起病年龄与起病形式孤独症谱系障碍起病于发育早期，多在36 个月以内。其中，约2/3 的患儿于出生后逐渐起病，约1/3 的患儿在经历1～2 年的正常发育阶段后退行性起病。
2.核心症状
ICD-11 和DSM-5 将孤独症谱系障碍的核心症状分为两大领域，即社交互动与社交交流能力的持续性缺陷，以及受限的、重复的行为模式、兴趣或活动
（1）社交互动与社交交流能力的持续性缺陷。在社交互动方面，孤独症谱系障碍患者存在质的缺陷。婴儿期起病的患儿缺少目光对视、呼唤反应、社会性微笑及情感互动。在幼儿期，患儿社会交往障碍的表现更加突出。患儿缺乏交往兴趣，不主动发起或回避交往互动，目光对视少，呼唤反应少，不关注和难以正确理解他人的表情、情绪和心理活动，情感交流互动少，不会与他人分享兴趣与欢乐，不能根据社交情景或社交线索调整社交行为，不能以适合其智龄的方式进行交往和与同龄人建立伙伴关系，对父母缺少依恋，并存在共同注意（彼此引发对第三者注意）障碍。轻症患儿或年长症状有所改善的患者可能有一定的社会交往兴趣，但社会交往技巧依然落后，难以建立友谊，也难以建立恋爱关系和结婚。
在社交交流方面，孤独症谱系障碍患儿存在不同程度的困难。多数孤独症谱系障碍患儿言语发育迟缓，甚至无语言，言语理解能力和运用能力也受损。患儿常不会启动交流、维持交谈，或仅限于表达简单需求，或用简单、刻板、重复的言语进行交流，或反复说其感兴趣的话题，而不关注他人的反应。患儿的言语形式及内容异常，可能存在模仿言语、刻板重复言语、答非所问，或说一些唐突的、与当时情景无关的内容，语法结构、人称代词常使用错误，语调、语速、节律、重音等也常存在异常。部分患儿言语发展无明显迟缓，但依然会出现刻板重复言语，反复与他人说同一个话题，对成语、幽默或言外之意难以理解。孤独症谱系障碍患儿非言语交流能力发展也受损，常不会用点头、摇头等动作或姿势进行交流，缺乏丰富细腻的面部表情，言语和非言语交流的整合也存在困难。
（2）受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。孤独症谱系障碍患儿兴趣范围狭窄，对某些事物或活动非常感兴趣甚至痴迷；行为方式刻板重复，生活的多个方面墨守成规、僵化刻板，并可能固着于一些特殊而无用的常规或仪式；出现刻板重复的动作和奇特怪异的行为，如将手放在眼前凝视和扑动等；对于各种感觉刺激可能反应过度或不足，如过分关注物体的气味、质感、产生的振动等。
3.其他症状及共病
除上述主要临床表现外，孤独症谱系障碍患儿还常存在其他精神症状，如情绪不稳、多动、冲动、自伤等，多数患者会共患其他精神障碍，包括智力发育障碍、注意缺陷多动障碍、焦虑障碍、强迫障碍、情感障碍、进食障碍等。部分患儿存在某些躯体症状或躯体共病，包括胃肠功能紊乱、癫痫、结节性硬化、脑瘫等，还可能存在染色体异常，如脆性X 综合征、21-三体综合征等。
（二）临床评估
对于存在可疑孤独症谱系障碍症状的患儿，建议进行以下检查和评估。
1.躯体和神经系统检查
2.精神检查
3.发育水平及智能评估
可采用丹佛发育筛查量表（DDST）、格塞尔发展诊断量表（GDDS）、心理教育评定量表（PEP）等对患儿发育水平进行评定；可根据患者年龄、语言及配合程度选择Peabody 图片词汇测验（PPVT）、中国比奈智力测验、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏成人智力量表（WAIS）、瑞文渐进模型试验（RPM）对患者智力水平进行评定。PEP 可为教育训练计划的制订提供依据。
4.孤独症谱系障碍的筛查与诊断评估
国家卫生健康委员会发布的《儿童孤独症诊疗康复指南》和《儿童心理保健技术规范》中提示疾病的线索和预警征有助于孤独症谱系障碍的早期识别。常用的筛查量表包括克氏孤独症行为量表（CABS）、孤独症行为量表（ABC）、改良婴幼儿孤独症量表（M-CHAT）、孤独症谱系障碍筛查问卷（ASSQ）等。诊断量表包括儿童孤独症评定量表（CARS）、孤独症诊断访谈量表（ADI）、孤独症诊断观察量表（ADOS），后两个量表需要经过系统培训获得资格后方可使用。
5.实验室检查
遗传代谢病筛查、甲状腺功能检查等。
6.脑电图及脑影像检查（头颅MRI 和CT）
7.遗传学检查
包括染色体核型检查、基因突变检测。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
应采集客观而详细的病史，进行全面的精神检查，选择适当的量表对患儿的孤独症谱系障碍症状及发展和智能水平进行评估，进行躯体检查和必要的辅助检查，之后综合病史、精神检查、量表评定结果、躯体和神经系统检查及辅助检查结果，并结合诊断标准对孤独症谱系障碍及共病做出诊断。
目前尚无ICD-11 中文版本供临床诊断使用，故在临床工作中，可结合DSM-5 诊断标准对患儿进行诊断。诊断要点包括：①起病于发育早期；②以在多种场合下社交互动和社交交流方面存在的持续性缺陷和受限的、重复的行为模式、兴趣或活动为主要临床表现；③上述症状导致社交、职业或目前其他重要功能方面的有临床意义的损害；④上述症状不能用智力障碍（智力发育障碍）或全面发育迟缓等来更好地解释。（二）鉴别诊断
1.发育性言语或语言障碍
患者语言表达或理解能力发展落后，智力水平正常或接近正常（智商≥70），非言语交流能力发展良好，社会交往无质的缺陷，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。
2.智力发育障碍
患者智商＜70，社会适应能力缺陷，社会交往水平、言语水平与其智力水平相一致，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。如果患儿同时存在孤独症谱系障碍典型症状，两个诊断均需做出。
3.注意缺陷多动障碍
以活动过度、注意缺陷和易冲动为核心表现，无社会交往质的缺陷，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。如果患儿同时存在孤独症谱系障碍典型症状，两个诊断均需做出。
4.选择性缄默
