第一节 概述
焦虑障碍（anxiety disorder）是一组以焦虑症状群为主要临床相的精神障碍的总称。焦虑障碍的特点是过度恐惧和焦虑，以及相关的行为障碍。恐惧是指面临具体不利的或危险的处境时出现的焦虑反应，焦虑是指缺乏相应的客观因素下出现内心极度不安的期待状态，伴有紧张不安和自主神经功能失调症状。根据ICD-11和DSM-5 的疾病分类，目前的焦虑障碍包括：①广泛性焦虑障碍；②惊恐障碍；③场所恐惧症；④社交焦虑障碍；⑤特定恐惧障碍；⑥分离性焦虑障碍；⑦选择性缄默；⑧其他药物或躯体疾病所致焦虑障碍。
本章的焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、场所恐惧症、特定恐惧症和社交焦虑障碍这5种常见类型。
2019 年发布的中国精神卫生调查（CHMS）结果显示，焦虑障碍是我国最常见的精神障碍，年患病率为5.0%，终生患病率为7.6%。焦虑障碍可发生于各个年龄，通常起病于儿童期或少年期，到成年期就诊。焦虑障碍有性别差异，女性患者是男性的2 倍。随着人口老龄化，老年人的焦虑症状越来越常见，并常与抑郁症状共存。研究发现，焦虑障碍的共病率很高，可以同时共病一种或多种精神障碍。焦虑障碍的病因和发病机制目前仍不明确，涉及生物、心理和社会因素。生物因素包括遗传、生物节律、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）功能失调、神经递质平衡失调等。心理因素包括童年经历、性格特点、生活事件等。社会因素包括社会文化、生活节奏、经济状况等。与焦虑障碍相关的危险因素包括：焦虑障碍家族史，童年期焦虑障碍病史，童年期不良的养育方式，应激性或创伤性生活事件，女性，离异，丧偶，失业，经济困难，共病精神障碍（尤其抑郁障碍）等。焦虑障碍的临床表现为焦虑症状群，包括精神症状和躯体症状。精神症状表现为焦虑、担忧、害怕、恐惧、紧张不安；躯体症状表现为心慌、胸闷、气短、口干、出汗、肌紧张性震颤、颜面潮红、苍白等自主神经功能紊乱症状。 目前主要依据焦虑的临床症状群和病程来确定特定的焦虑障碍。在诊断焦虑障碍前，应做相应的实验室检查以排除躯体疾病。部分躯体疾病可以出现焦虑症状，如二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进等。常规的实验室及辅助检查包括：心电图、心脏彩超、甲状腺功能检查、肾脏B 超，头颅磁共振等。焦虑症状存在与否及严重程度可通过焦虑症状的评估量表评定。常用的焦虑症状评估量表包括：广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）、焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）。超过50%的焦虑障碍患者伴有抑郁症状，故对焦虑障碍患者需要同时进行抑郁症状评估。常用的抑郁症状评估量表包括：患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。 焦虑障碍患者常有一定的人格特质，故需要对焦虑障碍患者进行人格测定，以便医生更好地了解患者情况，指导治疗。常用的人格测定包括艾森克人格测定（EPQ）、明尼苏达多相人格测定（MMPI）。 目前焦虑障碍常用的治疗方法包括：药物治疗、心理治疗、物理治疗及其他治疗。焦虑障碍需要药物治疗与心理治疗联合，不同治疗阶段的侧重点不同。药物治疗起效快，心理治疗起效慢。治疗焦虑障碍的常用药物包括：抗抑郁药、抗焦虑药、苯二氮䓬类药物等。常用的心理治疗包括：认知行为治疗、行为治疗、人际关系治疗、精神动力治疗等。各种治疗应结合患者的具体情况选择，有机结合，以发挥更好的治疗作用。 焦虑障碍是一类慢性疾病，患病时间长、复发率高，对患者日常生活质量影响大。焦虑障碍的治疗原则强调全病程、综合治疗。全病程治疗包括：急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗三个时期。在临床症状缓解后需要巩固治疗，世界各国指南推荐焦虑障碍的药物维持治疗至少1～2 年。维持治疗中需要加强心理治疗，以便患者有良好的心理素质，减少复发。广泛性焦虑障碍（generalizedanxiety disorder，GAD）是以广泛且持续的焦虑和担忧为基本特征，伴有运动性紧张和自主神经活动亢进表现的一种慢性焦虑障碍。2019 年发布的中国精神卫生调查结果显示，我国精神障碍流行病学调查显示，广泛性焦虑障碍的年患病率为0.2%，终生患病率为0.3%，女性多于男性。广泛性焦虑障碍患者常伴有多种躯体症状，共患躯体疾病，约72%的患者首诊于非精神科。
