通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍的诊疗规范
第一节 概述
一、行为、情绪的基本概念
（一）行为的基本概念
行为是个体在由遗传决定的背景下，与环境相互作用的过程中产生的基于经验的动作集合。学习是在环境中获得的经验，是个体所有生活经历的总和，是个体在成长过程中经过不断修正、定义和改变的行为获得。人们通过研究学习对行为的影响建立了行为主义的理论基础。行为主义理论强调行为的即刻原因。
巴甫洛夫证明学习是条件反射或简单联系的结果；华生认为行为是自然的、建立在经验基础上的结果；桑代克效果律阐述了那些导致令人“满意”结果的反应会受到强化并可能重复，而导致“不满”结果的反应则相反；斯金纳认为个体的行为应该包括该个体所有的言语、思维和行为，并断言任何行为都是可以预测和影响的。
（二）情绪的基本概念
情绪是个体对各种认知对象的一种内心感受或者由于外界事件、想法或观念及生理变化引起的态度的变化。儿童的情绪发展有其自身独特的机制、固有的发展规律和其他心理活动所不能替代的功能。随着儿童年龄的增长，儿童对情绪的认知、表现和调节能力越来越丰富和完善。
儿童情绪的功能表现在三个方面：①从进化意义上讲，情绪能够使儿童组织和调节自己的行为，以具备更好的适应和生存功能。②儿童的情绪和认知过程相互影响，不仅认知过程可以产生情绪反应，而且情绪也会影响认知过程。这种认知和情绪的结合导致儿童的认知能力不断发展，也会促进儿童不断产生高级的、复杂的情感动机。③情绪可以引发、保持或减弱其他行为或心理过程。
二、儿童行为和情绪发展规律
了解儿童行为和情绪发展规律，可以帮助医生更好地认识儿童的行为和情绪特点，矫正和调节他们的行为和情绪，识别正常或异常的行为情绪问题，促进儿童心理健康的发展。
（一）学龄期儿童行为发展规律
学龄期儿童行为发展是一个比较复杂的过程，也是体现个体逐渐成熟的过程。从学龄期儿童社会化行为发展的角度，把学龄期儿童行为的发展分为以下几个阶段：①孤立期：一年级前半期，儿童互相不认识，交朋友还处在探索之中。②水平分化期：1～2 年级，座位靠近、回家同路的同学自然接近并建立关系。③垂直分化期：2～3 年级，根据学业、体能的优劣分化出支配儿童和服从儿童。④部分集团形成期：3～5 年级，形成若干个小集团，每个小集团内有自己的领头人。⑤集团期：5～6 年级，各部分集团合并成一个班级的整个集团，集体意识增强，出现了制约成员行为的规范。
（二）儿童情绪发展规律
儿童期的情绪发展表现为以下特点。
1.情绪的产生
在生命最初的几个月里，婴儿用微笑、唧唧咕咕和视线接触对他人做出反应，并对不同的人显示出明显的差别。这种情绪反应是在进化中获得的并在外部刺激的诱发下发生和展现。哭泣是婴儿期最常见的情绪表达方式，理解和解释他人的面部表情能力开始突显。
2.情绪内容不断丰富儿童在2 岁时，已经能够初步表达内疚、害羞、嫉妒和自豪等复杂的情绪内容。在拥有语言交流能力以后，儿童不仅具备理解自己和他人的情绪及其前因后果的能力，而且还可以用语言来交流情感体验。3～4岁的儿童可以熟练地用语言描述情绪的因果关系，可以对情绪做出更复杂的理解。5岁的儿童不仅可以表达复杂的情绪，而且能够以更为多变和可控的方式表达基本情绪。6～7岁时，开始出现掩盖自己真实情绪状态的能力，可以知道根据社会文化规则表达自己的情绪。
3.情绪深刻性不断增加
一般来说，儿童的情绪表现比较外露、容易激动。随着年龄的增加，儿童的归因能力不断增加，情绪体验逐步深刻，愤怒情绪逐渐减少。学龄期儿童的这些表现尤为突出。
4.情绪趋于稳定
与学龄前儿童相比，学龄期儿童的情绪逐渐内化，逐渐能够意识到自己的情绪表现及随之可能产生的后果，控制和调节自己情绪的能力也逐步增强。
5.情绪的正常波动青少年期的个体，在情绪体验和情绪表现上带有明显的年龄特征。在情绪体验方面，情绪爆发的频率减少，心境稳定时间延长，情绪控制能力提高，情绪稳定性增强。在情绪表现方面，通常表现为内隐修饰性和两极波动性，自控能力的提高会加强内隐修饰性，躯体和生理变化、学业压力和心理发育未完全成熟等原因导致青少年情绪的两极波动的特点。
三、DSM系统和ICD系统的分类与诊断原则的异同
（一）DSM 系统分类与诊断原则
1952年，美国精神病学协会（APA）颁布了《精神疾病诊断和统计手册》（DSM）的分类标准。直到2013年，DSM已经出版第5个更新版本（DSM-5）。DSM 系统在发展的过程中不断受到争议，主要体现在以下几点：①诊断是否歪曲了事实，暗示正常行为和异常行为有本质的区别；②如果诊断减少正常与异常之间的变化的过渡阶段，不同疾病之间的区分度就会减低；③诊断是否提供了错误的解释；④诊断标签是否伤害了个体。
例如，儿童和成人分属于不同的年龄阶段，他们的疾病信息不同，而疾病诊断就应该不一样。这也是在上世纪80 年代，学者们强调将儿童青少年的精神疾病与成人精神疾病区别对待的原因之一。自1980年的DSM-Ⅲ到2013年的DSM-5，DSM诊断系统不断地完善。其中最大的变化就是尽量建立在临床研究的基础上，对于每一种研究成果都进行系统研究和分析，通过临床实验来验证使用新版本和旧版本效果的差异。