言语发育良好，缄默不语局限于特定场合（如学校），而在其他场合言语交流良好，无社会交往质的缺陷，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。
5.反应性依恋障碍
患儿的社会交往障碍和对照料者表现出的持续的抑制性的情感退缩行为模式源自于极度不充足的照顾模式，伴有持续的情绪障碍，言语发育及非言语交流能力无异常，无受限的、重复的行为模式、兴趣或活动。
6.儿童精神分裂症
存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状；虽然交流困难，但言语功能并未受到实质性损害，随着疾病缓解，言语交流可逐渐恢复；药物治疗疗效明显优于孤独症谱系障碍，部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复水平。
五、治疗原则与方法
（一）治疗原则
1.早诊断、早干预
孤独症谱系障碍是严重影响患者社会功能的慢性疾病，因此，早诊断、早干预对改善患者预后具有非常重要的意义。通常来说，患儿2 岁前可在专业人员指导下进行家庭干预；2 岁后可进行医院、专业机构、家庭共同参与的综合系统干预。
2.选用科学有效的治疗方法进行干预
目前，有多种治疗方法被用于孤独症谱系障碍的治疗，但许多治疗方法尚缺乏良好的循证医学证据或已被后续研究所否定。因此，应充分了解各种治疗方法的研究现状，选择具有良好循证医学证据的治疗方法进行干预。
3.采用综合治疗的方法进行干预
孤独症谱系障碍患儿不仅存在发育落后，也存在情绪行为的异常，并可能共患其他精神疾病。因此，应根据患儿的具体情况，运用多种治疗方法，如教育训练、行为治疗、药物治疗等对患儿进行综合系统干预。
4.坚持长期治疗
孤独症谱系障碍为慢性、甚至持续终身的疾病，因此，应坚持长期的治疗干预，从而促进患者各方面能力的发展，改善其社会功能和适应，减轻家庭负担，提高患者及其家庭的生活质量。
（二）治疗方法
1.教育康复
教育康复是孤独症谱系障碍最主要的治疗干预方法。比较有循证依据的是以功能为取向的教育康复技术方法。教育康复要基于患者发展水平的评估，目前常用并可为后续干预计划提供支持的评估手段包括心理教育量表（PEP）和言语行为里程碑评估（VB-MAPP)。较常用的干预方法包括发展理念下的教育干预技术（如地板时光、关系发展介入、丹佛模式以及早期介入丹佛模式、结构化教学、图片交流系统等）和以应用行为分析（ABA）为基础的行为教学技术。后者是当前循证依据最为充分的可以有效改善孤独症谱系障碍患儿社会适应和生活能力的方法。该方法基于强化等行为原理，利用辅助等教学技术，从无到有、从少到多地增加患儿适应性的学习和生活技能。常用的行为教学技术包括回合试验教学（DTT）、串联行为教学以及自然情境教学等。
2.问题行为管理与矫正
孤独症谱系障碍患儿容易出现影响自身和他人的各种挑战性问题行为，如自伤、攻击和破坏性行为等。对于这些问题行为，首先应进行行为功能评估，在了解问题行为的发生背景、功能及其强化因素后，采用相应的行为矫正方法和预防策略，从多到少、从少到无地减少干扰患儿学习和生活的问题行为。
3.药物治疗
孤独症谱系障碍以教育康复为主，药物治疗不是首选，但在患儿存在较严重的情绪不稳、自伤、攻击和破坏性行为，而行为矫正方法无效或者不可获得的情况下，或共患其他精神障碍时，可以采用药物治疗。在使用药物时，应遵从以下原则：①权衡利弊，根据患者的年龄、症状、躯体情况合理选择治疗药物。一般情况下，学龄前儿童不建议使用精神科药物。②做好知情同意。③低剂量起始，根据疗效和药物不良反应逐渐增加药物剂量；达到理想疗效后，可连续服用6 个月，然后逐渐减量，并视情决定是否停药。如停药症状反复，则需继续服药。④密切监测并及时处理药物的不良反应。⑤同时进行其他形式的治疗干预，如教育训练、行为治疗等。各类精神科药物在孤独症谱系障碍患者中均有应用，包括抗精神病药、抗抑郁药、情绪稳定剂、抗焦虑药、治疗注意缺陷多动障碍的药物。利培酮、阿立哌唑已被美国FDA 批准用于治疗5～16 岁及6～17 岁孤独症儿童的易激惹行为。
六、疾病管理
孤独症谱系障碍是一种预后不良的神经发育障碍，早期识别、早期诊断、早期系统干预非常重要。相关知识的科普宣传、基于儿童保健系统的早期筛查、筛查阳性儿童的转介诊断、以教育康复为贯穿生命全程的支持和矫正措施、必要时的药物治疗等均是该障碍系统管理中的重要内容。在此过程中，应加强家庭支持和家长培训，从而帮助家长了解孤独症谱系障碍，掌握照料、管理和训练孤独症谱系障碍儿童的方法。同时，医疗和教育信息的完善和管理也很重要。针对危险因素的防范对预防孤独症谱系障碍可能起到积极作用。
在生命全程的不同阶段均应了解孤独症谱系障碍患者当前的能力及其水平、适应社会和家庭生活的挑战以及具体表现、可以利用的支持体系和解决问题的策略及其效果等，从而给予患者生命全程的支持和帮助。
第四节 注意缺陷多动障碍
一、概述
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是最常见的神经发育障碍，患者主要表现为与年龄不相称的注意力不集中、过度活动、行为冲动，通常智力正常或接近正常，但常伴有学习困难以及多种共病，导致社会功能受损，是物质依赖、反社会人格、违法犯罪的高危人群。流行病学研究显示患病率在全球范围内相似，儿童、青少年患病率为6.7%～7.8%，成人患病率为2.1%～3.1%研究显示，注意缺陷多动障碍是由复杂的遗传易感性和环境危险因素暴露相互作用所致，通常发生于胎儿或出生早期。大量双生子研究分析显示其遗传度为0.76。近年的研究在病因病理机制方面取得了重要进展，发现了全基因组显著性的遗传风险位点，但每一个单独的遗传变异对于致病风险仅有微小的效应。基因通路与网络的分析提示，易感基因集中于神经元发育相关基因。环境危险因素包括出生前和围生期因素，如孕期烟酒接触、低出生体重和早产、环境毒素（如铅）暴露，以及家庭环境因素等。目前脑影像学研究较一致地发现注意缺陷多动障碍患者存在脑体积减小，且脑体积的差异在青少年和成年期消失。