三甲医院介入科主任带您共同了解肝动脉灌注化疗持续动脉给药及管路护理专家共识

本共识编写小组由介入护理领域专家、循证护理学者等组成，小组成员以（“肝癌” or“肝细胞癌” or “肝脏肿瘤”or“肝转移癌”） and （“动脉灌注化疗”or“动脉置管持续化疗灌注” or“ 持续经动脉灌注”）为中文主题词，（“liver cancer” or“liver neoplasms”or“carcinoma，hepatocellular” or“metastatic liver cancer”）and（“hepatic arterial infusion chemotherapy”or“HAIC” or “hepatic arterial infusion pump” or “infusion intra- arterial”）为英文主题词，分别在中国知网、万方、维普中文数据库以及Cochrane Library、PubMed、Web of Science英文数据库检索自建库至2022年4月的文献。文献纳入标准：①研究对象为年龄≥18岁肝癌患者；②主题为HAIC持续给药围术期护理或管路护理相关内容；③已发表的中英文文献，文献类型不限；④对于已修订文献，纳入新版本。排除标准：①重复收录或直接翻译的文献；②信息不全；③文献类型为计划书、草案、报告或会议摘要；④无法获得全文的文献。文献筛选完成后，由有循证方法学培训经历的研究者，按照纳入和排除标准完成资料提取和证据汇总。根据JBI2014版证据分级系统制定证据等级和推荐级别，两名循证护理专家依据分级系统进行证据预分级（１～５级），并根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性给出推荐意见A（强推荐）或B（弱推荐）。若无相关证据支持，《共识》编写专家小组就某一主题讨论达成一致意见后，给出相应部分建议。资料提取完毕后进行专家函询。专家纳入标准：①在介入科或消化科从事临床护理与研究工作10年及以上专家，职称为主管护师及以上；②护理理论研究专家，职称为副高级及以上或具有研究生学历、主持或参与过多项护理相关课题研究；③介入科或消化科临床医疗和研究专家，职称为主治医师及以上，有10年及以上该领域工作经历。函询问卷内容包括可行性评价、重要性评价及专家对共识内容具体修改意见。经过两轮专家函询和修改，各条目的可行性、重要性及详细内容得到专家一致认可后，形成终稿。

肝功能分级为Child- Pugh A级或B级，且美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能评分为 0～2 分肝癌患者下列情况：

①中国肝癌分期方案（CNLC）分期Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期；

②肝癌切除术后高危复发，可考虑行辅助性HAIC预防复发；

③局部进展期肝癌，肝功能较好（Child- Pugh A级或B级）行转化治疗；

④联合放疗用于合并门静脉癌栓的肝癌可获得更高转化率；

⑤局部进展期肝内胆管癌和肝门胆管癌；

⑥源于肠癌、胃癌的不可手术切除肝转移癌。

①肝功能严重障碍（Child- Pugh C级），或有明显黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征；

②凝血功能严重减退，且无法纠正；

③合并活动性肝炎或严重感染，且不能同时治疗；

④肿瘤远处广泛转移，估计生存时间＜3个月；

⑤恶病质或多脏器衰竭；

⑥外周血白细胞计数（WBC）和血小板计数（PLT）显著减少，WBC＜3.0×109/L（非绝对禁忌证，如脾功能亢进者不同于化疗性WBC减少），PLT＜60×109/L；⑦肾功能障碍：肌酐＞176.8 μmol/L（2 mg/dL） 或肌酐清除率＜30 mL/min［6，8］。

肿瘤供血动脉选择成功后，根据持续给药方式不同分为以下两种方法：

①一次性肝动脉置管持续灌注化疗，即一次性穿刺股动脉（或外周其他动脉）将导管留置于肝动脉并持续灌注化疗药物，化疗完毕后需拔除导管，下次治疗时重新留置。其优点是可根据需要调整导管尖端位置、根据化疗药物特点调整给药时间，并可通过导管联合肝动脉化疗栓塞；

缺点是每次治疗需重新置管，增加治疗费用，患者卧床时间较长。

②永久性肝动脉化疗留置导管药盒系统（简称肝动脉化疗药盒）持续灌注化疗，即经皮穿刺将导管留置于肝固有动脉，另一端连接药盒并埋置于皮下，用专用穿刺针穿刺药盒连接输液设备后进行灌注化疗。其优点是无需多次介入插管便可完成多次持续HAIC，患者活动方便，费用低；