在DSM-5 中，以个体的整个生命周期为基准，对于儿童和青少年而言，强调发育过程中症状、综合征甚至疾病的发育性、连续性和功能性。虽然DSM-5不强调多轴诊断系统，但更多强调了疾病的社会功能受损情况，体现出疾病的诊断和分类系统是对“人”，而不仅仅是对“病”。
（二）ICD 系统分类与诊断原则
在目前ICD-11 草案中，其在分类和诊断标准上逐渐与DSM-5趋于一致。将“智力发育障碍”“注意缺陷多动障碍”“孤独症谱系障碍”“发育性学习障碍”“刻板性运动障碍”“原发性抽动或抽动障碍”划入“神经发育障碍”的范畴，但名称与DSM-5有略微的不同。ICD 系统取消了“通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍”的分类，将其中的“多动性障碍”划入神经发育障碍；将相关内容分散于“焦虑及相关障碍”“应激相关障碍”和“破坏性行为与社交紊乱障碍”之中。
由于撰写本章内容的原则仍然以ICD-10为依据，因此在目录中仍然保留了该范畴。撰写该内容时参照使用ICD-10和ICD-11（草案）的诊断分类，借鉴DSM-5 但不作为主要参考内容。
第二节 对立违抗障碍及品行障碍
一、对立违抗障碍
（一）概述
对立违抗障碍（oppositional defiant disorder，ODD）是儿童期常见的心理行为障碍，主要表现为与发育水平不相符合的、明显的对权威的消极抵抗、挑衅、不服从和敌意等行为特征。患病率在1%～11%之间，平均为3.3%。多数起病于10 岁之前，男女比例约为1.4:1。
（二）病理、病因与发病机制
虽然对立违抗障碍有明显的家族聚集性，但是目前的遗传学研究还没有一致性的发现。与情绪调节相关的困难气质被认为与对立违抗障碍相关，如高水平的情绪反应和挫折耐受性差等。父母养育方式过于严厉、不一致、忽视等在对立违抗障碍的儿童青少年家庭中比较常见。
（三）临床特征
对立违抗障碍的基本特征是频繁且持续的愤怒或易激惹情绪、好争辩或挑衅的行为模式以及怨恨。对立违抗障碍的症状最初仅在一个场景下出现，通常是在家庭内，而严重者症状可在多种场景下出现。症状的广度是对立违抗障碍严重程度的一个指标。
1.对立、违抗性行为与愤怒、敌意的情绪
对立违抗障碍患者在童年早期其主要抚养人就经常会抱怨难带、不好哄，特别容易出现不听话、烦躁不安、脾气大等行为。学龄前儿童往往在稍不如意时就出现强烈的愤怒情绪和不服从行为。学龄期儿童还常以故意的、不服从的、令人厌烦的行为频繁地表达对父母、兄弟姐妹及老师的反抗和挑衅，并常对他人怀恨在心。经常为了逃避批评和惩罚而把因自己的错误造成的不良后果归咎于旁人，甚至责备他人、过分强调客观理由。
2.学业及社会功能受损
当对立违抗性行为出现在家庭内的时候，会严重干扰正常的家庭生活秩序，给家长带来痛苦。当对立违抗性行为出现在学校时，往往出现对学习无兴趣，经常故意拖延和浪费时间，找借口不做作业、遗漏作业或晚交作业，最终影响学业。同时由于患者常烦扰、怨恨、敌视他人，造成他们与家长、教师交流困难、与同伴相处困难，社会适应能力明显受损。
3.伴发问题
对立违抗障碍的患者常伴有其他精神心理疾病，如注意缺陷多动障碍、心境障碍、品行障碍等。在一项社区调查中显示，对立违抗障碍儿童中有14%共病注意缺陷多动障碍、14%共病焦虑障碍和9%共病抑郁障碍。
（四）诊断与鉴别诊断
对立违抗障碍的诊断要点包括：①存在持续的愤怒/易激惹的心境、好争论/违抗的行为或怨恨的行为模式至少6个月。②这些行为的频率和强度与个体的发展水平不吻合，小于5岁的儿童这些行为在大部分时间都有发生；5岁及以上的儿童每周至少出现1次。③这些行为干扰了周围情境，给自己或他人带来痛苦，或者对其自身的社交、教育等社会功能领域带来负面影响。诊断对立违抗障碍时要确认这些行为不是由物质依赖、破坏性情绪失调障碍、抑郁障碍或双相障碍等疾病所导致，同时要与注意缺陷多动障碍、品行障碍以及正常的青春期“逆反”等相鉴别。
（五）治疗原则与方法
心理干预对对立违抗障碍有效。家长培训是有效减少儿童破坏性行为的方法之一，其重点包括增加家长的正向管教行为、减少过度严厉的家庭教养方法。同时针对家长和孩子行为的培训疗效优于单独培训家长，包括多元系统干预、合作性问题解决干预等方法。辩证行为治疗也可用于对立违抗障碍。对立违抗障碍本身无特殊治疗药物。治疗注意缺陷多动障碍的药物，如哌甲酯、托莫西汀以及可乐定等可用于注意缺陷多动障碍共病对立违抗障碍的治疗，这些药物在减少注意缺陷、多动冲动症状的同时也能减少对立违抗症状。
（六）疾病管理
针对对立违抗障碍开展早期发现以及早期干预工作可以防止不良行为进展为更加严重的问题。一般说来对立违抗障碍发病越早，预后越差，发展为品行障碍的可能性越大。约有30%的早发对立违抗障碍会最终发展为品行障碍，约有10%的对立违抗障碍患儿发展为反社会型人格障碍。因此，对立违抗障碍的管理强调要根据患者的年龄、症状特点、家庭功能以及可用资源等制定个体化的综合干预方案，且对立违抗障碍的患儿需长期随访观察。
二、品行障碍
（一）概述