功能脑影像学研究发现，注意缺陷多动障碍与奖赏期待相关的腹侧纹状体激活降低有关。注意缺陷多动障碍患者存在广泛的认知缺陷，包括执行功能如抑制控制、视空间和言语工作记忆、警觉和计划等障碍。部分注意缺陷多动障碍患者不喜等待，倾向即刻而非延迟的奖励。注意障碍、活动过度和冲动是注意缺陷多动障碍的核心症状。活动过度常出现于幼儿期，患儿表现为过分喧闹、不好管理，常伴有攻击行为；进入小学后注意障碍等核心症状的表现更为显著，注意力集中时间短暂，容易受环境影响而分散，影响学习效果，导致学习困难。注意缺陷多动障碍患者由于自控能力不足和行为冲动，常对一些不愉快刺激做出过分反应，以致产生攻击破坏行为，影响同伴交往。注意缺陷多动障碍的症状可能随着年龄增长而发生变化，注意障碍可能持续到成年期，而多动症状常在青春期至成年期减轻。注意缺陷多动障碍症状可见于多种躯体、神经及精神疾病，因此诊断需要基于全面的临床评估。包括：对于怀疑注意缺陷多动障碍的儿童，首先要详细采集病史，收集患儿的临床表现，包括注意缺陷多动障碍所有维度的核心症状。（1）注意障碍：注意缺陷多动障碍的注意障碍是持续注意障碍， 不能较长时间保持注意。应该结合年龄和发展水平来确定，随着年龄增长注意保持时间延长。注意力容易受到兴趣动机的影响，在询问病史时应注意了解相关情况。常见的注意障碍相关症状包括上课不专心听讲、做作业容易分心、与他人对话时心不在焉、没有耐心做需要持续注意的事情、做事马虎容易粗心出错、组织管理能力不足、经常丢三落四、忘带学习生活必需的用品等。（2）多动冲动：过度活动症状包括上课时坐不住、离开座位、做小动作，课间追跑打闹，不能安静，大声喧哗，像装了马达一样活动不停，话多。冲动症状表现为喜欢插话、不能等待、常常破坏游戏规则。多动症状随年龄变化变异很大，幼儿期主要表现为大运动增多，如奔跑、攀爬；学龄期大运动有所减少，青春期常常只有坐立不安的主观感受。上述症状往往在两个以上的场合出现，通常起病于学龄期之前，也有一些患者早期功能代偿，至学龄期才被发现。对功能的影响包括课堂表现和学习成绩，以及与父母、伙伴和老师的关系等。由于注意缺陷多动障碍样症状也可见于其他精神障碍，故询问病史时应注意排除其他精神障碍。除现病史外，还需收集家族史、个人史、既往史以了解相关的危险因素。包括观察与检查性交谈。多动症状突出的患儿在诊室可能表现出明显的坐不住、频繁站起来活动、话多、容易受环境影响分心。检查性交谈可了解患儿对自己问题的认知，同时了解孩子的内心体验，发现有无情绪问题或社会交流问题或其他精神症状。常规体格检查与神经系统检查有助于发现导致类似症状的躯体疾病（如贫血、甲状腺功能亢进、神经系统疾病、视力及听力障碍等）。（1）儿童行为评定量表：①注意缺陷多动障碍症状量表：由父母评估，用于评定注意缺陷多动障碍的核心症状和严重程度。②SNAP-Ⅳ量表（SNAP-Ⅳ）：简版的注意缺陷多动障碍分量表与DSM-IV 注意缺陷多动障碍症状条目一致，可用于父母或教师评估。③Achenbach儿童行为量表：根据填表人及被试年龄的不同而有不同的版本，常用的是父母版，按照性别和年龄归纳为8～9 个因子，用于全面评估儿童的行为问题。（2）智力测验：①韦氏儿童智力量表（WISC）：目前WISC 第4版已引进国内，较之前版本增加了对流体智力的评估，共包括15 个分测验，结果归纳为总智商和4 个因子：言语理解、认知推理、工作记忆和加工速度。②中国比奈智力测验：测量智力的一般因素。③瑞文渐进模型试验（RPM）：主要测量图形推理能力。（3）神经心理测验：①持续操作测验：用于评估注意缺陷多动障碍的核心注意缺陷。可结合活动量测量作为注意缺陷多动障碍的客观评定工具。②Stroop 测验：考察抑制能力。③Rey 复杂图形记忆任务：考察视觉工作记忆能力。④数字广度：考察语音信息的工作记忆。⑤汉诺塔任务：考察计划能力。⑥连线测验：考察定势转换能力。⑦威斯康星卡片分类测验：考察认知灵活性。（1）实验室检查：有助于鉴别诊断，并排除用药禁忌证，包括血常规、甲状腺功能、血生化、心电图等。（2）脑电图：注意缺陷多动障碍儿童脑电图异常表现为α波慢化，少数患儿β波频度异常。事件相关电位显示其P300 波幅降低，潜伏期延长。临床检查脑电图的另一个目的是排除癫痫，特别是在用药前后监测。（3）神经影像学：神经影像学检查可排除其他脑器质性疾病。目前研究显示注意缺陷多动障碍常见的脑结构与功能异常存在于额叶-纹状体和额-顶环路，但上述结果尚未用于临床诊断。注意缺陷多动障碍的诊断现普遍采用DSM-5 诊断标准，ICD-11颁布后将作为我国官方诊断标准，两者内容基本一致。DSM-5 诊断要求注意障碍和多动/冲动两个维度中至少一个满足6 项或以上的症状条目，持续6 个月以上，并在12 岁以前就已存在，症状要求出现在两个以上的场合，干扰正常的学业、职业和社交功能，且不能用其他精神障碍来解释。由于注意缺陷多动障碍的症状无特异性，可见于其他多种情况，因此需要仔细鉴别，包括与正常活泼儿童相鉴别，以及除外各种躯体、神经系统及精神疾病所致的注意障碍。主要表现为智力发育落后，标准智力测验可供鉴别；如果注意缺陷多动障碍症状对智力测验结果影响较大，可在经过注意缺陷多动障碍治疗症状得到改善后进行复查。双相障碍的躁狂或轻躁狂发作与注意缺陷多动障碍的症状有重叠，但注意缺陷多动障碍通常起病早，呈慢性持续性病程，双相障碍则通常起病于青春期以后，为发作性病程。焦虑患儿也常表现为注意力不能集中，鉴别要点在于注意缺陷多动障碍通常起病较早，呈长期慢性病程，而焦虑障碍通常在一定的心理因素下起病，有明显的担心、恐惧等情绪障碍表现，常伴有躯体不适。抽动障碍通常表现为一组或几组肌群突然不自主地快速运动，与注意缺陷多动障碍的整体活动增多不同。表现为阅读、计算、书写能力发展落后，低于生理年龄和智商预期水平。常常表现为不听话和破坏性行为。鉴别要点在于单纯的对立违抗障碍和品行障碍无多动和注意缺陷的典型表现。目前普遍认为注意缺陷多动障碍是一种慢性神经发育障碍，需要长期治疗。确诊注意缺陷多动障碍者需要接受药物和心理行为联合治疗，需要医生、父母、老师等多方合作，并需要定期进行随访。国内主要为哌甲酯速释剂及其缓释剂。