广泛性焦虑障碍的病因主要有三方面的因素，即素质因素、诱发因素和维持因素。焦虑性人格特征和童年经历通常被认为是广泛性焦虑障碍的素质因素，而遗传因素的具体作用并不清楚。广泛性焦虑障碍的发生常与生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系问题、躯体疾病以及工作问题。生活应激事件的持续存在可以导致广泛性焦虑障碍的慢性化。同时，认知特点，如“非黑即白”、“灾难化”等也可以使症状顽固化。广泛性焦虑障碍的临床表现可以分为精神症状和躯体症状两个方面。1. 精神症状：主要是以持续、泛化、过度的担忧为特征。这种担忧不局限于任何特定的周围环境，或对负性事件的过度担忧存在于日常生活的很多方面，如过度担心自己或亲人患病或发生意外、异常地担心工作出现差错等。2. 躯体症状：主要是运动性紧张和自主神经活动亢进。运动性紧张主要表现为坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等；自主神经活动亢进的症状可以涉及多个系统，如消化系统（口干、过度排气、肠蠕动增多或减少）、呼吸系统（胸部压迫感、吸气困难、过度呼吸）、心血管系统（心慌、心前区不适、感觉心律不齐）、泌尿生殖系统（尿频尿急、勃起障碍、痛经）、神经系统（震颤、眩晕、肌肉疼痛）等。对于广泛性焦虑障碍患者，常用的评估工具包括：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）以及广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）等。广泛性焦虑障碍的病程须至少6 个月，其诊断要点包括以下3 点：①焦虑（如过分担心未来、感到紧张不安等）；②运动性紧张（如坐卧不宁、颤抖等）；③自主神经活动亢进（如心动过速、出汗等）。以上症状的持续存在会对患者的日常生活、工作和学习等造成显著的不利影响。诊断广泛性焦虑障碍需要同其他以焦虑为主要症状的精神障碍（如抑郁障碍、精神分裂症、精神活性物质所致精神障碍等），以及能产生相似症状的躯体疾病（如甲状腺功能亢进、低血糖等）相鉴别。广泛性焦虑障碍是一种慢性、高复发性精神障碍，治疗倡导全病程治疗，包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗三个时期。急性期治疗主要是控制焦虑症状，应尽量达到临床痊愈，时间一般为12周。巩固期治疗主要是预防复燃，一般至少2～6 个月，在此期间患者病情容易波动，复燃风险较大。维持期治疗主要是防止复发，一般至少12 个月。维持期治疗结束后，如果病情稳定，可以缓慢减少药物剂量，直至终止治疗。对于广泛性焦虑障碍，提倡综合性治疗。综合药物治疗、心理治疗、物理治疗等方法，全面改善患者的预后。新型抗抑郁药如SNRIs、SSRIs 以及5-羟色胺1A受体部分激动剂被推荐作为广泛性焦虑障碍的一线治疗药物。三环类抗抑郁药、抗惊厥药、非典型抗精神病药等其他药物虽然抗焦虑疗效肯定，但因为不良反应、耐受性以及长期使用的安全性等问题，被列为广泛性焦虑障碍的二线治疗药物。苯二氮䓬类药物起效快，治疗初期可以短期联合使用，以快速控制焦虑症状。待其他抗焦虑药起效后，缓慢减少苯二氮䓬类药物剂量，以免产生苯二氮䓬类药依赖，一种苯二氮䓬类药物连续使用时间通常不宜超过4 周。心理治疗（尤其是认知行为治疗）能显著减轻广泛性焦虑障碍的症状，疗效与药物相仿。国外开展的基于网络和电脑的认知行为治疗显示有效。其他心理治疗方法包括精神分析治疗、催眠治疗、正念治疗等。物理治疗包括重复经颅磁刺激（repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS）、针灸治疗等，对于广泛性焦虑障碍可能有效。广泛性焦虑障碍是一种高复发性精神障碍，需要全程、综合性治疗。精神科医生的专业指导，心理治疗师/咨询师的协助，综合医院医务人员、社区卫生人员、社会工作者的帮助，对广泛性焦虑障碍患者的康复有非常重要的作用。建议患者加强自己擅长的社会活动，培养兴趣爱好。除此以外，全社会加强心理健康科普、缓解工作生活压力、倡导健康的生活方式等，对广泛性焦虑障碍患者的康复也至关重要。 惊恐障碍（panic disorder，PD）又称急性焦虑发作，是指反复出现不可预期的惊恐发作的一种焦虑障碍。惊恐发作的临床特点是反复突然出现强烈的害怕、恐惧或不适，可有濒死感或失控感；发作时伴有明显的心血管和呼吸系统症状，如心悸、呼吸困难、窒息感等。