肝血管瘤的分类及特点
根据肿瘤长径，肝血管瘤可分为3级：小血管瘤(<5cm) 、大血管瘤(5~9.9cm) 和巨大血管瘤(≥10cm) 。
国外也有学者将肿瘤长径>4cm者归为大血管瘤。
根据病理组织学，肝血管瘤分为：海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。
（一）肝海绵状血管瘤
肝海绵状血管瘤在临床上最为常见，约占所有肝血管瘤的96% ，其外观呈暗红色，界限清晰，切面呈海绵状，可见不规则的纤维性包膜。肝海绵状血管瘤的瘤体主要由网格状、大小不等的异常血窦构成，血窦内壁衬有单层扁平内皮细胞，血窦之间存在纤维组织。
肝海绵状血管瘤磁共振影像
肝海绵状血管瘤的血供通常来自肝动脉，其血流速度与窦腔大小呈反比。腔径较小（35~50μm）时，为高流量海绵状血管瘤；腔径较大（500~600μm）时，为低流量海绵状血管瘤；大多数腔径不等，分布于瘤周的异常血窦小于瘤中央的异常血窦，为中等流量海绵状血管瘤。
（二）硬化性血管瘤
硬化性血管瘤极少见，也被认为是海绵状血管瘤演变的终末阶段，硬化性改变可能与海绵状血管瘤内血栓形成有关。随着海绵状血管瘤体内血管腔的扩张，瘤体膨胀式增大，血流速度变缓，血管腔内可形成血栓，进而继发局部坏死、 钙化、纤维瘢痕和玻璃样变性等改变，最终演变为硬化性血管瘤。
硬化性肝血管瘤组织结构坚硬，热消融治疗效果欠佳，建议首选手术切除。
（三）肝血管内皮细胞瘤
肝血管内皮细胞瘤又称婴儿型肝血管内皮细胞瘤，自然演变过程通常包括增生、退变和消失三个阶段。肝血管内皮细胞瘤在婴儿出生后数周出现，随后进入快速增生期，通常持续1年左右后，进入缓慢消退期，消退时间可为数月至数年不等，平均3.5年；最后为退化完成期，约在5.8岁，瘤体内血管在此阶段被纤维、脂肪组织替代。
（四）肝毛细血管瘤
肝毛细血管瘤是由直径20μm的毛细血管增殖而成，瘤体边界清晰，通过纤维包膜与邻近肝实质分离。肝毛细血管瘤的相关文献均为个案报告，诊断仍存在争议，尚未被世界卫生组织纳入。
临床表现和诊断
肝血管瘤的临床表现与肿瘤大小和位置有关。 小血管瘤通常生长缓慢，无明显症状。瘤体巨大时， 可压迫邻近组织和脏器，产生腹胀、腹痛等临床症状。右肝巨大血管瘤主要表现为右季肋区不适感或胀痛，左肝巨大血管瘤压迫胃肠道可引起早饱、恶心、呕吐等。
肝血管瘤无特异性肿瘤标志物，诊断主要依靠影像学检查。
（一）B超
B 超是肝血管瘤的首选检查方法，其 灵敏度和特异度分别为96.9%和60.3%。
小肝血管瘤多表现为边界清晰的高回声结节，较大肝血管瘤则表现为边界清晰、内部回声杂乱、强弱不均的占位。超声造影对较小病灶的检出更有优势，增强 后早期病灶呈周边强化，随后呈向心性填充。
（二）增强CT
增强CT诊断肝血管瘤的灵敏度和特异度分别为98.3%和55%，“早出晚归”征是其特征性表现。
（三）MRI
MRI的灵敏度和特异度分别为90%~100% 和91%~99% ，T2加权像表现为特征性的 “灯泡征 ”。肝血管瘤的诊断并不困难，多种影像手段联合应用，可明显提高诊断准确率，少数情况下，须与肝脏血管源性恶性肿瘤鉴别。
（四）数字减影血管造影技术
数字减影血管造影技术较少用于肝血管瘤的诊断，但在鉴别肝肿瘤良恶性或并行栓塞治疗时有较好的应用价值。
热消融治疗肝血管瘤技术优势