缺点是部分患者出现导管移位、堵塞和肝动脉闭塞等并发症，且不适合需要反复栓塞患者。改良式肝动脉化疗药盒技术则将管头固定于胃十二指肠动脉，患者导管移位和肝动脉闭塞风险明显降低。

HAIC常用动脉入路包括股动脉、锁骨下动脉、桡动脉等，不同入路在管路相关并发症、导管固定方法等方面亦有不同。HAIC应用较多的化疗方案包括顺铂单药治疗、FAIT方案（干扰素联合5-FU）、FOLFOX方案（奥沙利铂联合5-FU、亚叶酸钙）、3 cir- OFF方案等。

①一次性置管持续灌注化疗操作技术：通常采用Seldinger方法经皮穿刺动脉置管，将导管插入并分别行腹腔干和肠系膜上动脉造影，注意寻找肿瘤侧支供血动脉，必要时加行其他动脉造影，以全面了解肿瘤供血动脉情况。根据肿瘤供血动脉情况，超选择性将导管置入肿瘤主要供血动脉。如果肿瘤同时接受腹腔干和肠系膜上动脉供血，或有其他来源供血动脉，可将部分非主要供血动脉进行栓塞处理，再将导管置于肿瘤最主要供血动脉。导管放置完成后，用100 U/mL肝素0.9%氯化钠溶液团注冲管、正压封管，返回病房后连接给药设备持续给药。

②肝动脉化疗药盒持续灌注化疗操作技术：改良式肝动脉化疗药盒植入，采用股动脉或锁骨下动脉穿刺行腹腔动脉、肠系膜上动脉等造影，了解肝动脉解剖结构，进而行肝内和肝外血流再分布术，将带侧孔留置导管远端固定于胃十二指肠动脉，侧孔位于肝固有动脉起始部，留置导管另一端连接药盒埋置于腹股沟区和锁骨下区皮下，经药盒行肝动脉造影显示药盒功能状态良好后用高浓度肝素0.9%氯化钠溶液封闭药盒，以备回病房行持续HAIC治疗。

图1

肝动脉置管持续灌注化疗是HAIC动脉持续给药方式之一。动脉置管常见入路包括股动脉入路、桡动脉入路等，动脉导管包括普通导管和微导管，动脉入路不同、导管类型不同，导管固定方法也存在差异。

①透明敷料固定法（适用于普通导管）：动脉留置导管成功后，使用一张10 cm ×12 cm自粘性透明薄膜敷料覆盖穿刺点并保留体内导管鞘末端，再用第2张自粘性透明薄膜敷料将外露导管呈S形或U型盘曲在周边皮肤上，并用弹力敷料加固，见图1。透明薄膜敷料便于观察穿刺处情况，渗血时可在穿刺口加盖无菌纱布后再使用透明敷料，固定完毕后粘贴动脉导管标识。

②自粘性外科敷料粘贴固定法（适用于微导管）：动脉留置导管成功后，准备3块自粘性外科敷料，1块覆盖股动脉穿刺点及保留体内的导管鞘末端，将其固定于皮肤上，防止导管鞘滑动，1块粘贴于导管鞘与造影导管相连处，防止造影导管滑动，另1块粘贴于造影导管与微导管相连处，防止微导管滑动（3块敷料固定各个部件，使同轴穿行的各个部件位置相对固定，以防止体内动脉导管尖端移位）（图2①）；轻柔盘曲导管与微导管呈椭圆形，用纱布上下包裹（图2②），自粘性外科敷料粘贴固定导管- 微导管盘曲环，从穿刺点近心端向远心端逐个重叠粘贴（通常需要3块），直至将盘曲环完全覆盖于无菌敷料内，且稳妥固定在大腿前侧皮肤上（图2③）；在上述固定导管- 微导管盘曲环时，要注意留出微导管末段（7～10 cm）为游离段，朝向患者头端，以双层纱布包裹并固定，以便于连接给药输注设备，同时将导管鞘侧方连接管盘曲固定于皮肤上（图2③），固定完毕后粘贴动脉导管标识。

