运城三甲医院的介入治疗——TACE联合系统抗肿瘤治疗巨大肝癌

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患者，男性，32岁，因“上腹痛3d，发现肝占位 1 d”于 2021年9月14日收入医院。 

患者3d前无明显诱因出现右上腹中等程度疼痛，呈持续性，不伴发热、恶心、呕吐。

入院前1天于外院检查：甲胎蛋白>2000 μg/L,异常凝血酶原4231.7mAU/ml；上腹部CT检查结果提示肝内巨大混杂密度肿块，大小约13.1 cm×10.7cm，考虑肿瘤，合并门静脉右支局部受压变窄，局部管腔癌栓形成。

发病以来，精神食欲睡眠可，二便正常，体重无明显变化，体力轻度降低。入院评估体力状况评分为1分。

患者有长期乙肝病史，自诉已有10年未服用抗病毒药物。

检查

（一）体检

腹部外形正常，全腹软，右上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块， 肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。

（二）辅助检查

甲胎蛋白＞1210µg/L，异常凝血酶原14758mAU/ml，ALT60IU/L，AST 77IU/L，乳酸脱氢酶353IU/L，总胆红素6.8μmol/L，血清白蛋白39g/L，凝血酶原时间12.7s。乙肝表面抗原、乙肝e抗体和乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒 DNA定量为2.62×102IU/ml。

腹部增强CT检查结果提示肝右叶见混杂稍低密度肿块影，最大截面约 13.1cm×9.6cm ，增强扫描动脉期不均匀明显强化，门静脉期强化减低，门静脉右支、肝右静脉被包埋，管腔显示不清，肝中静脉受压移位，下腔静脉管腔变窄，多系肝癌（图 1）；肝硬化，脾大，门静脉高压。

图 1   2021年9月患者首次入院时腹部增强 CT检查图像

诊断

根据《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》（以下简称《指南》），有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，发现肝内最大径>2cm结节，在包括多参数MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI的4项检查中至少有1项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和（或）延迟期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断。

结合此患者既往乙肝病史，影像学（无需行MRI检查）及实验室检查结果，初步诊断：（1）右肝巨大肝癌；（2）乙肝肝硬化。

根据《指南》的中国肝癌分期标准，符合体力状况评分0~2分，肝功能Child-Pugh 分级A～B 级，肿瘤情况不论、有影像学可见血管癌栓而无肝外转移证据，可以判定患者处于中国肝癌分期-Ⅲa期，根据血管侵犯证据，巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）为C期。

治疗

《指南》中建议对于中国肝癌分期-Ⅲa期患者，多数不宜首选手术切除，而以系统抗肿瘤治疗为主的非手术治疗为首选。这与BCLC C 期推荐的治疗方案一致。

如符合以下情况也可以考虑手术切除:  合并门静脉分支癌栓，若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切 除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗。

根据《指南》，该患者应以非手术治疗为首选，且符合手术切除适应证，也可考虑手术切除治疗。评估术前患者的全身情况及肝脏储备功能，体力状况评分1分，肝功能Child-Pugh分级A级，吲哚氰绿试验15min潴留率为7.6％，符合《指南》推荐的手术指征。

但根据CT评估发现左肝体积（肝脏1~4段）仅占标准肝体积的30%左右，低于《指南》中伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上的要求，暂无手术指征。对于这种潜在可切除的肝癌，《指南》建议采用多模式、高强度的抗肿瘤治疗策略促其转化， 其中系统抗肿瘤治疗和局部治疗都得到了中等程度推荐。

团队讨论后认为：患者肝右叶巨大肝癌诊断明确，肿瘤与肝右静脉、门静脉右支关系密切，术中无法保留右肝，肝功能正常可耐受手术，但术后肝脏剩余体积仅占标准肝体积的30%左右，不建议患者一期手术切除。根据《指南》，建议患者行经动脉栓塞化疗（TACE） 联合系统抗肿瘤治疗，控制肝脏肿瘤生长同时增加左肝体积，使肿瘤进一步缩小后再评估是否可行手术治疗。

与患者及家属沟通，治疗态度积极，于2021年9月16日在局部麻醉下行“超选择肝动脉造影术+肝动脉化疗灌注术+超选择肿瘤供血动脉栓塞术”。

1.2021年10月 7日复查：

甲胎蛋白＞1210 µg/L，异常凝血酶原119mAU/ml ，异常凝血酶原下降提示部分缓解。复查提示肝功能正常，患者开始长期口服甲磺酸多纳非尼（0.4g ，2 次/d）及恩替卡韦（0.5mg，1次/d），并长期皮内注射胸腺法新（1.6mg，2 次/周）增强免疫功能。