（一）热消融治疗肝血管瘤的技术优点
成人肝血管治疗路径图，图源自《中国实用外科杂志》
1.疗效确切且不易复发。热消融可导致瘤体组织发生凝固性坏死，进而导致瘤体萎缩、塌陷等不可逆的改变。
2.安全性高。消融治疗不产生断面，术后无出血、胆瘘等并发症；因肝血管瘤为良性疾病，只需要对影像学可见的瘤体进行消融，可主动残留少许肿瘤组织，不需要追求完全消融。
3.微创。绝大多数热消融可在经皮穿刺路径和腹腔镜路径下完成。
4.术后恢复快，住院时间短，费用较低。
（二）热消融治疗的不足之处
1. 肝血管瘤血供丰富，穿刺时容易出血；
2.肝被膜下或外生性血管瘤与周围脏器接触面积相对较大，如消融路径选择不当，容易产生出血、周围脏器热损伤等并发症；
3.溶血及其相关并发症与消融时间明显相关，对操作者技术要求高。
肝血管瘤热消融治疗的适应证和禁忌证
（一）适应证
1.肿瘤长径≥5cm, 且近2年瘤体有明显的增大倾向（ 肿瘤长径增加值＞1cm ) , 或虽无明显增大倾向，但存在与血管瘤相关的持续腹部疼痛或不适，胃肠镜检查排除胃肠道疾病可能；
2.肿瘤长径<5cm , 具有明显的生长倾向，且位置位于第一、二、三肝门处，与肝门部胆管、门静脉、肝动脉、肝静脉或下腔静脉关系密切，瘤体进一步增大会给未来治疗增加困难；
3.体积巨大，占位效应明显者。
（二）相对禁忌证
1.肿瘤长径≥5cm , 但无明显生长倾向，且无明显症状；
2.体积巨大，外生性生长， 主瘤体较为游离者，应将手术切除作为首选；
3. 硬化性肝血管瘤；
4. 肿瘤长径≥5cm, 虽然有明显生长倾向，但无明显症状，且患者年龄＞80岁。
（三）绝对禁忌证
1.非特殊部位，且肿瘤长径<5cm;
2.存在心、肝、肺、肾等主要器官严重损害；
3.婴儿型肝血管内皮细胞瘤；
4.合并活动性感染、凝血功能障碍或恶性肿瘤者。
热消融治疗肝血管瘤技术与策略
（一）术前准备
除了常规的全麻术前准备外，肝血管瘤热消融的术前准备主要包括：
1.仔细阅读影像学资料，明确肝血管瘤可能存在的较大滋养动脉，如果存在较大的滋养动脉，可优先消融滋养动脉附近的肿瘤组织 ;
2.术前水化治疗，如果心肺功能允许，术前12h开始输液，200ml/h以上，以保证术中有足够的尿量；
3.术前常规留置尿管，以便术中监测尿量和尿色；
4. 根据肿瘤的位置、大小、预期手术时间决定是否放置胃管。
（二）热消融设备的选择： 射频消融VS微波消融
带有子针的伞形射频消融电极在释放子针的过程中，容易造成邻近脏器的穿刺伤，导致胆漏、胃肠道漏等问题，而直针设计的冷循环式射频消融电极因无需释放子针，能最大程度地避免毗邻脏器的穿刺损伤，安全性好，更值得推荐。
热消融过程中，局部组织温度高，会发生脱水及汽化，导致局部阻抗升高。RFA热量传导受组织导电性、导热性的影响较大，无法对抗高阻抗，应用RFA的过程中，特别是当消融进行到一定程度时，常采用脉冲式释放热量。另外，RFA需要电回路， 不能采用多根针同时消融。
相比而言，MWA不受消融后组织阻抗升高的影响，消融效率更高，同样的时间内可获得更大的消融灶。MWA不需要回路电极片，可同时使用多根微波针进行消融，也没有长时间消融导致电极片灼伤皮肤的风险。