③导管固定贴固定法（适用于微导管）：动脉留置导管成功后，准备自粘性透明薄膜敷料（6 cm ×7 cm）2块，1块粘贴于导管鞘与造影导管相连处（图3①），防止造影导管滑动，另1块粘贴于造影导管与微导管相连处（图3②），防止微导管滑动；轻柔盘曲导管和微导管呈椭圆形状，将纱布垫于盘曲导管下方，并折叠覆盖于导管上方（图3③），用一块自粘性透明薄膜敷料（10 cm×12 cm）将纱布、盘曲导管和微导管、导管鞘侧方的连接管固定于大腿前侧（图3④）；用导管固定贴将微导管末端及导管鞘侧方的连接管再次固定，用2块纱布将导管鞘侧方连接管末端、微导管末端的正压接头分别包裹，防止损伤皮肤，并用胶条固定于大腿前侧（图3⑤），固定完毕后粘贴动脉导管标识。

图2

1.导管鞘、造影导管、微导管相对固定；2.盘曲导管与微导管；3.敷料固定导管-微导管盘曲环

图3

1、固定导管鞘和造影导管；2.固定造影导管和微导管；3.盘曲导管和微导管；4.敷料固定导管；5.导管固定

图4

1.敷料覆盖穿刺点及导管鞘；2.外露导管呈s形固定；3.桡动脉导管固定网套

血管内导管药盒系统是HAIC动脉持续给药另一方式。选取合适型号无损伤穿刺针，术中医护配合进行穿刺。穿刺时触摸到药盒后用食指和拇指固定边缘，于药盒中心垂直穿刺直至有落空感，注入对比剂确认药盒处无渗漏后用无菌敷料固定，高浓度肝素0.9%氯化钠溶液（500～1 000 U/mL）对药盒系统进行封闭。

密切观察患者意识、生命体征，检查穿刺点有无渗血、渗液、皮下血肿，敷料及管路固定情况，评估置管部位远端肢体颜色、皮肤温度、毛细血管充盈度、神经感觉及动脉搏动情况，记录动脉给药期间患者出入量（证据1c， 强推荐）。评估患者术后腹部体征、不良反应等，完成实验室检查，监测术后血常规、肝肾功能、凝血功能情况（证据5c，弱推荐）。

为保证给药期间动脉管路通畅、在位，指导股动脉入路留置导管患者严格卧床、术侧肢体避免大幅度活动；可在术侧肢体保持平直情况下为患者更换床单、放置便盆等。床头可抬高≤30°，患者取平卧位时置管侧肢体抬离床面应≤20°。指导患者每2～3 h翻身1 次，床面与患者背部呈30°，可将软枕垫于腰背部提高舒适度（证据1c，强推荐）。导管药盒系统植入患者术后卧床6 h、术侧肢体制动且保持平直（证据1c，强推荐）。指导股动脉入路手术患者卧床期间做踝泵运动，促进血液回流，预防深静脉血栓形成（证据1c，强推荐）。桡动脉入路手术患者下肢无需制动，为促进静脉回流，可将术侧前臂置于软枕上；手腕处伸直，避免旋转、弯曲、持重物，指导手指握拳、手指操等活动，避免回流不畅导致手指肿胀、麻木感（证据2c，强推荐）。

HAIC动脉持续给药过程需保证正确、顺利、剂量及速度准确。

①保证用药正确：动脉导管属于高危导管，要求红色标识，同时应将导管鞘、导管或微导管分别准确标识，避免将两者混淆误从导管鞘注入药物；严格执行经动脉导管给药双人床旁核对制度。

②评估：术后30 min内评估动脉导管并记录，之后按照护理级别巡视和观察，至少每班次记录1次管路评估结果；动态观察输入和剩余药量与时间是否符合，做好床边交接；动态观察管路是否通畅、有无受压折叠、固定是否妥善等情况。

③培训：应对临床护理人员做好HAIC持续动脉给药相关知识培训，以保证规范给药。

目前使用的输注设备主要有输液泵、电子注药泵、机械化疗泵等。据调查，各医院选择的动脉给药输注设备不尽相同，可能与临床中动脉给药相对较少、并无专用动脉给药输注设备有关。①输液泵：使用前检查输液泵功能，将其固定在输液架上，将输液袋与专用输液器相连后固定于输液泵中，输液器连接动脉置管，根据医嘱设定给药总量和速度，再次检查管路是否密闭，启动输液泵给药。输液泵特点是床旁需放置输液架，给药中必须连接电源，患者活动受限。②电子注药泵：检查驱动装置功能及药盒有效期，安装电池。安装药盒在驱动装置上，确认管路连接紧密，设置驱动装置参数，确认后锁屏并启动，药液开始输注。电子注药泵特点是管路密闭性好，参数调整方便，无需输液架电源线，携带方便不影响患者活动，尤其是桡动脉入路患者可随意走动；缺点是电池使用一次即废弃，造成资源浪费。③机械化疗泵：基于医嘱选择适合的机械化疗泵并配置药液。将化疗泵与动脉置管连接后药液可自动泵入。机械化疗泵特点是自动给药，无需设置操作；缺点是不能调整给药速度，不能精确观察注入和剩余药液量。