哌甲酯主要作用部位在大脑皮层和皮层下的纹状体，主要作用于多巴胺转运体，阻断多巴胺再摄取回突触前神经末梢，增加多巴胺能神经传递，进而增强大脑的控制能力，克制无目的的多动，提高注意力和学习能力。适用于6 岁以上儿童。哌甲酯速释剂需要每日2～3 次服用（为减少对睡眠的影响，通常每日最后一次服药不晚于下午4 点），最大推荐剂量为60 mg/d；哌甲酯缓释剂通常只需早上一次服药，最大推荐剂量为54 mg/d。无论速释剂或缓释剂均需要从小剂量开始逐渐增加。目前尚没有有效的方法预测治疗反应，因此需要个体化的剂量滴定。常见的不良反应有食欲抑制、睡眠障碍（入睡延迟）、心率和血压增加、情绪不稳（从爱哭到严重的抑郁样综合征）、易怒等。托莫西汀为特异性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，主要作用于前额叶皮层的去甲肾上腺素转运体，其疗效亦经过多项随机对照研究验证，并特别适用于共病抽动、焦虑和物质使用障碍的患者。6 岁及以上儿童服用。临床用药需要从小剂量开始逐渐增加至治疗量，可每日早晨或晚上单次服用或早晚分次服用。对于体重70 kg 以下的儿童及青少年，通常起始剂量不超过0.5 mg/(kg·d)，至少服用3 日后可增加剂量，逐步增加到1.2 mg/(kg·d)的目标剂量，最大推荐剂量为1.4 mg/(kg·d)。对于体重≥70 kg 的儿童、青少年及成人患者，最大推荐剂量为100 mg/d。缓慢加量可减少不良反应。常见不良反应有食欲抑制、恶心、呕吐、失眠、困倦、疲劳、心境不稳、眩晕、血压和心率增加等。 3. α2 肾上腺素受体激动剂：目前国内可使用可乐定。该药适用于抽动障碍、注意缺陷多动障碍、注意缺陷多动障碍相关的睡眠障碍等。对于冲动和多动有效，但对注意障碍作用弱。临床常用的是透皮渗透剂型，从小剂量（每周1.0 mg）开始，按体重并结合疗效和躯体耐受情况逐渐增加给药剂量，最大剂量不超过每周6.0 mg，外用于清洁无毛的皮肤处，每7 日更换1 次。常见不良反应为镇静、头晕、头疼、乏力、体位性低血压，长期大量使用停药应缓慢，以避免血压急剧升高。4.传统医学中一些组方经临床观察验证其对注意缺陷多动障碍有效，常用的有静灵口服液、小儿黄龙颗粒、小儿智力糖浆等。无论是否服药均可采用非药物治疗。一些非药物治疗能有效改善注意缺陷多动障碍相关损害。对于注意缺陷多动障碍核心症状改善证据最强的是行为治疗和父母培训，特别是对于低龄儿童。适合于儿童的行为治疗包括行为矫正和执行功能训练，可有效改善儿童的行为表现。针对家庭教育模式、行为管理方法等的家庭心理教育和父母培训，可给家长以指导和帮助。对伴有学习困难的儿童应进行特殊教育，包括学习技能、学习方法和学习内容。一个完整的治疗方案需要医生、父母、老师等多方合作。与一般儿童相比，多数注意缺陷多动障碍儿童需要针对预期行为进行更频繁和明确的提醒，并对他们的表现做出反馈。注意缺陷多动障碍需要长期治疗，医生的主动用药管理能够提高临床疗效，增加治疗依从性。在治疗开始时需要针对患者的个体情况制定长期的治疗计划。药物治疗前需要系统的评估以保证用药安全。药物剂量要根据治疗反应进行个体化的滴定。在达到最佳剂量以后仍需要定期随访，并对不良反应进行监测。行为治疗需要医生、家庭、教师多方面合作，需要给父母、患儿和教师提供包括疾病知识的心理教育，培训父母和教师使用行为矫正的方法在家庭和学校中管理孩子的行为。随着孩子年龄增长出现新的问题时要相应地调整治疗方案。抽动障碍（tic disorder，TD）是一类起病于儿童青少年时期的神经发育障碍，主要临床特征为不随意的突发、快速、重复、刻板、非节律的单一或多部位运动抽动和（或）发声抽动。根据抽动特征及病程，抽动障碍可分为短暂性抽动障碍、慢性运动（或发声）抽动障碍、Tourette 综合征（Tourette syndrome，TS）。流行病学调查显示，5%～20%的学龄儿童曾有短暂性抽动障碍病史，一般症状较为局限，程度较轻，对日常生活影响小，病程小于1 年，能自行缓解。慢性抽动障碍的患病率为1%～2%，病程大于1 年，通常在青少年后期症状缓解，也有部分患者成年期残留慢性运动或发声抽动。Tourette综合征在总人群中的患病率为0.5%～1%，是抽动障碍中最为严重的类型，常严重影响患者的心理健康和学业等社会功能，给家庭和社会带来沉重负担。抽动障碍的确切病因与发病机制尚不清楚。目前公认该障碍由遗传因素与环境因素共同作用所导致。Tourette 综合征患者皮质-纹状体-丘脑-皮质环路存在结构与功能连接异常。双生子及家系研究显示Tourette 综合征存在明显的家族聚集性，其遗传度为0.77。多巴胺相关基因、5-羟色胺相关基因、组织胺相关基因等均参与该疾病的发生，但均未得到可重复的一致性结论。一些新发突变基因SLITRK1、COL27A1、CNTN6、NRXN1、TBC1D7、ASH1L 等可能参与部分Tourette综合征的发生。母体孕期不利因素(如感染、缺氧、压力、吸烟等)为可能的危险因素。又称为一过性抽动，是儿童期最常见的抽动障碍，以简单的运动抽动和（或）发声抽动为主要表现。运动抽动为颜面部、头颈及手臂的抽动，发声抽动主要表现为吸鼻子、清嗓子等简单发声抽动。病程不超过1 年，症状较轻，一般对社会功能影响较小。主要临床特征为一种或多种运动抽动或发声抽动，运动抽动与发声抽动不同时存在，病程大于1 年。运动抽动主要涉及到颜面部、头颈部及肢体的抽动。发声抽动明显少于运动抽动，吸鼻子、清嗓子相对多见。抽动症状相对不变，持续数年甚至终身。通常于青少年晚期或成年早期逐渐缓解，成人后可能仅表现为慢性运动抽动或发声抽动的残留症状。在ICD-11 中分为两个亚型，即慢性发声抽动障碍和慢性运动抽动障碍。Tourette 综合征是抽动障碍中最复杂、最严重的类型，又称抽动秽语综合征，表现为一种或多种运动抽动和发声抽动，运动抽动与发声抽动在某个时间段同时存在，病程大于1 年。运动抽动从颜面部、头颈部及上肢发展到躯干及下肢（从头到脚发展），从简单运动抽动（如眨眼、皱眉、摇头等）发展到复杂运动抽动（做鬼脸、拍打、触摸、旋转、跳跃等）；发声抽动早期多表现为简单发声抽动（如清嗓子、咕噜声等），逐渐发展为复杂发声抽动（如不合适的音节、单词及短语、重复言语、模仿言语甚至秽语）；甚至部分患者出现自我拍打、抓咬等具有自伤性质的抽动。