品行障碍（conduct disorder，CD）是一种严重的外向性行为障碍，指儿童、青少年期出现反复的、持续性的攻击性和反社会性行为，这些行为违反了与其年龄相应的社会行为规范和道德准则，侵犯了他人或公共的利益，影响儿童青少年自身的学习和社会功能。2%～8%的儿童、青少年存在品行障碍，男性多见，男女性别比为4:1～10:1。
（二）病理、病因与发病机制
品行障碍是由遗传等生物学因素与环境因素经过复杂的交互作用所致。双生子和寄养子的研究表明品行障碍具有很高的家族遗传性，遗传度为40% ～ 70% ， 研究最多的候选基因是单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）基因启动子的多态性。品行障碍患儿多存在语言表达困难、执行功能异常和社会认知相关的信息加工异常等神经发育相关的缺陷。神经影像学研究表明，品行障碍患者前额叶皮层的结构存在异常。神经生理学研究提示，品行障碍患者的电生理指标可能存在异常，如心率慢、唤醒度低等。常见的与品行障碍有关的环境因素包括低收入家庭、不良的依恋关系和养育方式、父母冲突、家庭内暴力、体罚、不良同伴等。
（三）临床特征
品行障碍主要包括两组临床特征：攻击性行为和反社会性行为。
1.攻击性行为
表现为对他人的人身或财产的攻击。男性患者多表现为躯体性攻击，女性则以语言性攻击为多。例如，挑起或参与斗殴，采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段欺负他人；虐待弱小、残疾人和动物；故意破坏他人财物或公共财物；强迫他人与自己发生性关系等。当自己情绪不良时常以攻击性行为方式来发泄。
2.反社会性行为
患者表现为不符合社会道德规范及行为规则的行为。例如，偷窃贵重物品、大量钱财；勒索或抢劫他人钱财、入室抢劫；猥亵行为；对他人进行躯体虐待；持凶器故意伤害他人；故意纵火；经常逃学、夜不归家、擅自离家出走；参与社会上的犯罪团伙，从事犯罪活动等。品行障碍患者常共病注意缺陷多动障碍、心境障碍、焦虑障碍和神经发育障碍等。在早发性品行障碍患者（8岁以前）中，约有一半问题会持续到成年期，而青少年期起病的品行障碍绝大多数（超过85%）在二十多岁时会停止反社会行为。
（四）诊断与鉴别诊断
诊断品行障碍时要注意，单一的反社会行为或犯罪行为本身并不是充分的诊断依据。品行障碍的诊断要点包括：①存在反复和持续的以侵犯他人的基本权利或违反与其年龄相符的社会规则为特征的行为模式，例如对人或动物的侵犯、破坏财产、欺诈或盗窃和严重违反规则；②这种行为模式的严重程度足以对个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域造成重大损害；③这种行为模式必须持续12 个月或更长时间。同时，要与注意缺陷多动障碍、对立违抗障碍、抑郁障碍或心境障碍相鉴别。
（五）治疗与干预
心理行为干预是品行障碍治疗的主要方法。有效的心理行为干预需要建立家庭、学校和社区共同参与的整合式的干预方案，同时治疗需要解决环境中的一些有害因素。有证据表明，多元系统干预、学校-家庭联合追踪干预等对品行障碍的干预有效。经典的行为治疗、认知治疗和家庭治疗等可以用于品行障碍的治疗。尚无针对品行障碍的特殊治疗药物，多数为针对共病疾病的治疗。目前很少有设计良好的关于品行障碍药物治疗的随机对照研究，非典型抗精神病药物治疗有效的证据相对最多，丙戊酸钠或锂盐可作为第二线或第三线的治疗选择。当合并有注意缺陷多动障碍时应该考虑给予相应的药物治疗。
（六）疾病管理
品行障碍一旦形成，治疗非常困难。只有实施积极、强化的综合性干预措施才能取得较好疗效，否则品行障碍的预后不良。除了关注危险因素，发现患者的保护性因素也是品行障碍管理中很重要的工作。研究证实，女性、高智商、正性的社会认知、心理复原力强、与至少一个成人存在温暖支持性的关系、家庭中正向的社会价值观、各种积极的课外活动、社会支持、良好的社区环境和服务等都是品行障碍的保护性因素。
第三节 品行与情绪混合性障碍
一、概述
品行与情绪混合性障碍是一类以持久的攻击性、社交紊乱或违抗行为与明确的抑郁、焦虑或其他不良情绪共存的状态。该诊断是将混合的临床相认为是一种障碍，而不是多种障碍同时发生在一个人身上的共病现象。符合该诊断的患者要比单纯行为障碍与情绪障碍共病的患者更为宽泛。目前没有充分证据确认该障碍独立于品行障碍。提出这样的诊断类别是基于该类障碍的高患病率、发病机制的研究以及治疗的复杂性。
根据流行病学调查，儿童、青少年社区中对立违抗障碍和品行障碍的患病率为1.8%～14.7%，其中2.2%～45.9%的患儿同时存在抑郁障碍；抑郁障碍的患病率为0.3%～18.0%，4.5%～83.3%的患儿同时存在对立违抗障碍或品行障碍。在临床样本中，抑郁障碍患儿中30%同时存在品行问题；品行障碍的患儿中50%存在抑郁障碍。
二、病理、病因及发病机制
在对品行与情绪混合性障碍的病因机制假设中，包括“首先发生品行障碍，随后出现情绪问题”和“首先存在抑郁问题，通过行为方式进行发泄，产生行为问题”的两大类主要观点。但大多数研究者更倾向于前者，即患有品行障碍的儿童青少年在经历了更多的负性体验、技能习得失败之后，逐渐出现了抑郁等不良情绪。
三、临床特征与评估
