2024年10月21日，美国医学会期刊（JAMA，2022 IF:120.7）在线发表了医肿GCP中心述评文章—“Meeting the Unmet Needs in Rare Cancer: Advancing Treatment Options for Retinoblastoma and Beyond”。
JAMA（The Journal of the American Medical Association，美国医学会杂志）是由美国医学会主办的一种综合性临床医学杂志，是全球医学领域最具权威性和影响力的科学期刊之一，旨在“促进医学科学和艺术的发展，提高公众健康水平”。它不仅在临床医学研究中占据重要地位，还在公共健康政策制定、医学教育和临床实践中发挥着关键作用。JAMA不止关注专业领域的原创研究型文章，作为顶级医学期刊更加重视从宏观视角探讨医学研究的创新模式和发展方向。JAMA定期邀请各领域具有国际影响力的专家对医学领域的时事热点和学科领域的方向性规划发表社论或述评。
文章提出
1. 罕见肿瘤是未被满足的临床需求，需要给予足够的关注，需要优化临床治疗方案。
我国每年新发肿瘤约390万例，罕见肿瘤新发病例数总多达78万。所有罕见肿瘤整体的发病率和我国结直肠癌的发病率相当。总体说来，“罕见肿瘤”并不罕见。
然而，罕见肿瘤的低发病率，一方面造成临床医生临床诊疗经验的缺乏；另一方面导致其对应市场小、行业关注度低，难以吸引制药企业的研发投资。主客观因素使得罕见肿瘤的临床试验难于开展，相应规范指南无法形成，加剧了罕见肿瘤的诊疗难度，进一步将其推向少药、无药的深渊。
2. 应根据肿瘤发病临床特点进行临床实践方案优化。
由于罕见肿瘤单病种发病率低，造成临床上认知困难，无论诊断和治疗均缺少经验积累，也难以开展大规模循证医学研究。半数以上的罕见肿瘤缺少临床诊疗指南，或在指南中无标准治疗方案。因此，设计试验寻找罕见肿瘤专属的治疗方案进行罕见肿瘤的临床实践方案优化是未满足的临床需求。
3. 罕见肿瘤需要创新性的临床研究方法。
在具有有效治疗方法后，临床试验中使用安慰剂对照或无治疗对照通常是不符合伦理的。罕见肿瘤的非劣效性试验对于评估治疗方案至关重要，可以避免患者接受可能不必要或有害的干预措施。在罕见的癌症中，患者群体较小，生存结果难以预测，更大的边际可能是有必要的，以解释固有的不确定性。在罕见癌症中，发病率低，疾病负担集中在少数患者身上，进行大样本量和长随访期的优势试验是不切实际的。这正是非劣效性试验的优势所在，它允许研究人员使用小样本和更短的随访时间，将新的或替代的治疗方法与既定的治疗标准进行比较。在罕见肿瘤中，非劣效性试验的重要性不仅仅是证明疗效。它们还为卫生政策提供信息，指导未来的医疗报销决定，并帮助建立新的治疗标准。
4. 卫生经济学在罕见肿瘤药物研发中的作用应纳入整个评估体系。
卫生经济学考量是罕见肿瘤临床试验的另一个关键因素，因为开发和测试新疗法对罕见疾病的成本可能很大。目前的研究表明，较短的三周期方案不仅没有劣势，而且在经济上对患者更加有利，强调了评估临床和经济结果的重要性。未来关于罕见肿瘤的试验也应纳入成本效益分析，为决策提供信息，并确保“以患者为中心”，使其获得创新有效并且可及的治疗。
小结
罕见肿瘤代表了极大的未满足临床需求，这体现在病人基数大，疾病亚型多，可用治疗少，社会关注低。本文通过一项在视网膜母细胞瘤的非劣研究结果进行总结，提出罕见肿瘤的治疗方案应该与时俱进，不应照搬照抄。此外，文章强调了非劣试验在罕见肿瘤治疗选择中的重要性，其具有小样本、短随访期的优势，从而为卫生政策、医疗报销及新治疗标准提供信息。未来的罕见肿瘤研究应“以患者为中心”、结合临床和卫生经济学评估，逐渐摸索出针对罕见肿瘤具有临床价值及合理风险获益比的临床治疗方案。
参考文献：
Li, N., Wang, S., & Zhao, G. (2024). Meeting the Unmet Needs in Rare Cancer: Advancing Treatment Options for Retinoblastoma and Beyond. JAMA, https://doi.org/10.1001/jama.2024.21396
撰稿：赵果