2019年发布的中国精神卫生调查（CHMS）结果显示，我国惊恐障碍的年患病率为0.3%，终生患病率为0.5%。惊恐障碍的病因和发病机制目前尚不清楚，涉及的因素包括遗传、生化、脑功能、心理等方面。研究发现，惊恐障碍具有较高的家族聚集性；与惊恐障碍相关的神经递质有5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等；相关的受体有苯二氮.受体和β-肾上腺素能受体等；患者有前额叶、杏仁核、岛叶、基底节、垂体等脑功能异常，杏仁核过度激活与额叶对恐惧反应的调控作用减弱；患者常有童年创伤性事件，病前不良生活事件及人格因素。惊恐障碍的临床特征是惊恐发作。惊恐发作的特点是发作的突然性和不可预测性，发作间隙期担忧再次发作。临床表现如下：1. 精神症状：突然的、快速发生的惊慌、恐惧、紧张不安、濒死感、失控感、不真实感、人格解体或现实解体等。2. 自主神经症状：心悸、心慌、呼吸困难、胸痛或胸部不适、出汗、震颤或发抖、窒息或哽噎感、头昏或眩晕、失去平衡感、发冷发热感、手脚发麻或针刺感、恶心或腹部不适等。惊恐发作通常持续时间在1小时内可自然缓解。发作间隙期患者日常生活基本正常，但对惊恐发作有预期性焦虑，可出现回避行为。惊恐发作的临床评估包括：完整的病史采集、体格检查和精神检查，尤其是心率和血压的检测。常用的评定量表有惊恐障碍严重度量表（PDSS）、惊恐相关症状量表（PASS），评估焦虑水平的量表包括SAS、GAD-7、HAMA。疾病鉴别相关的实验室及辅助检查包括：血常规、血糖、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、肾脏B超、胸片、脑电图、头颅CT/MRI等。惊恐障碍诊断要点包括：①1个月内存在几次惊恐发作，或首次发作后因害怕再次发作而产生持续性焦虑1个月；②惊恐发作不局限于任何特定的情境或某一类环境，具有不可预测性；③惊恐发作时除了强烈的恐惧、焦虑外，有明显的自主神经症状如心悸、胸痛、哽咽感、头昏、出汗、发冷发热等，以及非真实感（人格解体或现实解体）、濒死感、失控感等；④惊恐发作突然开始，迅速达到高峰；⑤发作间隙期除害怕再次发作外无明显焦虑症状；⑥患者因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦，影响日常生活。惊恐发作主要见于惊恐障碍，但也见于其他精神障碍和躯体疾病所致精神障碍的患者。诊断惊恐障碍前需要排除躯体疾病、物质和药物使用，以及其他精神障碍所致的惊恐发作。常见的可引起惊恐发作的躯体疾病包括：甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、癫痫、室上性心动过速、二尖瓣脱垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。通过相应的体格检查和实验室检查可以明确诊断。中枢神经系统兴奋剂中毒（如可卡因、苯丙胺、咖啡因等）或者中枢神经系统抑制物质（如酒精、巴比妥类等）突然戒断可诱发惊恐发作。详细的病史采集和相应的体格检查，如意识状态、记忆、言语连贯性等有助于鉴别诊断。惊恐发作可见于场所恐惧症、特定恐惧症、社交焦虑障碍等其他焦虑障碍，当惊恐发作仅仅作为临床的一部分症状时，则不能诊断惊恐障碍。抑郁障碍伴有惊恐发作，通过有无抑郁发作，有助于鉴别诊断。精神分裂症也可出现惊恐发作，但患者的精神病性症状有助于鉴别诊断。分离（转换）障碍可有类似惊恐发作的表现，但患者有夸张、做作、暗示性强的特点，发病与心理因素和生活事件相关。 1. 综合治疗：联合药物治疗和心理治疗，预防惊恐再次发作。 2. 长期治疗：包括急性期治疗，通常持续12 周；维持期治疗，通常维持1 年。 3. 个体化治疗：根据患者的疗效和耐受性，调整药物剂量。惊恐障碍的心理治疗有支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、认知行为治疗等。认知行为治疗是目前惊恐障碍的一线心理治疗，常用的治疗技术包括针对疾病的心理教育、错误信念的认知矫正、躯体不适症状的内感性暴露及呼吸控制技术等。惊恐障碍的药物治疗包括抗抑郁药、抗焦虑药、其他辅助用药。（1）抗抑郁药：SNRIs和SSRIs 类抗抑郁药是治疗惊恐障碍最常用的药物，包括：文拉法辛、度洛西汀、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。