RFA和MWA的工作原理相似，但对组织的消融效率明显不同。相比而言，RFA 效率较低，所需要时间较长，但其消融范围易控，更适用于体积较 小、紧邻肝门等重要结构的肝血管瘤；而MWA具有升温快、瘤内温度高、消融时间短、毁损范围大等特点，对毁损范围的控制不及RFA , 容易导致周围正常组织和结构的损伤，更适用于巨大肝血管瘤的消融。
RFA和MWA各有特点，理想的情况是同时熟练掌握这两种技术，以便在临床工作中，根据瘤体的位置和大小进行选择。
（三）消融路径决策
消融路径包括影像学引导下经皮穿刺、腹腔镜和开腹三种。消融路径的多样性有助于拓宽治疗适应证，提高安全性和疗效。
1.经皮穿刺路径：
当肝血管瘤位于肝实质内时，可首选经皮穿刺路径。3D可视化模型可以通过放大、缩小、全方位旋转和透明化观察，更加清晰地显示瘤体位置、大小及其与周围脏器关系，优化布针角度。同时，还可通过仿真手术，使操作更加娴熟， 缩短手术时间，实现操作流程化、风险可控化。
2.腹腔镜路径：
肝被膜下或部分外生性肝血管瘤通常与胃、肠、胆囊、膈肌等关系密切，更适宜采用腹腔镜路径。患者仰卧位，观察孔和主操作孔的设置应视肝血管瘤的位置和大小做相应的优化调整。腹腔镜下探查，必要时游离肝周韧带及组织，暴露肝脏及血管瘤。
腹腔镜监视下消融电极穿过腹壁进入腹腔，术中超声引导下直接穿刺瘤体，开始局部消融治疗。消融在术中超声监测下进行，消融过程中瘤体内产生的微气泡，在超声下表现为高回声。
3.开腹路径：
随着消融治疗经验的不断积累和腹腔镜技术的提升，开腹路径仅作为备选方案，主要适用于进行胆道、胰腺、肠道等其他脏器开腹手术时同时治疗肝血管瘤。
另外，在前两种治疗路径下，若发生不可控制的出血，应果断中转开腹，确切止血， 防止发生严重并发症。开腹路径的术前准备和术中操作与腹腔镜路径相似。
（四）麻醉方案
采用经皮穿刺路径时，局部麻醉加全身镇痛是可选择的麻醉方案之一。该方案操作简单，对患者心肺功能要求低，无需麻醉医师配合，对于病灶体积较小、位于肝实质内的患者，若能很好配合，可以考虑采用。
然而，临床上需要治疗的肝血管瘤体积较大，消融时间较长，局部麻醉患者的耐受性一般较差，难以完成治疗。
全身麻醉下，不会出现“因疼痛无法忍受，而被迫终止治疗”的情况，还可以通过暂停呼吸让穿刺和布针更加精准，减少无效穿刺次数，更容易保证安全性和疗效。全麻下单肺通气技术，可以扩大肝顶部肿瘤的穿刺窗，让消融治疗更加安全和容易实施。
腹腔镜路径和开腹路径均需要全身麻醉加呼吸控制。
（五）布针策略
肝血管瘤血供丰富，消融过程中，瘤内温度及压力会快速升高，易发生穿刺点的出血甚至爆裂。科学的布针策略是提高完全消融率、降低并发症发生率的重要环节。
1.经皮穿刺路径
经皮穿刺路径下的热消融，应经过超过1cm厚度的正常肝组织穿刺瘤体，第一个消融点应选择在肿瘤边缘，并适当延长第一个消融点的消融时间，以避免穿刺点出血和瘤体爆裂。
2.腹腔镜路径
腹腔镜路径下的热消融，可直接穿刺瘤体，但要采取“先浅层消融，逐渐加深加宽 ”的策略，第一个消融点获得一定程度的消融、瘤体表面发生明显凝固坏死后，即进行第二点的消融，第二个穿刺点应选择在第一个消融灶边缘，将第一个穿刺点作为瘤体内蒸汽的释放孔，避免压力积聚导致瘤体爆裂。
穿刺点越多，热量和压力就越容易释放出来，瘤体爆裂的可能性就越小。做第一点消融时，将消融针刺入瘤体过深是发生瘤体爆裂的最常见原因。
3.开腹路径下热消融的布针策略同腹腔镜路径。
（ 六）提升消融效率的措施
理论上讲，以下方法均有助于提升热消融效率：