Tourette 综合征常共患其他神经发育障碍或情绪行为障碍，常见共病包括注意缺陷多动障碍、强迫及相关障碍、发育性学习障碍、品行障碍、不宁腿综合征、焦虑障碍、冲动控制障碍、睡眠障碍等。（二）临床评估应对抽动障碍患者进行全面的评估，包括抽动的性质、形式、强度、病程及其对家庭、学校、社交等社会功能的影响。除了详细的病史采集和精神检查外，常用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）进行抽动症状及其严重程度的评估，包括运动抽动与发声抽动，对每一类抽动的数量、频度、强度、复杂性及对正常活动或行为的干扰程度进行评估。除了详细的病史采集和精神检查外，也常使用其他相关量表对共存的症状或共患的疾病进行评定，如Achenbach 儿童行为量表、SNAP422Ⅳ量表等。应综合病史、精神检查及评估等结果，并结合抽动障碍的诊断标准对患者做出诊断。目前尚无ICD-11 正式中文版本可供临床诊断使用，故可结合DSM-5 诊断标准对患者进行诊断。诊断要点如下：（4）不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。（5）从不符合Tourette综合征和持续性（慢性）运动或发声抽动障碍诊断标准。（1）单一或多种运动或发声抽动持续存在于疾病的病程中，但并非运动和发声抽动两者都存在。（4）不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。（1）在疾病的某个时间内存在多种运动和一个或更多的发声抽动，尽管目前不一定同时存在。（4）不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。以舞蹈样异常运动为特征，常为单侧，无发声抽动，有风湿免疫感染的体征和阳性化验结果，抗风湿治疗有效。可出现肌张力增高的症状，同时有肝损害，主要为铜代谢异常所致，血浆铜蓝蛋白低于正常，可见角膜Kayser-Fleischer 色素环。症状多变，可出现肢体抽动，一般无发声抽动，症状变化与心理因素及暗示相关。与抗精神病药物的使用相关，一般停药后症状逐渐消失。主要见于抗精神病药物长期大量使用或突然停药后，表现为不自主重复运动或怪异姿势，症状较固定单一，无发声抽动。全面评估患者的抽动症状、共存症状及共患疾病，并评估患者的社会适应能力、家庭环境、发育和成长的主要特点；在全面评估的基础上确立治疗方案；定期评估疗效与不良反应；建立医患治疗联盟，提高治疗依从性；尽最大可能改善预后。短暂性抽动障碍通常可先给予心理支持和健康教育，避免加重因素，如症状改善不明显，影响社会功能，则需进一步加强干预。对于持续性（慢性）运动或发声抽动障碍，若抽动症状较轻，社会功能正常，可给予心理支持和健康教育，避免加重因素，并定期随访；若症状加重，社会功能受损，则需要积极治疗。而Tourette 综合征则必须积极治疗干预。抽动症状常在兴奋、紧张时加重，放松时减轻，常导致患者焦虑、自责，甚至不愿出门、社交退缩等，故应加强健康教育，适当安排患者作息时间和活动内容，避免过度兴奋和紧张疲劳，开展规律性体育活动，并进行心理支持与治疗。针对抽动症状本身可以进行习惯反向训练、自我监督、放松训练、家庭治疗等。对于共患的强迫症状，可进行认知行为治疗和系统的家庭治疗。行为矫正治疗有益于改善患者共存的冲动、多动等症状。药物治疗的原则：起始剂量尽量小，逐渐加量；尽量以最低剂量达到最好疗效；最小程度合并用药；调整药物时，每次改变1 种药物；缓慢减药，减少复发风险。（1）典型抗精神病药：氟哌啶醇起始剂量为0.5 mg/d,睡前顿服，逐渐加量，一般治疗剂量1～6 mg/d，分两次服用。主要不良反应为锥体外系综合征、嗜睡、体重增加等，定期监测不良反应，及时处理。硫必利起始剂量50 mg/d，逐渐加量，一般治疗剂量50～100 mg，每日3 次。主要不良反应为头晕、乏力、嗜睡，总体不良反应低于氟哌啶醇，但疗效弱于氟哌啶醇。（2）α2 肾上腺素受体激动剂：可乐定起始剂量0.05 mg/d，每周进行1 次剂量调整，一般治疗剂量0.05～0.3 mg/d，常见不良反应包括镇静、头晕、头疼、乏力、体位性低血压，长期大量使用停药应缓慢，避免血压急剧升高。目前临床上主要使用可乐定透皮贴片代替传统口服片剂，根据患者体重选择不同规格：20～40 kg，使用1mg/片；41～60 kg，使用1.5 mg/片；＞60 kg，使用2 mg/片。1 片可持续使用1 周。不良反应明显低于口服片剂。使用中应注意皮肤过敏现象，尽量避免贴片脱落，若脱落，应及时更换新贴片。（3）非典型抗精神病药：非典型抗精神病药在临床中使用比典型抗精神病药更为普遍，该类药锥体外系等不良反应明显低于典型抗精神病药。临床常用阿立哌唑、利培酮等，使用中注意起始剂量应尽量低，缓慢加量，阿立哌唑最大剂量一般为≤20 mg/d。（4）在控制抽动症状的同时，应评估共病情况，如共病症状突出，影响社会功能，则需要联合用药，如联合使用舍曲林、氟伏沙明治疗强迫障碍，联合使用托莫西汀治疗注意缺陷多动障碍等。（5）目前临床上也有一些中成药可用于治疗抽动障碍，如菖麻熄风片、芍麻止痉颗粒、九味熄风颗粒等。临床中有部分患者经过系统的心理治疗和药物治疗后仍存在严重的抽动症状，成为难治性Tourette 综合征，此时可以考虑联合物理治疗。有荟萃分析显示，重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）可以有效地改善Tourette综合征患者的抽动症状。 4. 饮食调整与环境治疗在治疗过程中，应加强饮食调整，尽量减少食物添加剂、色素、咖啡及水杨酸等摄入。为患者提供安全、舒适、轻松、愉快的环境，作息规律，适当文体活动。应加强抽动障碍的科普教育，促进父母、教师等对该障碍的识别与理解，以获得他们对于治疗的支持和帮助。应加强儿童保健医师和发育儿科医师的培训，以帮助他们甄别抽动症状，并对抽动障碍患儿及时转诊。治疗中要形成患者、家庭、医院、学校、社区多位一体的协调合作，共同改善患者预后。