（2）抗焦虑药：常用的抗焦虑药物包括苯二氮䓬类和5-HT1A受体部分激动剂。苯二氮䓬类抗焦虑作用起效快，常在发作初期合并使用，5-HT1A受体部分激动剂通常起效较慢。常用的苯二氮䓬类药物有劳拉西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等。常用的5-HT1A受体部分激动剂有丁螺环酮和坦度螺酮。惊恐障碍是一种慢性、复发性精神障碍，需要全病程、综合治疗，不仅需要药物巩固和维持治疗，也需要进行心理治疗，提高患者的心理素质。除此以外，加强体育锻炼、规律生活、正确对待工作、生活的压力也是至关重要的。场所恐惧症（agoraphobia）是指患者对多种场景（如乘坐公共交通、人多时或空旷场所等）中出现明显的不合理的恐惧或焦虑反应，因担心自己难以脱离或得不到及时救助而采取主动回避这些场景的行为，或在有人陪伴和忍耐着强烈的恐惧焦虑置身这些场景，症状持续数月从而使患者感到极度痛苦，或个人、家庭、社交、教育、职业和其他重要领域功能的明显受损的一种焦虑障碍。场所恐惧症的患病率为0.6%～6%，每年约1.7%的青少年和成人被诊断为场所恐惧症。在亚洲国家相对偏低，2019年发布的中国精神障碍流行病学资料显示，我国场所恐惧症的终生患病率为0.4%，年患病率为0.2%。在社区人口中，有30%的场所恐惧症患者在发病前有惊恐发作或惊恐障碍，在临床样本中惊恐发作或惊恐障碍甚至达到50%。场所恐惧症可在童年发病，发病高峰多在青少年和成年早期，平均发病年龄是17岁，2/3的患者发病在35岁之前，女性是男性的2倍，城乡患病率相近。场所恐惧症的病因和发病机制并未阐明，现有的研究显示其发病与其他恐惧症具有类似的因素，即与心理因素、社会因素和生物学因素有关。场所恐惧症的发病与心理社会因素有关。患者病前能够追溯到与其发病有关的生活事件。场所恐惧症发病的促发因素包括：在特定情景中不可预测的惊恐发作或惊恐样症状，经历创伤事件或目睹他人的创伤或恐惧反应，父母养育的过度保护或低温暖等。在生活事件和心理特质的共同作用下促使场所恐惧症的发生。场所恐惧症具有与其他焦虑、恐惧障碍相类似的人格特质。有学者认为部分患者具有内向、胆小、害羞、被动、依赖、焦虑等人格特点。场所恐惧症是患者高估所害怕场景的危险性所致。患者对所面临的场景看成是一种危险，在这种场景中会出现惊恐样症状或惊恐发作，或令人不安的躯体症状或超出了个人的应对能力，从而在“身临其境”或即将要面对此境此物时患者产生了情绪、生理和行为等一系列恐惧反应，而这些反应进一步强化患者原有的认知偏见，使患者产生回避行为或安全行为。回避行为和安全行为对患者进行自我强化，使患者的症状固定下来，成为病态的习惯性行为。
强调患者童年期的经历，如童年丧失父母或有分离性焦虑障碍史等。在以后公共场所等场景下激活童年期被抛弃的童年期焦虑，通过压抑、置换、投射和逃避防御机制将内在客体关系外在化，从而表现出焦虑与恐惧。场所恐惧症的生物学因素中最重要的是遗传因素，其他神经生化、电生理及脑影像的研究结果很少。在所有恐惧症中，场所恐惧症与遗传因素具有最强的特定关联，遗传度可达61%。场所恐惧症的临床表现特征具备恐惧症的共同特点：①恐惧的对象存在于客观环境中；②焦虑、恐惧情绪指向特定的物体或场所；③焦虑、恐惧的程度与现实威胁不相符合；④回避是缓解焦虑、恐惧的主要方式；⑤患者能够认识到恐惧的不合理性，但又不能控制。场所恐惧症患者置身于难于迅速离开或逃离的地点及场景时出现的恐惧或焦虑，可同时伴有惊恐发作或惊恐发作样症状。患者害怕的特定场所或场景包括：①公共交通工具，如拥挤的船舱、火车、地铁、汽车、飞机等；②开阔的场所，如空旷的广场、公园、停车场、桥梁等；③封闭的场所，如火车站、商场、剧院、电影院、餐馆等；④站着排队或人多拥挤的场所；⑤独自离家外出。患者因害怕在上述场景中出现惊恐样发作得不到救助、不能从所处的场景中逃离、或因身体失能及身体上的症状而导致的窘状等而采取回避行为或其他适应功能不良行为（如不敢独自外出或旅行）。为此，患者感到焦虑、紧张不安，出现头晕、心悸、胸闷、出汗等自主神经系统症状。有的患者可克服这种困境，但仍感到恐惧、痛苦。在有人陪伴的情况下，焦虑、恐惧的程度会有所减轻。因此，患者会越来越依赖他人的陪伴，有些患者由此而常常把自己困在家里，不敢出门，影响其社会功能。在场所恐惧症的临床评估中除诊断分类体系配套的诊断工具外，缺乏单纯针对场所恐惧症的临床评估工具。在临床工作中，除了疾病本身的特征如恐惧的场景、恐惧的不合理性评估外，有些场所恐惧症患者伴有惊恐发作，甚至符合惊恐障碍的诊断；有的患者同时伴有抑郁情绪，故对患者要进行惊恐发作和抑郁情绪的评估。