与单纯品行障碍相比，品行与情绪混合性障碍患者表现出更频繁的发怒和焦虑感，有更严重的躯体主诉，更容易纵火、破坏财产和物质滥用；但较少使用武器、偷窃、打架、欺凌他人和暴力攻击。与单纯抑郁障碍比较，本障碍患者表现为更高的焦虑症状，易激惹，更频繁的躯体主诉；但较少出现睡眠、胃纳问题。相比于单纯的抑郁障碍或品行障碍，本障碍患者总体上存在更高的自杀想法和自杀意图，功能损害更严重。
四、诊断与鉴别诊断
从诊断系统来看，ICD-9以“混合的品行与情绪紊乱”为诊断条目，描述为品行障碍的患儿同时存在“相当数量的焦虑、痛苦和强迫症状”。直到ICD-10才明确将其列为独立诊断条目，但ICD-11对诊断再次进行了变更。ICD-11的品行障碍被细分为儿童与青少年阶段起病，而在DSM-5 中也不存在该类诊断，而是在“抑郁障碍”的分类之下描述了“破坏性情绪失调障碍”的诊断，与本诊断条目相似。根据ICD-10的分类，被独立编码的“品行与情绪混合性障碍”包括抑郁性品行障碍、其他品行与情绪混合型障碍等诊断条目。
“抑郁性品行障碍”被描述为同时具有童年品行障碍和持久而显著的抑郁心境,表现为以下症状,如过分忧伤,对日常活动丧失兴趣和乐趣,自责和无望，也可存在睡眠或食欲不良；该诊断同时包含品行障碍伴发抑郁障碍。
“其他品行与情绪混合性障碍”被描述为同时具有童年品行障碍和持久而显著的情绪症状,如害怕、焦虑、强迫症、人格解体或现实解体、恐惧症或疑病症。愤怒与怨恨是品行障碍，而不是情绪障碍的特征，该诊断同时包含品行障碍伴发情绪障碍或神经症性障碍。
五、治疗原则与常用药物
品行与情绪混合性障碍的治疗应当同时关注和治疗行为和情绪两种障碍相关的缺陷和技能训练。目前，基于认知行为疗法的治疗方案结合家长管理课程的形式在理论上可以满足对于品行与情绪混合性障碍患儿的治疗。
此外，抗抑郁药治疗也可作为备选方案之一。但此类患儿接受抗抑郁药治疗的反应性差、脱落率高、复发率高。提示需要联合社会心理干预。
六、疾病管理
应当注意本障碍的高自杀率、物质滥用的可能性和总体功能损害情况。同时，应当注意本障碍的患儿是否存在注意缺陷多动障碍的基础问题，尽早全面进行管理。需要注意本障碍中两种疾病成分的延续关系和相互作用。因其中一种障碍可能成为另一种障碍的风险因素，因此，对于两种疾病成分需要同时予以充分重视，同时治疗。仅治疗其中一种障碍而忽略另一种，不仅对另一种障碍没有帮助，并且还可能导致被治疗障碍的复发。
第四节 特发于童年的情绪障碍与治疗
一、概述
特发于童年的情绪障碍是一组以焦虑、恐惧为主要临床特征的疾病，该组疾病主要包括童年分离焦虑障碍、童年特定恐惧性焦虑障碍、童年社交焦虑障碍和同胞竞争障碍等。除“同胞竞争障碍”外，其余障碍在DSM-5 及ICD-11 中均归属于“焦虑障碍”。在DSM-5中，“同胞竞争障碍”归于“可能成为临床关注焦点的其他情况”中的“同胞关系问题”。
既往认为，分离焦虑障碍、特定恐惧焦虑障碍及社交焦虑障碍等情绪障碍特发于儿童期， 大部分儿童症状不会持续至成年期（ICD-10），但现在研究表明，这些障碍在成年期同样可以出现。
童年分离焦虑障碍在儿童期6～12个月的患病率约为4%，美国12个月的儿童患病率为1.6%；随着年龄增长，患病率逐渐下降，在12岁以下的儿童和青少年中，患病率最高的是焦虑障碍。
童年特定恐惧性焦虑障碍儿童中的患病率为5%，在13～17岁的青少年中约为16%，在大龄人群中患病率下降（3%～5%），亚洲的患病率小于欧美。女性的患病率高于男性，约为2:1。社交焦虑障碍的患病率为2%～5%，童年社交焦虑障碍的患病率与成人相仿。
国内2003 年使用焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）及CCMD-3 诊断标准，在长沙市抽样调查565 名6～13岁小学生，发现焦虑障碍的患病率为5.66%，其中童年分离焦虑障碍为1.24%，童年恐惧性焦虑障碍为1.77%，童年社交焦虑障碍为2.48%。
二、病理、病因及发病机制
特发于童年的情绪障碍的发病可能与气质特点、环境因素（如应激）以及遗传及生理因素有关。气质特点是发病因素之一，具有负性情感、情感不稳定或行为抑制退缩的儿童更容易罹患焦虑障碍；环境中的不利因素，如父母过度保护、父母的分离或去世、躯体或性虐待等是儿童焦虑障碍的高危因素；在生活应激事件之后，如自己或者亲人生病、学校的变化、父母离婚、搬家、移民等都可能诱发儿童焦虑障碍；遗传因素对于该障碍的发生也有影响，在6岁双生子的社区样本中的研究发现童年分离焦虑障碍的遗传度为73%，女孩中的遗传度更高，一级亲属中对动物恐惧，则子代中对动物恐惧的发生率增高。
三、临床特征
特发于童年的情绪障碍的主要临床表现为焦虑及恐惧，焦虑是对未来将要发生事情的担心，适度的焦虑对于人体是有利的，但是过度焦虑则是有害的。
焦虑症状有三个方面的表现：①主观的焦虑感，表现为烦躁不安、注意力难以集中、担心不好的事情会发生等；②有生理方面的反应，包括心跳加速、呼吸加快、脸红、恶心、出汗、眩晕等；③在行为方面出现回避、烦躁、坐立不安等表现，不同年龄阶段的儿童及青少年对于焦虑的表达方式不同。年龄小的儿童多表现为哭闹，难以安抚和照料；学龄前儿童则常表现为胆小害怕、回避、粘父母、哭泣、夜眠差等；学龄儿童则表现抱怨多、担心明显，有时能说出明确的担心的内容，不愿意上学，与同学的交往减少；更大的儿童可能对于社交敏感，与人交往时关注自己的行为，行为退缩，回避与人交往。