第六节 发育性言语或语言障碍
发育性言语或语言障碍是一组非特殊原因导致的没有明显脑损害的言语和语言障碍，其非言语智商水平往往在正常范围内，主要表现为说话延迟，言语理解和（或）表达困难，语音不清晰，或者言语流畅性障碍。临床上分为发育性语音障碍、发育性言语流畅性障碍、发育性语言障碍，后者又分为表达性语言障碍、理解和表达混合性语言障碍、实用性语言障碍三种类型。发育性言语或语言障碍是最常见的神经发育障碍，美国报道2～3.5岁儿童语言发育迟缓的患病率为13.5%～17.5%；4～7岁儿童语言障碍患病率为7.4%～9.4%。国内报道，语言发育迟缓在24～29个月男童、女童中的检出率分别为16.2%和15.2%，30～35个月男童、女童中的检出率分别为8.3%和2.6%；4～6岁儿童发育性语音障碍患病率为2.14%；4～6岁儿童口吃患病率为0.63%，7～9岁儿童为1.19%。部分重度的语言障碍往往导致儿童学龄期后发生学习障碍，甚至影响终身的语言能力。发育性言语或语言障碍的病因和发病机制目前仍不清楚，一般认为是由生物学因素引起，包括遗传和围生期损害等因素。虽然目前未发现患者大脑有明显的结构异常，但是一些证据支持患儿存在脑发育障碍，如脑电图异常率高于正常儿童，言语任务的脑诱发电位检查显示与语言有关的中枢存在功能障碍，部分患儿的听觉诱发电位检测存在轻度异常，高频范围听力可能受损。患者存在言语与语言障碍的家族史，围生期高危因素也明显多于一般儿童。因此，该类障碍被认为与遗传因素和导致脑损害的围生期高危因素引起听觉传入、记忆、整合、理解的功能不足有关。后天语言环境不良、现代电子产品占据儿童语言交流的时间也可能对语言障碍的发展起到部分促进作用。发育性言语或语言障碍主要表现为下列几方面的临床表现。说话时发音错误，包括语音错误、替代、遗漏或不清楚，并且与年龄、语言水平不相符，导致他人难以听懂其说话。说话时出现持续、频繁的语言节奏异常，包括言语中断，词或音节重复、拖拉延长。自幼语言表达落后，包括开口说话延迟，语言表达发展缓慢，词汇量少，语言简短，语言表达逻辑错误，语言叙述能力低下，导致沟通困难。自幼语言理解落后，从最开始的对词汇、短语、句子的理解困难，到后期对交流对话、叙述事件和故事的理解出现困难。在社会环境中对语言的理解和使用存在持续的、显著的困难，如推理、理解言语幽默和辨析模棱两可的意义。这些困难出现在发育时期，特别是在儿童早期，并导致个人沟通能力的显著限制。由于语言理解与表达障碍及沟通交流困难，患儿常常伴随焦虑、发脾气及攻击性行为等。评估包括筛查和诊断评估。常用的筛查量表包括DDST、图片词汇测验（PPVT）、瑞文渐进模型测验（RPM）。常用诊断评估量表包括贝利婴儿发展量表（BSID）、格塞尔发展诊断量表（GDDS）、0～6岁儿童发育行为评估量表（儿心量表）、格里菲斯发育诊断量表（GMDS）、韦氏学前儿童智力测验（WPPSI）和韦氏儿童智力量表（WISC）。目前国内可以应用的语言发育筛查量表包括DDST、PPVT、早期语言发育进程量表（上海标准化版）。语言诊断评估测验包括汉语沟通发展量表（CDI）、语言发育迟缓检查法（S-S 法）及DREAM-C 梦想语言标准化评估。主要依据ICD-11 进行诊断和分型，各类型发育性言语和语言障碍的诊断要点如下。（2）语言能力处于正常范围，发音清晰度明显低于语言发育水平。（3）排除引起构音障碍的神经系统疾病、听力障碍或口腔器质性疾病。（4）排除孤独症谱系障碍、选择性缄默症、癫痫获得性失语、神经系统疾病、失语症等。（3）排除孤独症谱系障碍、选择性缄默症、癫痫获得性失语。（1）在社会环境中对语言的理解和使用存在持续的、显著的困难，实用语言能力明显低于个体年龄和智力功能的预期水平。（2）接受性语言和表达性语言的其他组成部分相对完整。语言发育正常，在家里等熟悉的情境下说话，而在陌生不熟悉的情境下拒绝说话。有智力障碍的临床表现，智商低于70，适应行为评定适应商低于70。存在明显的社交互动和社交交流功能的缺陷及重复刻板的行为和单一执着的兴趣，语言的缺陷不是表现为量的发育延迟，而是质的异常和语用的异常，语言缺乏沟通功能。存在神经反射、运动功能的异常，多表现为肌肉痉挛，说话吐字不清，言语流畅性问题。发育性语音障碍的治疗应在言语评估的基础上，根据发音错误的特征进行个体化治疗。在儿童能够分辨正确和错误发音的基础上，再循序渐进的进行音素水平、音节水平、单词水平和句子水平的治疗。存在口腔运动功能问题的儿童要进行口腔运动功能训练，改善食物的质地，提高口腔的本体感觉，提高构音器官的运动协调性。3 岁以前的儿童一般不要进行构音训练。年幼儿童和轻度儿童一般不需要特殊矫正和治疗，但要特别注意减轻家长的焦虑水平，避免对孩子打骂、批评和过分纠正；与孩子交流时应放慢说话节奏，耐心倾听，避免孩子紧张。年长而程度较重、影响沟通的儿童，要由言语治疗师进行口吃矫正训练。根据语言评估结果制订个体化的治疗计划，制订短期、长期和功能性结局目标，采用语言促进技术来促进儿童语言行为的改变。处于前语言阶段的儿童，干预目标是利用儿童所具备的非言语沟通技能如手势、姿势等，建立有效的沟通循环，纠正不良的沟通方式，随着非言语技能的发展，最大程度地促进其表达性语言的发展。家长/治疗师在儿童采用非言语形式表达的同时用简单的语言“配音”，既帮助儿童沟通成功，又让儿童聆听到想表达的语言。对已经有语言，但内容少、形式简单的儿童，鼓励其模仿家长/治疗师说话，诱导其自发的表达，并应用在生活中。干预以儿童为中心，以游戏活动的方式，创造不同的生活场景，制造各种机会与儿童对话，鼓励其模仿、学习、交流。在3 岁之前儿童，语言发育迟缓的比例可能高达10%～20%，其中至少半数在3 岁时能够达到正常水平。为了促进儿童的语言发展，需要医生或言语治疗师及心理治疗师对家长进行养育指导，包括沟通和语言促进指导，存在口腔运动功能异常者还需要进食指导和口腔运动功能训练指导。3 岁以后语言功能仍然落后者将发展为特定言语或语言障碍，合并情绪问题、行为问题的机率增加，甚至出现胆小退缩等性格改变，此时除了由言语治疗师进行语言康复外，还需对家长进行行为管理指导，对儿童进行游戏治疗。到学龄期以后，部分儿童将发展为学习障碍，在治疗上除了语言康复以外，还需要进行学习辅导和学习技能训练。到小学高年级以后，儿童的学业发展需要发挥优势弥补劣势，并重视促进儿童心理健康成长。