1.术前对瘤体进行TAE;
2.在腹腔镜路径或开腹路径下，间断性阻断第一肝门；
3.对滋养动脉区域优先消融;
4.在腹腔镜路径或开腹路径下，对瘤体进行有效挤压。
但是，这些方法的规范及其临床意义尚需进一步研究总结。
（七）术中消融范围监测
CT引导下热消融时，当CT显示瘤体有一定程度的缩小，且瘤体内呈低密度时，表明已接近于完全消融。
延长消融时间，有助于瘤体进一步缩小，但也会增加溶血相关并发症的发生风险，需要统筹考虑。
在超声引导下热消融时，消融后的组织呈明显高回声，而未获得消融的组织呈轻度高回声。在腹腔镜路径下热消融时，可以观察到消融后的瘤体有明显萎缩，对于体积不大的外生性病灶，可以通过经验掌控消融范围，而对于体积较大者，因瘤体深在，则需要腔镜超声进行监测。
（八）术中和术后液体管理
术中应在术前水化治疗的基础上，加强补液、利尿，保证尿量100ml/h以上，密切监测生命体征和尿色, 当出现肉眼血红蛋白尿时，应尽快终止手术，并输注25% 碳酸氢钠100ml 。
术后继续补液、利尿，鼓励患者多饮水，保证尿量100ml/h以上；当出现血红蛋白尿时，密切监测尿色、尿常规和肾功能，输注25%碳酸氢钠100ml/d。肉眼血红蛋白尿通常在术后48h内消失，但液体治疗和碳酸氢钠应用可维持至术后5d。
相关并发症及防治措施
精准定位病灶、改变治疗理念、优化治疗策略、更新消融设备等措施，可显著减少消融相关并发症的发生。
（一）技术相关并发症
1.穿刺点出血
肝血管瘤血供丰富，压力较大，直接穿刺时，穿刺点易发生出血。
预防措施：经皮路径下，避免直接穿刺瘤体，应经至少1cm的正常肝组织穿刺瘤体；经腹腔镜路径下，采用“先浅层消融，后消融范围逐渐加深和加宽结合”的策略，可有效预防穿刺点出血。
2.瘤体爆裂
瘤体爆裂主要见于瘤体突出于肝实质外的血管瘤。
当首个穿刺点未经过正常肝组织，穿刺点就成了整个瘤体的最薄弱处；当消融的功率较大，瘤内温度及压力快速升高时，积聚的热量及压力容易由此处释放，造成爆裂。另外，部分瘤体中纤维组织较少，血液含量相对较多，消融过程中汽化明显，也是容易发生爆裂的重要原因。
预防措施：第一个消融点获得一定程度的消融后，即进行第二点的消融，第二个穿刺点应选择在第一个消融灶边缘，将第一个穿刺点作为瘤体内蒸汽的释放孔，避免压力积聚导致瘤体爆裂。穿刺点越多，热量和压力就越容易释放出来，瘤体爆裂的可能性就越小。
3.毗邻脏器损伤
肝脏毗邻的脏器主要有胆囊、胃肠道、右肾、膈肌、右肺、心脏等。位于肝脏脏面的肝血管瘤，常呈外生性生长，与胆囊和胃肠道关系密切，位于膈面的肝血管瘤，与膈肌接触面积通常较大，经皮穿刺路径下热消融治疗易发生毗邻脏器热损伤。
预防措施：(1) 腹腔镜路径下人工气腹会使膈肌抬高，扩展操作空间，便于分离瘤体周围粘连，可有效避免周围脏器的热损伤；(2) 直针设计的冷循环式消融电极可最大程度地避免毗邻脏器的穿刺损伤。
（二）溶血相关并发症
当瘤体内温度上升到一定程度时，即发生红细胞破坏。瘤体越大，血供越丰富，消融时间越长，红细胞破坏的数量就越多，释放的血红蛋白越多，术中或术后就越容易发生血红蛋白尿。
大量血红蛋白通过肾脏时，阻塞肾小管，影响肾小管滤过功能。而且消融时患者体温升高、大量出汗，使有效循环血量锐减，导致肾灌注不足，进一步加重肾损伤。严重者甚至进展为AKI或肾衰竭。溶血导致游离血红素的释放入血还能够诱导全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。