恐惧是一种指向当前危险或威胁的情绪，具有强烈的逃离倾向，伴有生理上的强烈反应，它是一种自我防御机制，有利于自我保护。在儿童发展的过程中，每个年龄阶段均会有特定的恐惧，随着年龄的增长，恐惧程度下降。患有恐惧性焦虑障碍的患儿，其焦虑程度超过了正常的范畴，明知某些物体或者情境不存在危险，却产生异乎寻常的恐惧体验，远超客观存在的危险程度，这种恐惧情绪反复解释及劝解，仍然不能消除。
四、诊断与鉴别诊断
（一）童年分离焦虑障碍
儿童与依恋对象（通常是父母或其他家庭成员）离别时而产生的过度焦虑，表现为：①对所依恋对象及自己发生不良事件（如遇到伤害、被绑架等）不现实、持久的忧虑与担心；②不愿意与依恋对象分离，因为不愿意分离而不愿意上学、不愿意独处；③经常做与分离有关的噩梦，与依恋对象分离时表现躯体不适及过分焦虑等。这种焦虑障碍发生于童年早期（起病于6岁前），排除儿童广泛性焦虑障碍、品行、精神病性障碍或使用精神活性物质障碍等相关诊断，病程至少4周。
（二）童年特定恐惧性焦虑障碍
临床特征为过分害怕特定物体或特定情境，并出现回避行为。主要表现为与发育阶段相适应的（某些恐惧具有显著的发育阶段特定性）持久或反复的害怕（恐怖），但程度异常，伴有明显的社交损害；不符合童年广泛性焦虑障碍的诊断标准，也并非更广泛情绪、品行或人格紊乱，或者广泛性发育障碍、精神病性障碍或使用精神活性物质障碍的组成部分；病程至少4周。
（三）童年社交焦虑障碍
在与陌生人（包括同龄人）的社交场合存在过度、持久的焦虑，表现为显著的不适与痛苦，有社交回避行为；对于自己的行为是否恰当过分关注，有强烈的自我意识；与家人及熟人社交无明显异常；程度的异常、时间的延续及伴发的损害必须表现在6岁以前；不符合广泛性焦虑障碍，也并非更广泛情绪、品行或人格紊乱，或者广泛性发育障碍、精神病性障碍或使用精神活性物质障碍的组成部分；病程至少4 周。
（四）同胞竞争障碍
起病于（通常是挨肩的）弟弟或妹妹出生后几个月内；情绪紊乱程度异常或持久，并伴有心理社会问题。患儿常感觉自己的地位被年幼的同胞所替代或者不再被父母所关注。临床可表现为显著地与同胞竞相争取父母的重视和疼爱，严重时可伴有对同胞的明显敌意、躯体残害、恶意的预谋或暗中作梗，少数病例可表现为明显不愿意共享，缺乏积极的关心，很少友好往来等。情绪紊乱可表现为行为的退化，如丧失已学的技能（如控制大小便）等，行为幼稚，有人会模仿婴儿的举动，引起父母的关注，常与父母的对立和冲突行为增多，发脾气等，可有睡眠障碍，常迫切要求父母关注，如在睡眠时。
五、治疗原则
（一）心理治疗
认知行为治疗是循证医学证据最多的治疗方法，此治疗方法关注儿童的认知过程，治疗目标是使用现实、中性的思维代替负性的信念，使患者放弃对焦虑及恐惧的不合理想法；减少儿童的回避行为，使患者敢于暴露在恐惧的环境之中。认知行为治疗的治疗需要家庭的参与，例如患儿需要逐步暴露到害怕、担心和恐惧的环境之中，需要家庭的参与及配合。对于年龄小的焦虑障碍儿童，可使用基于学校的干预措施，能很好地改善焦虑症状。改善亲子关系、家庭互动模式等对于治疗儿童情绪障碍具有重要的作用。
（二）药物治疗
选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRI）已被证实对于成人焦虑障碍有效，但是对于儿童青少年焦虑障碍的疗效有待进一步的验证。临床经验表明，SSRI对于改善儿童青少年的焦虑有效。使用SSRI进行治疗时，应从小剂量开始，缓慢加量，注意观察药物的疗效及不良反应，尤其是自杀风险的情况。短期使用苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等）对于改善分离性焦虑、社交性焦虑及恐惧性焦虑疗效较好，但是需要注意滥用及耐受的问题。β受体阻滞剂（如普萘洛尔）对于改善焦虑障碍所致的自主神经功能亢进引起的躯体症状有效。若SSRI 疗效欠佳，可以谨慎使用三环类抗抑郁药，如氯米帕明等。
六、疾病管理
对于儿童情绪障碍的管理，首先，需要对患儿的父母进行宣教，使家长充分认识到疾病的性质，对儿童的情绪及行为异常采取理解、包容的态度，避免对患儿的责备和体罚。其次，改善亲子关系及家长与孩子之间的交往模式至关重要，家长与孩子之间的不安全纽带是导致孩子出现焦虑症状的危险因素。再次，需要注意儿童的发育特性对于疾病表现的影响，不同年龄阶段的儿童青少年症状表现存在差异。最后，对于患者的管理需要家庭、学校、医生相互配合，进行综合的干预并进行长期的随访。
第五节 特发于童年与少年的社会功能障碍与治疗
一、选择性缄默症
（一）概述
选择性缄默症（selective mutism，SM）通常起病于童年早期（5岁前），表现为患者对于讲话的场合及对象具有明显的选择性。患者在某些场合（如一级亲属）可以表现出充分的语言能力，但在某些特定场合（如学校、社交场合）却持续地不能说话。其发生需要排除器官功能障碍或语言理解障碍等原因。选择性缄默症可显著妨碍患者的学业成就或社交交流，其患病率为0.03%～1%，不同性别间无显著差异。