有的患者为了消除对这些场景的恐惧，采取饮用酒精、服用药物等应对措施，需要进行物质滥用的评估。场所恐惧症的诊断要点如下：①恐惧或焦虑必须局限于（或主要发生在）至少以下情境中的2 种：乘坐公共交通工具、开阔的公共场所、处于密闭的空间、排队或处于拥挤的人群、独自离家；②对这些场景恐惧的程度与实际危险不相称，同时伴有自主神经症状；③对恐惧情境采取回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制，自知力存在；⑤患者为症状感到痛苦而寻求帮助，或症状影响到其个人、家庭、社交、工作或其他重要功能；⑥符合严重程度的症状持续超过3 个月（DSM-5 要求6 个月以上）。场所恐惧症的诊断需要进行全面的体格检查，必要的心电图、心脏彩超、脑电图、血常规等辅助检查以排除躯体疾病可能导致的对具体场景的回避情况。需要鉴别的精神障碍包括： 1. 惊恐障碍。场所恐惧症患者可以出现惊恐发作，需要与惊恐障碍进行鉴别。针对患者有无恐惧的对象、惊恐发作的类型和频率、回避情景的种类和数量以及未发作时的焦虑水平等进行鉴别。如果在两种及以上明确的场所出现的惊恐发作，这种惊恐发作是由于害怕这种场所所致的，则诊断为场所恐惧症。如果同时符合场所恐惧症和惊恐障碍的诊断标准，可做出共病诊断。 2. 抑郁障碍。场所恐惧症持续时间长，严重影响患者的社会功能，患者会伴有抑郁情绪，需要与抑郁障碍进行鉴别。抑郁障碍患者常常有继发于抑郁心境出现不愿意活动和外出，与患者所接触的具体场景无关，且抑郁障碍患者有典型的“三低症状”可以鉴别。如果同时符合场所恐惧症和抑郁障碍的诊断标准，可做出共病诊断。 3.精神分裂症。精神分裂症在幻觉或被害妄想的影响下可以出现类似场所恐惧症的恐惧和回避行为。在临床上主要通过深入了解精神分裂症的特征性症状，如精神病性症状（幻觉、妄想、联想过程障碍、情感淡漠等）和自知力受损等进行鉴别。 4. 其他恐惧症。某些场景型特定恐惧症需要与场所恐惧症进行鉴别。场所恐惧症往往是对两种及以上的具体场景感到恐惧，而不是一种特定的场景；同时特定恐惧症所恐惧的是面对某种场景带来的直接风险，而不是担心惊恐样症状、不能逃离或得不到救助等认知特点，以此来进行鉴别。分离性焦虑障碍患者常常因为害怕与亲人或照料者分离的想法，而不是担心惊恐样症状、不能从所处的场景中逃离、或因身体失能及身体上的症状而导致的窘状与场所恐惧症鉴别。在回避人多的情形下，场所恐惧症也需要与社交焦虑障碍进行鉴别。社交焦虑障碍的核心是害怕别人对自己的负面评价，而且仅限于特定的社交情景，不会出现其他特定场景。场所恐惧症的治疗要遵循焦虑障碍治疗原则，强调全病程和综合治疗。主要治疗包括心理治疗与药物治疗，二者可以分别单独使用或联合使用。场所恐惧症应以认知行为治疗与药物联合治疗为主。 1. 心理治疗。针对场所恐惧症具有循证证据支持的心理治疗方法是认知行为治疗，是临床指南中推荐的一线心理治疗。在认知行为治疗中，基于治疗关系基础上采取疾病教育、认知重组、暴露与反应行为阻止、放松训练等方法。对伴有惊恐发作的场所恐惧症患者在进行暴露的同时，需要使用基于认知心理生理模型的惊恐控制治疗技术（呼吸控制技术、认知重建技术和焦虑、惊恐教育）。一般每周进行1 次，连续治疗12～18 次，往往至少需要持续3 个月以上。其他心理治疗，在认知行为治疗无效或不能提供时，可选用其他心理治疗，如精神动力性治疗等。 2. 药物治疗。由于场所恐惧症通常在惊恐障碍中以伴发的形式出现，所以在已有的临床指南中，往往在惊恐障碍的药物治疗中一起进行介绍，针对不伴有惊恐发作的场所恐惧症的药物治疗讨论较少。所以，对于伴有惊恐发作症状或惊恐障碍的场所恐惧症的药物治疗主要包括抗焦虑药和抗抑郁药。具体用药的一线推荐和原则方法，可参见惊恐障碍的药物治疗原则和推荐。对于不伴有惊恐发作的场所恐惧症的药物治疗目前资料相对较少，可以参照伴有惊恐障碍的药物治疗原则进行，但效果如何需要进一步研究。场所恐惧症是一种慢性迁延性疾病，疾病的严重程度经常波动。从疾病预防管理上看，健康的人格、对生活经历的客观评价和自我适应能力的培养非常重要。一般来说，场所恐惧症的远期预后较好，部分患者转为慢性，社会功能受到影响。目前随着药物治疗和认知行为治疗的应用，场所恐惧症的治疗、预后都有明显改观。起病急、有明确的发病原因、病前人格健康、良好的社会支持、病程短、较高的治疗动机提示预后良好；反之，预后较差。特定恐惧症（specific phobia）是一种对某种特定物体或场景产生强烈、持久且不合理的恐惧，害怕随之而来的后果，并对恐惧的物体或场景主动回避，或者带着强烈的害怕和焦虑去忍受的一种焦虑障碍。