由于肿瘤较大且血供较为丰富，为使肿瘤进一步缩小，争取手术机会，患者又于 2021年10月28日、2022年1月18日、2022年4月8日于我院行三次 TACE 治疗，期间持续系统抗肿瘤治疗及免疫治疗。

第三次介入治疗后，复查异常凝血酶原：7568 mAU/ml，因肿瘤标志物持续升高，为控制肿瘤进展决定加用替雷利珠单抗（200mg，每3周一次）抗肿瘤治疗。

治疗患者每月定期返院复查，复查内容包括甲胎蛋白、异常凝血酶原、肝功能、凝血功 能、乙肝病毒DNA 定量、胸部及上腹部增强CT检查等。多次复查上腹部增强 CT 提示肝右叶肿块逐步缩小，肿瘤标志物（甲胎蛋白、异常凝血酶原）持续异常。

2.2022年7月26日常规复查：

ALT23IU/L，AST29IU/L，乳酸脱氢酶170IU/L，总胆红素9.9   μmol/L，血清白蛋白36. 7 g/L，凝血酶原时间11.8s。肝功能正常，异常凝血酶原8 505mAU/ml，上腹增强CT 检查结果提示肝右叶肿块缩小，肝左叶代偿性增大，可见肿瘤内碘油沉积（图2），提示患者转化治疗效果较好。

图 2 2022年7月行第4次TACE后复查腹部增强CT检查图像  

重新评估，患者处于中国肝癌分期-Ⅲa期，肝右叶切除后肝脏体积可剩余 40%左右，且体力状况评分为1分，肝功能Child-Pugh 分级为A级，提示肝脏储备功能较好，全身状况可耐受手术，与患者及家属沟通后于2022年8月3日行右半肝切除术，术程顺利。

术后病理学检查结果提示为中分化肝细胞癌。

术后复查 CT：

肝右叶缺如图，术区包裹积液。未见肝内肿瘤转移及复发征象（图3）。 因缺少明确证据，术后患者停止系统抗肿瘤治疗。 

图 3 2022年9月术后复查腹部增强CT图像

治疗结果、随访及转归

术后患者仍每月随访复查，甲胎蛋白和异常凝血酶均降低至正常水平。治疗全程甲胎蛋白和异常凝血酶原定量检测结果如图4 ，影像学检查未见肿瘤复发，无免疫治疗相关并发症。

图4 肿瘤标志物（甲胎蛋白、异常凝血酶原）定量检测结果

患者现一般状态良好，生活质量满意。

近年来，肿瘤的免疫治疗逐渐兴起。有研究表明，抗肿瘤药物在杀伤肿瘤细 胞同时会破环免疫细胞的平衡，抑制机体免疫功能，导致肿瘤细胞易复发转移。本例中使用的胸腺法新是一种免疫调节剂，可以增强患者免疫功能，在治疗恶性 肿瘤方面取得了较好的疗效。

本例肝癌患者确诊时已无手术治疗指征，在采取TACE 联合系统抗肿瘤治疗 （转化治疗）后，肿瘤缩小且对侧肝脏代偿性增大，获得了根治性切除的机会， 达到了临床治愈的效果。 

专家介绍INTRODUCTION

卫毅楠

副主任医师

山西盈康一生总医院（运城第一医院）肿瘤中心介入科主任

放射性碘125粒子病区主任

个人简介：

国家肿瘤微创产业技术创新战略联盟急危重症专业委员会常务委员

山西省医师协会介入医师分会青年委员

山西省医师协会肿瘤消融专业委员会委员

山西省医师协会介入分会肿瘤专委会委员

山西省老年医学会胸部肿瘤分会经皮微创诊疗学组委员

山西省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员

河南省老年医学会介入治疗分会委员

运城市医学会介入治疗专业委员会秘书

运城护理职业技术学院医学影像技术专业建设指导委员会委员-介入治疗专业教师。

山西卫生健康职业学院医学影像技术-介入治疗专业教师。

科研成果：参与市级课题多项，发表论文10余篇，参编专著1部。

擅长病症：

从事介入治疗近15年，擅长：各种良恶性肿瘤的介入诊断与治疗（肝癌、肝转移瘤、肺癌、胰腺癌、直肠癌、盆腔肿瘤等恶性肿瘤的靶向化疗栓塞和灌注治疗；肝血管瘤、子宫肌瘤、肾错构瘤等良性肿瘤的栓塞治疗；梗阻性黄疸、呼吸道、消化道的介入治疗）。

在运城地区最先开展CT引导下的肿瘤微创介入治疗精于肿瘤的CT导向下穿刺诊断定性及肿瘤的微创介入治疗，肿瘤碘125粒子植入术、肿瘤消融治疗（射频、微波、纳米刀）。

专家门诊时间：每周一上午