（二）病理、病因及发病机制
选择性缄默症的病因与生物学和环境因素的相互作用有关。环境因素包括父母社交抑制、过度保护、过度严厉或角色缺乏，还与创伤、生活环境不稳定、语言环境的改变等有关。患者常伴有显著的气质特点，如行为抑制、负性情感等。该病与社交焦虑障碍在遗传方面有很大重叠。
（三）临床特征与评估
选择性缄默症最常出现的场所是学校或面对陌生成人时，可表现为无法开始说话，或无法回应别人对其说话，或偶发出呢喃或单音。有的患者可使用其他非语言方式与人交流（如某些手势、点头、微笑、书写等）。有的患者在不需要言语的场合可能表现出社交意愿。该病起病隐匿，多数患者在一级亲属面前表现正常。常于入学一段时间后因为始终不能达到学校对于儿童语言的要求，引起关注后被父母带去就医。
由于在需要语言表达的场合不能说话，患者难以与老师和同学交流，导致学业和同伴功能受损明显，常被同龄人排挤，并伴随其他情绪和行为问题。最常共病社交焦虑障碍。患者的神经系统检查及智能评估多为正常。通过韦氏智力测验等标准化评估，儿童的语言表达及理解力应在相应年龄儿童的两个标准差范围内。
（四）诊断及鉴别诊断
1.诊断要点
在患者的语言理解及表达能力基本正常的情况下，其在某些应该讲话的特定场合（固定且可预测）不能讲话，而有充分的证据证明其在其他场合言语表达基本正常，且症状影响患者的社会功能；持续时间至少1 个月（并非入学后的第1个月）。上述症状不能用缺乏口语知识、对所需口语有不适感来解释。
2.鉴别诊断
诊断应排除其他神经发育障碍、精神分裂症、特定性言语和语言发育障碍等。常见共病为社交焦虑障碍，如两种障碍均表现突出，应给予共病诊断。
（五）治疗原则与常用药物
选择性缄默症尚无统一的治疗方法，原则上以心理治疗（行为治疗和家庭治疗）为主，结合语言训练，存在共病或难治性病例可辅以药物治疗。目前尚无药物被批准用于治疗选择性缄默症，临床研究发现氟西汀可缓解症状，宜从小剂量开始，逐渐加至每日20～40 mg。
（六）疾病管理
大部分患者随年龄增长症状缓解，但部分患者症状延续至成人。疾病控制需要家长、医生、教师共同合作，制定综合的个体化治疗方案以达到最好的效果，及早的诊断和干预有利于预后。
二、童年反应性依恋障碍
（一）概述
童年反应性依恋障碍是一种与婴儿期不良照料模式或社会忽视有关，以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍。其主要表现为显著紊乱的，与发育水平不适应的依恋行为，并伴有持续的社交和情绪障碍。本病起病于5岁前。在被严重忽视的儿童中，该病发生率不高于10%。
（二）病理、病因及发病机制
严重的社会忽视是反应性依恋障碍唯一已知的风险因素，但绝大多数遭受严重忽视的儿童并未发病，其发病机制尚需要进一步探索。
（三）临床特征与评估
1.临床特征
童年反应性依恋障碍的主要临床特征为抑制性情感退缩行为模式与社交和情绪障碍，诊断要求患儿的发育年龄至少在9个月以后。
（1）抑制性情感退缩行为模式：缺乏或没有正常婴幼儿对成人的依恋行为，表现为儿童痛苦时很少或最低限度地寻求安慰；对安慰很少有反应或反应程度很低。
（2）社交和情绪障碍：对他人很少有社交和情绪反应，正性情感极少，常出现原因不明的激惹、悲伤、害怕。
（3）经历了婴幼儿期不充分的照料模式，包括社会忽视或剥夺，反复变换主要照料者，以及成长在不寻常的环境（儿童福利机构或孤儿院）中。
2.临床评估
如怀疑患者可能罹患童年反应性依恋障碍，建议对患者完善以下评估：
（1）儿科发育评估：包括神经系统检查在内的完整体格检查。
（2）精神状况检查。
（3）认知功能和情绪行为测评：盖瑟尔婴幼儿发育商测评，韦氏儿童智力测评、Achenbach 儿童行为量表测评等。
（4）实验室检查：血常规、血生化等常规化验。
（5）辅助检查：脑电图、头颅MRI 等。
（四）诊断及鉴别诊断
童年反应性依恋障碍的基本特征是儿童和照料者之间缺乏依恋情感或依恋水平总体不足，患儿痛苦时很少寻求安慰，对安慰也很少有反应。在与照料者的常规互动中很少有社交情绪反应，正性情感表达减少或缺失。同他人互动中更多表现出难以解释的恐惧、悲伤和易激惹等负性情绪的发作。
童年反应性依恋障碍需与孤独症谱系障碍、智力发育障碍、抑郁障碍等相鉴别。孤独症谱系障碍的核心症状是社交交流障碍、局限的兴趣或仪式行为，且罕见有社会忽视病史；智力发育障碍患者通常会表现出与他们的发育水平相适应的依恋行为，而不会有反应性依恋障碍儿童中出现的正性情感减少和情绪调节困难；抑郁障碍的儿童虽然都有正性情感的减少，但仍然会寻求并回应来自照料者的抚慰。
（五）治疗与疾病管理
童年反应性依恋障碍的治疗主要是改善养育者与患儿之间的关系，主要包括很多保护儿童有关的措施，涉及患儿家庭、学校、社会的通力协作，旨在为儿童建立有助于发展安全性依恋的社会环境，同时开展心理治疗，包括游戏治疗和家庭治疗等。
三、童年脱抑制性依恋障碍
（一）概述