SIRS的临床症状一般不严重，但是，重者可导致急性心肌损伤或急性呼吸窘迫综合征。
预防措施：
1.术前水化治疗（见前述术前准备部分）。
2.严格控制消融时间。一般来讲，将消融时间控制在1h内是安全的；对于年轻、肺脏功能、肾脏功能好的患者，在尿量≥100ml/h、没有出现血红蛋白尿且体温不超过39℃的情况下，把消融时间延长至1.5h也是安全的。MWA效率高，有助于缩短消融时间。
3.严格执行术中和术后的液体管理。
4.对于巨大肝血管瘤来说，不必强求一次性达到完全消融，必要时可选择分次消融的策略。
5.对于外生性巨大肝血管瘤，可以采用腹腔镜下热消融辅助瘤内切除术，从而缩短消融时间，降低相关并发症发生率。
（三）其他
除上述并发症外，还可能出现一些轻微并发症， 如术后疼痛、一过性肝损伤、术后吸收热、负极板附着处及Trocar孔皮肤灼伤等。
一过性肝损伤主要与消融过程中热量传导至正常肝组织有关，在短时间内可自行恢复。肝血管瘤消融后组织残留在体内，可能引起短暂的吸收热，无需特殊处理。而皮肤灼伤则可通过局部降温有效避免。
随访及评估
肝血管瘤为良性疾病，热消融术后评估时间可适当灵活掌握。
原则上，术后1个月应进行随访，行增强CT或MRI检查，观察肿瘤缩小和残留情况，膈下、肝下或胸腔有无积液等。如果消融灶边缘无结节性或不规则强化，则为完全消融；否则，为不完全消融。
获得完全消融者，间隔6~12个月再行增强CT或 MRI检查，观察肿瘤缩小情况。未获得完全消融者，间隔6~12个月随访，仅在残留瘤体明显增大时，才需要再次消融治疗。治疗1年后，每年可检查腹部超声，了解消融灶情况以及是否有新发病灶。
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专家介绍INTRODUCTION
卫毅楠
副主任医师
山西盈康一生总医院（运城第一医院）肿瘤中心介入科主任
放射性碘125粒子病区主任
个人简介：
国家肿瘤微创产业技术创新战略联盟急危重症专业委员会常务委员
山西省医师协会介入医师分会青年委员
山西省医师协会肿瘤消融专业委员会委员
山西省医师协会介入分会肿瘤专委会委员
山西省老年医学会胸部肿瘤分会经皮微创诊疗学组委员
山西省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员
河南省老年医学会介入治疗分会委员
运城市医学会介入治疗专业委员会秘书
运城护理职业技术学院医学影像技术专业建设指导委员会委员-介入治疗专业教师。
山西卫生健康职业学院医学影像技术-介入治疗专业教师。
科研成果：参与市级课题多项，发表论文10余篇，参编专著1部。
擅长病症：
从事介入治疗近15年，擅长：各种良恶性肿瘤的介入诊断与治疗（肝癌、肝转移瘤、肺癌、胰腺癌、直肠癌、盆腔肿瘤等恶性肿瘤的靶向化疗栓塞和灌注治疗；肝血管瘤、子宫肌瘤、肾错构瘤等良性肿瘤的栓塞治疗；梗阻性黄疸、呼吸道、消化道的介入治疗）。
在运城地区最先开展CT引导下的肿瘤微创介入治疗精于肿瘤的CT导向下穿刺诊断定性及肿瘤的微创介入治疗，肿瘤碘125粒子植入术、肿瘤消融治疗（射频、微波、纳米刀）。
专家门诊时间：每周一上午