①经动脉置管持续给药患者药物全部输注完并冲管后，护士协助医师以无菌技术将鞘管组、导管等拔除（证据3c，强推荐），穿刺点压迫止血方法与经动脉化疗栓塞术后压迫方法相同。②经导管药盒系统动脉持续给药患者药物输注完后，用0.9%氯化钠溶液将导管和附加装置内化疗药物冲洗干净（证据5b，弱推荐），以脉冲法用肝素0.9%氯化钠溶液正压封管、拔除针头，无菌敷料覆盖加压10 min（证据4c，弱推荐）。封管液用高浓度肝素0.9%氯化钠溶液（500～1 000 U/mL）［10］，最小量应为导管和附加装置（导管+药盒+延长管）容量的2倍（证据5b，弱推荐）。

①导管移位：Barnett等回顾4 580例结肠癌肝转移患者接受HAIC治疗相关并发症，结果显示动脉导管移位发生率为7%，位于管路相关并发症之首。导管移位与管路类型、材料，导管涂层、尖端位置、尖端是否固定以及置管人员技术经验有关。术中置管完毕后导管外露部分应妥善固定于穿刺点周围皮肤，造影检查确定导管位置无误后再返回病房（证据5b，弱推荐）。动脉给药过程中，护理人员应评估导管外露部分固定是否良好，敷料是否完整、干燥。另外，导管尖端移位会导致化疗药物肝外灌注，可能发生胃或十二指肠黏膜刺激和损伤，表现为腹痛、恶心、呕吐等，护士应及时评估和识别并告知医师，必要时注射对比剂重新定位（证据3e，强推荐）。

②导管阻塞：动脉置管堵塞与导管移位、扭曲、血栓堵塞等有关。术中导管放置完成后，应立即用肝素0.9%氯化钠溶液团注冲管，防止导管堵塞（证据4c，弱推荐）。动脉化疗持续给药期间，指导患者卧床、合理活动，在翻身、排便、更衣时防止导管扭曲，护士若发现输液泵报警、给药不畅、导管扭曲、打折等情况应及时处理，让管路始终保持正压，防止导管堵塞（证据4c，弱推荐）。护理人员应根据护理级别按时巡视，避免更换药液不及时导致的回血凝固堵塞导管，换液时可先加压使回血快速进入动脉，再按要求准确调节速度（证据1c，强推荐）。此外，肝动脉狭窄或闭塞也会导致导管堵塞。在反复动脉内灌注化疗使肝动脉狭窄情况下，留置导管可能会楔入肝动脉，导致阻塞，因此尖端不应放置在肝动脉弯曲部分（证据2d，强推荐）。有研究提示置管方式改良和技术进步，使得管路阻塞发生率降低。若可疑血凝块堵塞导管，使用10 mL肝素0.9%氯化钠溶液或尿激酶溶液轻轻抽吸，每隔5～10 min重复一次直至导管通畅；若始终无法复通，告知医师，移除该导管。参考有关静脉血管通道并发症处理方法，尿激酶溶液浓度推荐使用5 000 U/mL。

③非计划性拔管：动脉置管后应评估患者意识状态、心理精神状况，有无疼痛、高热、皮肤瘙痒等伴随症状，镇痛、镇静、平喘等特殊用药情况，患者依从性，既往脱管史等，识别非计划性拔管高危人群，对高危人群加强预防。脱管的预防措施包括加强管路固定，倾听患者对置管感受并积极沟通，加强宣教、提高患者及家属的管道护理能力，明确约束指征、对极高危患者进行合理约束，加强护理人员专业知识培训等。若确定导管脱出，需评估脱出导管完整性，并重新置管（证据5b，弱推荐）。