童年脱抑制性依恋障碍是一种与婴幼儿期极度不充分的照料模式有关，以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍。患儿持续表现出同发育年龄不适应的、与陌生成人主动交往和过度熟悉的行为模式。该病的诊断通常要求发育年龄在9个月以上。临床上相对少见，即使在有严重社会忽视病史的儿童中，也只有20%儿童患病。
（二）病理、病因及发病机制
婴幼儿期严重的社会忽视和极度不充分的照料模式是该病唯一已知的风险因素。尚无证据表明2岁后才经历的社会忽视和不良养育模式与本病有关。
（三）临床特征与评估
1.临床特征
童年脱抑制性依恋障碍的主要表现为儿童经历了极度不充足的照料模式以后，出现主动与陌生成人接近和互动的行为模式，在与陌生成人接近和互动中很少或缺乏含蓄，表现为与正常儿童发育水平以及文化不相适应的“自来熟”的言语或肢体行为。患儿在陌生的场所中离开之后，也不会告知照料者。通常会毫不犹豫地、心甘情愿地与一个陌生成人离开。
2.临床评估
如怀疑患者可能罹患童年脱抑制性依恋障碍，建议对患者完善以下评估：
（1）儿科发育评估：包括神经系统检查在内的完整体格检查。
（2）精神状况检查。
（3）认知功能和情绪行为测评：盖瑟尔婴幼儿发育商测评，韦氏儿童智力测评、Achenbach 儿童行为量表测评等。
（4）实验室检查：血常规、血生化等常规化验。
（5）辅助检查：脑电图、头颅MRI 等。
（四）诊断及鉴别诊断要点
童年脱抑制性依恋障碍的基本特征是涉及与发育水平和文化背景不恰当的、与陌生成人过分熟悉的行为模式。社会忽视病史和不良养育模式是诊断必需的。
童年脱抑制性依恋障碍需与注意缺陷多动障碍鉴别。两病均表现出社交冲动，但脱抑制依恋障碍通常无注意力不集中和多动冲动症状。
（五）治疗与持续管理
童年脱抑制性依恋障碍的治疗主要是改善养育者（对的）与患儿之间的关系，主要包括诸多保护儿童有关的措施，涉及患儿家庭、学校、社会的通力协作，旨在为儿童建立有助于发展安全性依恋的社会环境，同时开展心理治疗，包括游戏治疗和家庭治疗等。
第六节 通常起病于童年与少年期的其他行为与情绪障碍与治疗
根据ICD-11诊断分类草案，通常起病于童年与少年期的其他行为与情绪障碍具体包括以下障碍：6C00遗尿症；6C01遗粪症。本节选其中较为常见的几种疾病进行详细阐述。
一、非器质性遗尿症
（一）概述
非器质性遗尿症也称功能性遗尿症或原发性遗尿症，是指儿童5岁以后反复出现不能自主控制排尿，但无神经系统、泌尿系统或内分泌系统等器质性病变。主要表现为遗尿（指在能自主控制小便的年龄出现非自愿的或非故意的排尿现象），包括夜间和（或）白天遗尿，以夜尿症居多。功能性遗尿症在儿童中的患病率较高，并随年龄增长而逐渐下降。据统计，5岁儿童平均每周尿床2 次者占15%～20%、7岁为7%、9～10 岁为5%、12～14 岁为2%～3%，15 岁以上为1%～2%。
（二）病理、病因及发病机制
（三）目前尚未明确。可能与以下因素有关，包括遗传因素（例如家族性遗尿史）、神经发育迟缓（原发性遗尿的主要病因）、睡眠过度、上呼吸道阻塞、婴幼儿时期排尿训练不良、社会心理应激（在儿童排尿训练关键时期突然遭遇父母离异或死亡、社会隔离、意外事故等创伤）、家庭矛盾等。
（三）临床特征与评估
1.临床特征
（1）原发性遗尿：是指儿童遗尿一直持续到5岁从未间断过，且无器质性或心理问题，占75%～80%。
（2）继发性遗尿：是指5岁以前曾有一段时间能自主排尿（至少6 个月），5岁以后再次出现遗尿。从时间上分，可将功能性遗尿症分为夜间遗尿（最常见，约占80%，男孩多见）、日间遗尿（较少见，约占5%）和混合性遗尿（占15%）。部分患儿可与功能性遗粪、智力发育障碍、注意缺陷多动障碍、焦虑障碍（尤其是选择性缄默症）共病。
2.临床评估
依据患儿病史、临床特征、实验室检查（尿常规、尿培养、尿流动力学等）、超声检查、尿道造影、脊椎X线片、脑电图等予以综合分析。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
（1）5 岁及以上儿童仍不自主排尿。
（2）遗尿每周至少2次，持续至少3个月。
（3）排除器质性疾病引起的遗尿，如先天原因（脊柱裂、尿道狭窄等）、泌尿道结构异常（尿路梗阻、膀胱容量小等）、神经科疾病（癫痫发作、脊髓炎症、马尾症等）、内分泌系统疾病（抗利尿激素分泌异常、糖尿病等）、外伤等，以及重度精神障碍和智力发育障碍等疾病。
2.鉴别诊断
（1）泌尿系统病变。感染、畸形和尿路梗阻（如包茎、尿道口狭窄）、膀胱功能失调和低膀胱容量等可出现遗尿。经详细追问病史、体格检查、实验室检查、超声检查、尿道造影等方法，有助于鉴别。
（2）神经系统疾病。隐性脊柱裂、脊髓炎症、外伤或肿瘤所致的脊髓横贯性损害、癫痫等；糖尿病可出现遗尿。根据疾病的各自临床特点、神经系统查体及相关辅助检查（脊椎X 线片、脑电图等）有助于鉴别。
（3）还应排除重性精神病、重度智力发育障碍等精神障碍，通过详细询问病史、精神状况检查及临床心理评估（智力测试等）有助于鉴别。
（五）治疗原则与常用药物
1.治疗原则
习惯培养、定时唤醒排尿、膀胱功能训练、物理治疗以及药物治疗。 （1）习惯培养。帮助儿童建立良好的作息制度和卫生习惯，养成睡前小便的习惯。掌握患儿尿床的时间规律，定时唤醒或使用闹钟，逐渐形成时间条件反射，及时醒来排尿。