第七节 发育性学习障碍
发育性学习障碍（developmental learning disorder，DLD）是指起始于学龄早期，在同等教育条件下，个体获得和使用阅读、计算、书写表达等学习技能受损。患者受影响的学习技能表现持续明显低于年龄和智力预期的水平，并导致学习成绩或职业功能严重受损。这类障碍不是由中枢神经系统疾病、视力、听力、运动、智力、情绪等障碍、缺乏教育、对学校教学的不适应或心理社会困境所致。发育性学习障碍源于认知功能缺陷，以神经发育过程的生物学异常为基础，可继发或伴发行为或情绪障碍。发育性学习障碍的患病率在不同文化背景、社会环境和教育条件下存在差异，也受到所采用的诊断方法和标准的影响。一般认为患病率在4%～7%，男性与女性患病的比例为3:1～4:1。发育性学习障碍会对整个生命周期内的功能活动产生持续的消极后果，包括学业成就低、辍学率高、就业率低，低收入、心理压力大和总体心理健康水平低，容易出现焦虑、抑郁症状，并增加健康不良结局的风险，包括自杀，而社会或情感支持水平也将影响心理健康结局。发育性学习障碍的病因和发病机制尚不完全明确，目前对于阅读障碍病因与发病机制的研究较多。发育性学习障碍具有高度的家族聚集性和遗传背景，遗传度在0.6 以上。同卵双生子同病率为87%；一级亲属患病率为45%以上，阅读障碍和数学障碍患病率比普通人群分别高4～8 倍和5～10 倍。有报告显示，阅读障碍家系15 号染色体和6 号染色体有基因异常。早产儿和极低出生体重儿、围生期病理因素、母孕期酒精和烟草暴露可增加患病风险。患者大脑存在异常改变，如微小脑回、皮质异位、神经元移行和结构异常；双侧颞叶的不对称性发生改变；顶下回和颞顶后区皮质细胞存在异位和错构；枕-颞叶皮质神经联系通路和脑白质改变；视、听觉通路内、外侧膝状体细胞层结构改变，并有较多错乱的小细胞。86%汉语阅读障碍儿童存在胚胎期外胚层的发育异常标记，且达异常标准。单光子发射计算机断层成像（single-photon emission computerized tomography，SPECT）可发现患者局部脑血流、代谢降低，以枕、额、颞-顶区较多见；诱发电位潜伏期延长等。遗传与环境因素交互作用影响脑结构与机能的发育，导致终身性的语言文字视-听觉信息处理困难。不同语言文字存在较大差异，汉语阅读障碍是对字符-读音-字义联系的解码技能障碍，按照语法规则对字、词、句的信息进行加工整合困难则产生阅读理解困难。（1）读字不准确：认读速度慢、费力、不流畅，难以读出音，读错字或漏字、加字。（2）阅读理解困难：可以读出但难以理解所阅读内容的意思，包括数学应用题的理解困难。（1）拼写错误，添加、省略或替代字符，错字、别字（同音字替代）多。书写动作困难属于运动发育障碍。（2）词语、语法或标点符号使用错误，条理性差，意思不清楚。（1）数字理解困难：不能理解和运用数字、数位、单位、数学符号和数量关系。（2）计算能力差：简单心算困难，借用掰手指做计算，不能准确回忆数字事实；加、减、乘、除等基本运算困难。（3）数学推理能力差：如日期推算、单位换算有困难。以上障碍可单独或合并存在。学习障碍可伴发或继发冲动、多动、攻击、破坏等外化性行为问题和焦虑、强迫、抑郁、自伤、自杀等内化性行为问题，社会适应能力受损。这些问题类型可受到性别和学习障碍具体特点的影响。学习障碍常常与其他神经发育障碍并存，50%共病精神障碍，其中与注意缺陷多动障碍的共患率高达20%以上，23.9%存在物质滥用。破坏性行为障碍（品行障碍、对立违抗性障碍、注意缺陷多动障碍）和抑郁障碍（重性抑郁障碍和心境恶劣障碍）中，10%～25%的患儿伴有学习障碍。注意缺陷多动障碍共患阅读障碍达21%，共患计算障碍达28%。在诊治儿童青少年情绪和行为障碍时，须对未探知的学习障碍保持高度警觉。除了需要通过病史资料收集和临床检查做出基本判断外，需要一些专业化和标准化的评估方法帮助做出诊断，指导干预。应采用本土化修订的韦氏智力测验（要求智商不低于70 以排除智力发育障碍），同时可根据儿童智力结构特点分析与学习障碍的关系，制订干预方案。学业成就测验是评估与学习技能相关的学业成就所达到的水平，学习技能诊断测验是根据学习技能障碍表现的特点来进行测评，如汉语阅读技能诊断性测验等。由知情人和患者本人对学习障碍相关症状表现及情绪行为问题进行评估，如学习障碍筛查量表、Conner 儿童行为量表(父母版或教师版)、Achenbach 儿童行为量表(父母版或教师版)等。1.存在某种学习技能障碍的证据，包括阅读准确性或理解障碍，文字符号、思维内容的书写表达障碍，数学概念符号使用、基本运算、推理能力障碍等病史和证据；标准化的学习技能/成就测验评分明显低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应智力的期望水平，至少达2 个标准差以上。2.学习障碍在学龄早期发生并持续存在，有持续存在的阅读、书写表达、计算困难病史，且严重影响与学习技能有关的学习成绩或日常生活。 3.不是由于缺乏教育机会、其他精神或神经病性障碍、视力、听力或智力障碍等所致。有智力发育迟缓病史，韦氏儿童智力测验智商达缺陷水平（总智商、言语智商、操作智商均低于70），社会适应能力明显损害，适应行为量表适应商为缺陷水平（70 以下）。学业成绩低下发生前有精神分裂症、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍等相应病史及相应临床表现，学业成绩低下为这些障碍所导致。以个体化评估指导下的综合性治疗干预作为发育性学习障碍的治疗原则。让家长和教师等相关人员了解问题的性质、干预的必要性和方法，以取得合作与支持，并达成合理预期，使治疗干预得以坚持进行。