恐惧的对象包括动物（如狗、蜘蛛、昆虫）、自然环境（如高处、雷鸣、水）、情境（如飞机、电梯、封闭空间），其他对象包括血液、疾病、窒息等，患者害怕的物体或场景可能是一种，也可能是几种合并出现。全球特定恐惧症的终生患病率约为3%～15%，其中以动物恐惧症及高度恐惧症最为常见。2019 年发布的中国精神障碍流行病学资料显示，我国特定恐惧症的年患病率为2.0%，终生患病率为2.6%。特定恐惧症常在童年或成年早期出现并持续数年或数十年，并可增加罹患其他精神障碍的风险。动物、自然环境和情景的恐惧多见于女性。特定恐惧症的危险因素包括性别、教育程度、婚姻、气质、环境因素和遗传因素等。目前特定恐惧症的病因尚不明确，受生物、心理、社会因素等多种因素的影响，可能与以下几个方面有关：特定恐惧症患者的一级亲属患该病的风险增高，不同类型的恐惧症遗传倾向不同，可能受到家庭环境的影响。同时，遗传因素可能在人格特质中也发挥了作用。功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）等影像学检查可以观察到特定恐惧症患者杏仁核及情绪相关脑区激活。包括创伤性事件、应激、恐怖性刺激以及社会支持等，认知过程在特定恐惧症中发挥重要作用。认知因素、人格因素等其他原因也可能与特定恐惧症的形成有关。特定恐惧症的主要临床特征为当患者暴露于一个或多个特定物体或情境时会产生强烈的恐惧或焦虑，这种恐惧或焦虑与实际危险及社会文化环境不相符，患者会积极回避这些物体或情境，如果不能成功回避则会产生强烈的恐惧或焦虑。根据不同的恐惧性刺激，可伴有不同躯体反应，如心跳加速、出汗、颤栗、呼吸急促、头晕等，而血液-注射-损伤型的恐惧症个体表现为血管迷走神经性晕厥，先出现心跳加速、血压上升，随后表现为心跳缓慢、血压下降，甚至晕厥。这种恐惧症状可持续数月并且给患者带来临床意义的痛苦，导致个人、家庭、社交、教育、职业或其他重要功能方面的严重痛苦或损害。目前尚无确切的有助于特定恐惧症诊断的实验室检查，临床医生可根据病史询问及体格检查排除躯体疾病，通过临床评估来确定患者是否患有特定恐惧症。评估方法主要包括临床访谈、行为评估及量表评估。 1. 临床访谈：在临床访谈过程中首先应评估患者恐惧或回避的物体、情境，然后进一步调查患者面对刺激物时所经历的痛苦或不适的程度。评估内容主要包括临床特征、躯体反应、个体对恐惧的认知、恐惧和回避程度、回避的情境和模式、影响恐惧或害怕的因素、治疗过程、家庭及其他相关影响因素。 2. 行为评估：常用的行为评估模式有行为方法测试（behavioral approach test，BAT），主要评估个体实际暴露于恐惧对象或情境期间的反应，行为评估更能准确评估患者真实恐惧反应。 3. 量表评估：标准的自我评估量表其内容应该包括筛查各种特定恐惧症和评估恐怖症状的严重程度，常用的有恐惧调查量表（FSS）等。特定恐惧症的诊断要点包括：①面临特定恐惧性刺激的物体、场景或活动感到强烈恐惧、害怕；②面临恐惧对象或情境时会出现明显的主动回避行为；③如果不能回避，则要忍受强烈的恐惧或焦虑；④症状持续数月（DSM-5要求6 个月以上），引起痛苦或导致社交、职业、教育等其他方面的损害。 1. 场所恐惧症。对特定情境的恐惧症需要与场所恐惧症相鉴别，二者均有引起焦虑、恐惧情绪的情境。若个体只害怕恐惧情境的一种，但并不害怕其他场所恐惧的情境，可考虑为特定恐惧症，若害怕两种或更多的场所恐惧情境，则适合诊断为场所恐惧症。其次，特定情境的恐惧症患者产生的恐惧和回避行为主要是因为害怕这种情境随之而来的后果，而场所恐惧症患者则害怕发生恐惧情绪时难以逃离情境或获得帮助。 2. 强迫障碍。特定恐惧症患者在有明确的恐惧对象的情况下会产生焦虑和恐惧，并以逃避行为减轻恐惧所带来的痛苦。强迫障碍患者因某些特定场所或物品会促发焦虑和恐惧，但在缺乏明显刺激源的情况下仍然有难以摆脱的、反复出现的观念或行为，并为之感到焦虑和痛苦。特定恐惧障碍患者的恐惧源于恐惧对象，强迫障碍的恐惧源于自己的内心，害怕自己在强迫思维支配下失去控制。特定恐惧症患者为了避免或减少焦虑和恐惧，对诱发恐惧的物体或情境采取回避行为，强迫障碍患者除了回避行为外，通常采取强迫性仪式动作或行为如反复洗手、数数等来减轻内心的痛苦。 3. 精神分裂症。特定恐惧症患者能够深刻认识到自己的恐惧是不合理的，而精神分裂症患者的恐惧与回避常与妄想有关，内容离奇、不可理解，痛苦体验不深刻，缺乏自知力。 4. 其他。