（2）遗尿报警器治疗。该治疗安全性好，有效率达65%～70%，是目前一线治疗方法。遗尿报警器埋于特制床垫内，当儿童遗尿时，尿液使床垫内的电路接通，发出警报声而唤醒患儿起床排尿。经反复训练可自行排尿。
2.生物反馈治疗通过交互式生物反馈原理，让患儿学习肌肉控制。
3.药物治疗
（1）去氨加压素。人工合成去氨加压素（1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素）抗利尿作用较强，作用时间长，无升压副作用，适用于夜间抗利尿激素分泌不足、夜尿多、膀胱容量正常的中枢性遗尿患儿。可作为一线治疗药物。常见副作用有面部潮红、口干、低钠血症，也可以引起血管扩张性低血压及心率增快，使用时应缓慢给药。
（2）三环类抗抑郁药。常选用小剂量丙咪嗪、阿米替林、去甲丙咪嗪。作用机理不明，可能与抗胆碱能作用有关。口服有效剂量一般为1～2.5 mg/(kg·d)。多在服药后1 周左右见效。停药后易复发。该类药物毒副作用大，特别是对心脏有毒性作用，一般不作为首选，需在专科医师指导下使用，并密切监测心电图。
（3）抗胆碱能药物阿托品或东莨菪碱0.1～0.3 mg，每晚睡前口服1 次，但疗效不如三环类抗抑郁药。
（六）疾病管理
本症预后尚好，症状随年龄增长逐渐消失，约1%的遗尿可持续到成年。应针对父母给予相关的幼儿心理健康与卫生教育，帮助幼儿形成良好的生活习惯和排尿习惯；尽量减少不良环境刺激，父母应注意使用温和有效的养育方法，不恐吓、不训斥、不责骂或体罚遗尿儿童，鼓励儿童面对病症。
二、非器质性遗粪症
（一）概述
非器质性遗粪症又称功能性遗粪症是指儿童在4 岁以后仍经常出现原因不明的不自主排出正常粪便的异常状态，又称“功能性大便失禁”。本症以男孩多见，患病率是女孩的5 倍。4～12 岁儿童的患病率为3%。随着年龄增长，患病率逐渐下降。
（二）病理、病因及发病机制可能的因素包括：自幼排便习惯不良、母婴关系不良、遭遇精神创伤、父母过分严厉和（或）追求完美以及强制性训练，儿童排便时疼痛、对排便恐惧，婴儿早期的慢性功能性便秘、肌肉力量不够或不协调、肠道动力不足等。
（三）临床特征与评估
1.临床特征
（1）原发性遗粪症。儿童从未养成控制大便能力，5岁以后每月至少有1次遗粪。
（2）继发性遗粪症。儿童4 岁前已养成控制排便能力，以后再次出现遗粪。多发生于10 岁以后，往往伴有遗尿症。主要特征包括反复随意或不随意地在当地风俗习惯、文化背景不允许场合下解大便，最常见是拉在内裤里。大便性状一般正常，多在白天遗粪，尤其在学校发生者为多数。患儿体格检查及神经系统检查无异常发现。智力正常，无其他精神疾病。原发性遗粪儿童多伴有遗尿和其他发育迟缓现象；多数患儿共病功能性便秘；常伴有行为和情绪问题。
2.临床评估
仔细了解有关患儿排便情况的病史，进行认真检查，包括神经系统检查。依据病史、临床特征、体格检查、实验室检查（大便常规及培养）、X 线钡剂灌肠、直肠活检等方法协助评估、综合分析。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
（1）4岁及以上儿童反复不自主或有意在不恰当的地方（如衣服上、地板上）大便。
（2）每月至少有一次遗粪，症状至少持续3个月。
（3）没有器质性病变。
2.鉴别诊断
（1）各种原因所致的腹泻。如急性或慢性肠炎、痢疾所致的腹泻。患儿也可出现大便失禁，但一般伴有腹痛或其他全身症状，大便常规化验有异常，腹泻控制后，大便失禁现象即消失，有助于鉴别。
（2）肛周疾患。肛门检查及指检可有异常发现。
（3）先天性巨结肠。可有慢性便秘及遗粪，但同时伴腹胀、呕吐、肠梗阻等表现，肛门指检拔出手指时常有大量粪便、气体排出，腹胀随之减轻。有特殊的X 线改变，可资鉴别。
（4）严重的躯体疾病、意识障碍及癫痫。阳性体查发现、意识改变以及癫痫发作特征性表现等可资鉴别。
（5）重性精神病或严重的智力发育障碍。患儿有明显的精神症状及智力低下的表现。
（五）治疗原则与常用药物
1.治疗原则
以消除诱因、改变饮食习惯、训练排便习惯和行为治疗为主，适当的药物干预为辅。
2.训练良好的排便习惯
训练良好的排便习惯是预防本病的关键。最佳训练时期是1～2岁。及时治愈腹泻、便秘等躯体疾病。
3.改变饮食习惯
有规律的增加膳食纤维的摄入，如谷物、新鲜水果和蔬菜等，减少糖和脂肪的摄入，同时要规律增加户外活动。
4.心理和行为治疗
采用操作性行为疗法。
5.药物治疗
可试用丙咪嗪每日25～50 mg，但应注意副作用，并在专科医师的指导下服用。对伴有便的遗粪症，采用轻泻药和灌肠剂治疗，80%～90%有效。
（六）疾病管理
本症预后较好。应培养儿童每天定时排便，并到允许排便的场所、马桶等处排便。避免精神创伤，对于预防本症的发生均有意义。总之，结合多种治疗手段，为家庭提供支持和教育，并为患儿提供个性化肠道管理等可获得更为理想的治疗效果。
【参考文献】转载自：国家卫生健康委2020年11月23日《精神障碍诊疗规范（2020年版）》
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