矫正家人对患者学习障碍表现的不正确认识和不良态度与行为，改善家庭心理环境，积极协同医疗机构和学校安排实施诊疗与训练计划，改善家庭行为管理和心理健康状况。在医学干预基础上，针对学习技能问题进行强化训练和教育安排：①评估和制订个体化教育计划；②特殊教育班级与个别指导强化补习；③长期目标与短期目标；④时间概念的教育训练，并给予更宽容的学习、考试时间等；⑤效果评估与调整。感知觉矫正、整合、转换训练、感觉统合及计算机辅助认知功能训练、个体化的重复经颅磁治疗（rTMS）等方法可望改善引起学习障碍的基本认知功能缺陷。药物治疗对发育性学习障碍尚无确切疗效。药物治疗主要针对发育性学习障碍伴发的精神症状与共病。改善焦虑、抑郁和强迫等症状，可以选用舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、艾司西酞普兰等。缓解攻击和破坏等行为，可以选用阿立哌唑、喹硫平、利培酮等抗精神病药。对于共患注意缺陷多动障碍的患儿，可以酌情选用哌甲酯、托莫西汀，但通常疗效不及单纯注意缺陷多动障碍患儿。改善脑神经营养代谢和益智类药物疗效观察尚不够充分。应注重预防，重视优生，尽可能避免发育性学习障碍的危险因素，在幼儿期积极干预其他相关神经发育障碍，并遵循儿童心理发展特点正确开展有针对性的早期学习能力培养。对于该障碍的诊断干预和继发/伴发精神障碍的防治，则需要社会关注、政策支持和协调，家庭-医疗-学校共同组成联盟，各教育阶段多学科专业协作，早期识别、积极干预，采取“扬长补短”的策略和个体化规划，持续帮助患者获得最佳发展。
第八节 发育性运动协调障碍
发育性运动协调障碍（ developmental motor coordination disorder），又称发育性协调障碍（developmental coordination disorder，DCD），是一种发生于儿童时期的神经发育障碍，其特征是大运动、精细运动技能的获得明显落后，协调运动技能出现障碍，表现为动作笨拙、动作迟缓或动作不准确,协调运动技能明显低于实际年龄和智力水平预期的水平。虽然儿童的智力发育水平正常，但由于动作笨拙、身体平衡及协调能力不足、书写技能差，通常会影响儿的学业成就，而且可能持续到成年。发育性协调障碍很常见，国外学龄期儿童中患病率为5%～6%，我国儿童中患病率为5%～9%。发育性协调障碍如果在早期没有得到及时干预，其对运动或非运动技能的影响及继发的各种心理行为异常通常不会随年龄增长而自行消目前发育性协调障碍的病因及发病机制尚不清楚，可能与孕期不良因素如缺氧等有关，也可能与出生后早期不能为婴幼儿提供合理的营养有关。一项针对丹麦儿童的大型队列研究探索了其他风险因素，表明，男性、超早期早产、15 个月或更晚才能独立行走与发育性协调障碍的发生相关。另有研究表明，低出生体重也是发育性协调障碍的危险因素。发育性协调障碍主要表现为精细和大运动能力发育受损，因此可产生一系列有碍于儿童生长发育的异常表现，如大运动能力差、运动不协调、动作笨拙、身体意识和姿势稳定性差等，故患儿常常不愿意运动。运动少则可能导致儿童肥胖和抵抗力低下等问题；精细运动较差、执笔怪异、读写困难等，可导致患儿学业成绩差，进而产生焦虑、抑郁、社会适应能力不良等一系列心理问题，严重阻碍儿童的身心发育。在得不到及时干预时，发育性协调障碍可一直持续到青春期和成年期。年幼儿童和大龄儿童的表现常有一些区别。年幼儿童常表现为运动发育里程碑迟缓，例如坐立、爬行和走路晚于同龄儿童；动作不协调；平衡感和节奏感差，很容易绊倒；爬楼梯、骑脚踏车或玩球困难；拉拉链或扣纽扣困难；无法完成拼图游戏或沿线裁剪；难以按计划完成任务。大龄儿童常表现为书写困难；手眼协调能力差，包括玩球的技巧；本体感觉差；使用餐具困难；与同龄人相比，他们在掌握某项技能时速度慢且显得笨拙、精准度差，进行体育活动时也会面临更多的挑战。如果怀疑患者存在发育性协调障碍的可能，建议对患者进行以下评估内容主要包括神经发育情况、运动能力、智力、自我概念、兴趣爱好等方面。重点除外遗传代谢性疾病、维生素B12 及叶酸缺乏、贫血等可能会影响神经系统发育的疾病。ICD-11 中强调如下诊断要点：发育性协调障碍的特征在于获得粗大和精细运动技能的显著延迟以及表现为动作笨拙、缓慢或不准确的协调运动技能执行损害；协调运动技能显著低于个体实际年龄和智力功能预期的水平；在发育期间发生协调运动技能困难，并且通常从儿童早期就明显；协调运动技能困难导致功能上的显著和持久的限制（例如在日常生活、学校工作以及职业和休闲活动中）。应进行躯体和神经系统检查及必要的辅助检查，以除外肌肉骨骼系统或神经系统疾病等导致的运动障碍或运动不协调。目前认为只要运动方面存在的障碍影响了儿童的日常生活、学习、社交，无论是确诊发育性协调障碍还是疑似为发育性协调障碍都应开始积极的干预，尤其是对于年龄＜5岁、虽未达到发育性协调障碍诊断标准但表现出明显运动障碍的儿童。常用的治疗方法主要包括：①以过程为导向的方法，包括感觉统合训练、运动感觉训练和知觉运动疗法。②以任务为导向的方法，包括特定任务干预、以认知为导向的日常作业训练和神经运动任务训练。尽管研究发现以认知为导向的日常作业训练使发育性协调障碍儿童获益良多，但其也存在一定局限性。由于该方法要求儿童具备足够的认知水平来自己设定目标，并有足够的语言能力与治疗师进行沟通和互动，所以对低龄儿童或智力低下的儿童不可行。临床上早期诊断、早期干预发育性协调障碍可以改善患儿运动障碍表现。同时，临床医生需要了解运动障碍以外伴随的其他方面的问题，例如心理问题、社会交往能力、注意力、语言能力等方面的问题，保证兼顾患儿各方面的需要。治疗中应强调让患儿学会解决问题的技巧，提高患儿的运动计划和运动执行能力，促进自我认同，保护儿童自尊心并提高社会参与性。
【参考文献】国家卫生健康委， 2020年11月23日《精神障碍诊疗规范（2020年版）》
说明：国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。商务合作请留言联系本部！
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