如正常人的恐惧心理，广泛性焦虑障碍的焦虑症状，疑病障碍的怀疑和担忧，抑郁障碍的恐惧等。特定恐惧症的治疗措施以心理治疗为主，认知行为治疗是最有效的方法。与其他焦虑障碍不同，特定恐惧症药物治疗目前缺乏充分的临床证据，获益较小且疗效有限，亟待进一步研究。主要是行为治疗、认知行为治疗，包括暴露疗法、系统脱敏疗法、放松训练、认知矫正等。暴露疗法针对不同的刺激源，将患者多次直接暴露于诱发恐惧的情境中并逐渐提高暴露等级，体验恐惧情境，进行放松训练而逐步减轻症状。虚拟现实（virtual reality，VR）技术的脱敏和暴露疗法也开始应用，通过虚拟情境将患者暴露于刺激中，帮助患者识别诱发和维持恐惧的适应不良性认知，对抗回避反应，使个体产生更为现实的评价和想法。短期使用苯二氮䓬类药物可减少急性期的焦虑行为、缓解预期焦虑。苯二氮䓬类药物可能对某些类型的恐惧症（如飞行恐惧症）有效，但需要考虑苯二氮䓬类药物的副作用，适用于无物质滥用史的患者。苯二氮䓬类药物治疗无效时可选用SSRIs，其起效时间较长，适用于预期在较长时间内会重复暴露于恐惧刺激情景下的患者。β-受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔可能对公共场所发表演讲的恐惧有效。特定恐惧症的患病率很高，但求治比例很低，最终仅有1/10～1/4 的患者接受治疗。若特定恐惧症患者不接受治疗，症状可以持续数年，导致职业、社交功能受损，生活质量降低。特定恐惧症的管理通常由多学科团队组成，其中包括精神科医生、护士、心理治疗师和初级保健人员。多数特定恐惧症虽不能被预防，但是在创伤早期及时给予干预和治疗，可以减少焦虑和痛苦的情绪。在大多数情况下，行为疗法是一线选择的治疗方法，但治疗期可能需要数周甚至数月，在治疗过程中帮助患者认识到恐惧刺激并不危险，并积极提供情感方面的支持。社交焦虑障碍（social anxiety disorder，SAD），又称社交恐惧症(social phobia)，是指在一种或多种社交或公共场合中表现出与环境实际威胁不相称的强烈恐惧和（或）焦虑及回避行为。典型场合包括公开演讲、会见陌生人、在他人注视下操作，或使用公共卫生间等。社交焦虑障碍患者往往在公共场合中承受极大痛苦，精神和躯体上的焦虑症状极易使患者竭尽全力避免社交场合，严重影响其社交关系、生活质量和职业前景。社交焦虑障碍的年患病率差异较大，为0.5%～2%，美国高达8%。2019 年发布的中国精神障碍流行病学资料显示，我国社交焦虑障碍的年患病率为0.4%，终生患病率为0.6%。儿童青少年与成人的年患病率相仿，城市与农村的年患病率相仿，女性与男性的比例为1.5:1～2:1，发达国家高于发展中国家。社交焦虑障碍发病年龄较早，一般起病于儿童中期，中位起病年龄为10 岁，但就医年龄通常在青少年和成年早期。社交困难是社交焦虑障碍发展的重要风险因素，因此社会技能培训可以预防或减轻社交焦虑症状，其他相关的危险因素包括受教育程度低、社会经济地位低、单身或者离异、共病抑郁障碍等。社交焦虑障碍的病因和发病机制尚不清楚，但与遗传和环境因素高度相关。一般认为，遗传因素会增加社交焦虑障碍的易感性，一级亲属罹患风险增加2～6 倍。社交焦虑障碍的神经生物学研究为疾病的发生机制提供一些假设。磁共振波谱（ magnetic resonance spectroscopy，MRS）、正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）等研究显示，社交焦虑障碍患者前扣带皮层、杏仁核、纹状体内代谢异常，杏仁核和脑岛过度活化与社交焦虑症状的严重程度相关。SSRIs 类、非选择性β1 与β2 受体阻滞剂等药物可以改善社交焦虑障碍患者症状，因此可以认为社交焦虑障碍的发病与5-HT、肾上腺素、催产素水平有关。另外，下丘脑-垂体-肾上腺轴对社会压力源的高反应性也与社交焦虑障碍中的社交回避行为的增加有关。社交焦虑障碍的主要临床特征为患者因在社交或表演场合过度害怕被他人审视和感到尴尬，导致明显的痛苦或功能损害。成人主要表现为对社交场合的回避以及脸红、出汗、心跳加速等躯体症状。儿童及青少年主要表现为回避社交活动或情境，包括在他人面前说话或表演、结识新儿童、与教师等权威人物交谈或以任何方式成为关注的焦点等。社交焦虑障碍儿童的社交技能并不一定差，但由于焦虑症状，患者可能会在社交方面表现得很笨拙，如说话较少、声音小或者犹豫不定。筛查社交焦虑障碍可先询问2 个问题：你是否回避一些社交场合或是活动？你是否害怕在公众场合出丑？对于羞于见面的患者，可电话访谈。客观性的评估工具包括：①成人。