④动脉痉挛或闭塞：动脉痉挛是介入诊疗中常见并发症之一，因术中操作不当或持续输注化疗药物引起，主要表现为动脉搏动消失、患肢疼痛、导管推送困难和回撤受阻等，其中桡动脉痉挛最为常见。前臂血肿所致筋膜综合征是桡动脉痉挛最严重并发症。经动脉鞘管注入酚妥拉明、维拉帕米、尼可地尔、硝酸甘油等血管解痉药物是处理桡动脉痉挛的常用方法。HAIC术后肢体主动运动和按摩也可帮助缓解动脉痉挛的疼痛、麻木、水肿等症状。桡动脉闭塞常由持续、严重动脉痉挛所致，也与术中选择鞘管大小、动脉内径、肝素用量、术后压迫强度及压迫时间等因素有关。术后压迫止血不当是桡动脉损伤及闭塞的主要危险因素。研究提示桡动脉压迫止血的同时会压迫同侧尺动脉，监测术肢拇指经皮血氧饱和度、根据血氧饱和度调整压迫强度可降低桡动脉闭塞发生率，且不增加出血可能性。

⑤感染：动脉置管相关感染包括穿刺处局部皮肤感染和导管本身直接感染。术前皮肤准备对预防感染非常重要，护理人员应根据HAIC术不同入路选择毛发去除方式（证据1a，强推荐）。此外，动脉置管、动脉给药过程中应严格确保无菌操作。患者灌注化疗后骨髓抑制、抵抗力低下，应观察患者穿刺处有无红、肿、热、痛及有无发热表现。若发生严重感染情况，应遵医嘱应用抗生素或移除导管。

导管药盒系统管路阻塞、移位、感染等并发症发生原因、预防及处理与肝动脉留管并发症相似，但药盒系统构造与动脉置管不同且需长期留置，因此相关并发症也有特殊之处。周期性肝素化不足可导致堵塞。为避免回血滞留盒体或导管造成堵塞，穿刺或封管时禁止抽回血（证据4c，弱推荐）。

每次化疗完毕，足量0.9%氯化钠溶液冲洗导管后用肝素0.9%氯化钠溶液正压封管，化疗间歇期应每4周用肝素0.9%氯化钠溶液冲封管1次。此外，经导管药盒系统持续动脉给药时需外接穿刺针，有药液外渗风险。注药前检查输液管路、穿刺针、药盒连接是否紧密，并确认导管通畅，如发现导管阻塞则不可注药。注药过程中观察药盒周围皮肤有无红、肿胀、疼痛或灼烧样表现，倾听患者主诉。一旦发生药液外渗，立即停止输注药液，并用原针头尽可能抽回药液，同时用利多卡因和地塞米松环形封闭，根据化疗药物性质，使用相应解毒剂，严密观察肿胀皮肤变化，防止皮下组织坏死（证据4c，弱推荐）。

专家介绍INTRODUCTION

卫毅楠

副主任医师

山西盈康一生总医院（运城第一医院）肿瘤中心介入科主任

放射性碘125粒子病区主任

个人简介：

国家肿瘤微创产业技术创新战略联盟急危重症专业委员会常务委员

山西省医师协会介入医师分会青年委员

山西省医师协会肿瘤消融专业委员会委员

山西省医师协会介入分会肿瘤专委会委员

山西省老年医学会胸部肿瘤分会经皮微创诊疗学组委员

山西省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员

河南省老年医学会介入治疗分会委员

运城市医学会介入治疗专业委员会秘书

运城护理职业技术学院医学影像技术专业建设指导委员会委员-介入治疗专业教师。

山西卫生健康职业学院医学影像技术-介入治疗专业教师。

科研成果：参与市级课题多项，发表论文10余篇，参编专著1部。

擅长病症：

从事介入治疗近15年，擅长：各种良恶性肿瘤的介入诊断与治疗（肝癌、肝转移瘤、肺癌、胰腺癌、直肠癌、盆腔肿瘤等恶性肿瘤的靶向化疗栓塞和灌注治疗；肝血管瘤、子宫肌瘤、肾错构瘤等良性肿瘤的栓塞治疗；梗阻性黄疸、呼吸道、消化道的介入治疗）。

在运城地区最先开展CT引导下的肿瘤微创介入治疗精于肿瘤的CT导向下穿刺诊断定性及肿瘤的微创介入治疗，肿瘤碘125粒子植入术、肿瘤消融治疗（射频、微波、纳米刀）。

专家门诊时间：每周一上午