Liebowitz 社交焦虑量表（LSAS），中国常模以总分大于38 分为分界值；②儿童。儿童焦虑障碍访谈问卷（ADIS-C）中的Spence 儿童焦虑量表（SCAS）和儿童社交焦虑量表（SASC）。对于可能的社交焦虑障碍患者，临床医生需要通过诊断性访谈全面评估患者的社交焦虑和有关问题：害怕、回避和功能损害以及产生焦虑的场合和出现的躯体症状。此外，还需要注意患者可能具有一些共病状态，约72%的社交焦虑障碍患者报告有共病其他精神障碍，最常见共病是其他焦虑障碍、抑郁障碍和物质使用障碍。社交焦虑障碍的诊断要点包括：①面对可能被审视的社交情境时产生显著的害怕或焦虑；②害怕自己的言行或焦虑症状引起别人的负性评价；③主动回避恐惧的社交情境，或者带着强烈的害怕或焦虑去忍受；④症状持续数月（DSM-5 要求6 个月以上），引起痛苦，或导致社交、职业、教育等其他重要功能的损害。值得注意的是，社交焦虑障碍在共病其他精神障碍如抑郁障碍或自杀的患者中常被漏诊。 1. 场所恐惧症和抑郁障碍均可致患者“困于家中”，需注意鉴别。社交焦虑障碍患者的恐惧对象是特定的社交情景，以及在特定的社交情景下被人评价而令自己陷入窘境；场所恐惧症的患者是恐惧在特定的人多场所遇到困难情景（如惊恐发作等）时无法及时脱身或获得帮助；抑郁障碍患者因情绪低落、缺乏动力和兴趣，很少参与社交。 2. 回避型人格障碍、躯体变形障碍、注意缺陷与多动障碍、精神分裂症、物质滥用也常发现于社交焦虑障碍患者中。通常，患者的社交焦虑症状早于其他精神障碍发生，其他障碍可能由恐惧社交的痛苦及损害继发产生（如社交孤独所致抑郁，为应对社交焦虑导致酒精及物质滥用等）。（1）药物联合心理治疗：药物首选SSRIs 或SNRIs，能有效缓解社交焦虑障碍患者的焦虑、恐惧症状，也有助于心理治疗的顺利开展。心理治疗首选认知行为治疗，对消除患者的社交恐惧症状，改善社会功能、树立治疗信心和确定治疗目标有重要作用。药物治疗和心理治疗不能互相取代，在治疗开始即可同时应用，以求最大治疗效果。（2）全病程治疗：急性期治疗立足改善患者症状，长程治疗致力减少残留症状、恢复患者社会功能、预防复发。无论是药物治疗还是心理治疗都需要维持至少12 个月。症状稳定半年后，可适当减少药物剂量及延长心理治疗间隔时间，使患者全面回归社会。目前尚无批准用于儿童社交焦虑障碍的药物，国外指南推荐儿童及青少年治疗首选个体认知行为治疗或团体认知行为治疗，次选短程精神动力学治疗。我国焦虑障碍防治指南认为对患者父母及本人的健康教育尤其重要，父母、学校教育方式的调整或阳性强化其社交行为等心理治疗方法效果更好。如果合并严重的抑郁障碍或物质依赖，则需要使用药物治疗。社交焦虑障碍药物治疗应遵循个体化原则，首选抗抑郁药。一般需4～12 周显效，如果效果仍不明显，可考虑换用同类药物或作用机制不同的另一种药物。一线治疗无效时，考虑换用二线药物或其他有效药物。可短期联合苯二氮䓬类药物，应注意药物间相互作用带来的影响。治疗从小剂量开始，足量、足疗程。治疗期间观察病情变化和不良反应，并及时处理。治疗成人社交焦虑障碍的药物参见治疗焦虑障碍常用药物表。社交焦虑障碍是生物、心理、社会等多方面因素相互影响的结果，大量研究显示，社交焦虑障碍患者其家庭、职业及社会功能受限重，病程长，医疗卫生资源花费多。社交焦虑障碍的长期管理，既需要患者的积极参与、专科医疗团队的干预，也需要家属的配合以及社区卫生中心的协调合作。对于有家族史、过度内向、负性自我评价、管教严厉、行为抑制、被过度保护的儿童及青少年，父母应调整教养方式，例如多给予鼓励及肯定、创造开放式的家庭环境和积极的社交条件、为患者提供心理支持、避免过度的惩罚打击等。专科医生应为患者及其家庭提供心理咨询与治疗、康复指导、门诊及电话随访，并督促就诊。社区卫生人员可提供生活指导、健康宣教及疾病知识普及，长程跟踪了解患者的病情及波动情况，有利于疾病预防、早期识别及早期干预。 ![]()
* SNRIs: 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂；
** SSRIs: 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
【参考文献】国家卫生健康委， 2020年11月23日《精神障碍诊疗规范（2020年版）》
说明：国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。
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