痛风，作为一种困扰众多患者的晶体相关性关节病，已逐渐走进大众的视野。它不仅给患者带来关节疼痛、肿胀等不适，还可能引发一系列严重的并发症，影响患者的生活质量和身体健康。了解痛风的诊疗规范，对于患者而言至关重要，这能帮助他们更好地应对疾病，缓解病痛，提高生活质量。
一、降尿酸治疗的关键指征与时机
1. 治疗指征
当痛风性关节炎发作≥2 次，或者痛风性关节炎发作 1 次且同时合并以下任何一项情况时，就需要立即开始药物降尿酸治疗：年龄<40 岁、血尿酸>480 μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90 ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。这些指征的明确，有助于精准筛选出需要及时干预的患者，避免病情进一步恶化，为后续的治疗奠定基础。
2. 治疗时机
由于血尿酸的波动可能会诱发痛风急性发作，因此大多数痛风指南都建议，在痛风急性发作期开始时，不宜立即使用降尿酸药物，而是要先进行抗炎、镇痛治疗 2 周后，再根据患者的具体情况酌情使用降尿酸药物。然而，如果患者在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，此时则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗，以缓解患者的疼痛症状，确保治疗的连续性和稳定性。
二、降尿酸治疗的目标与疗程
痛风患者降尿酸治疗有着明确的目标和疗程要求。一般情况下，治疗目标为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持这一水平。但对于那些已经出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作的患者，降尿酸治疗的目标则更为严格，需将血尿酸控制在<300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状得到改善后，才可将治疗目标调整为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持。同时，需要注意的是，人体中正常范围的尿酸具有重要的生理功能，血尿酸过低可能会增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此，在降尿酸治疗过程中，建议血尿酸不低于 180 μmol/L，以确保在控制痛风的同时，不影响身体的其他正常生理功能。
三、降尿酸药物的选择与使用
1. 别嘌醇
别嘌醇是痛风治疗的一线药物之一。成人初始剂量通常为 50 - 100 mg/d，之后每 4 周左右监测一次血尿酸水平。对于未达标的患者，每次可递增 50 - 100 mg，但最大剂量不宜超过 600 mg/d，且需分 3 次服用。然而，对于肾功能不全的患者，使用别嘌醇时需格外谨慎，起始剂量每日不超过 1.5 mg/eGFR，且要缓慢增加剂量，同时严密监测皮肤改变及肾功能情况。当 eGFR 在 15 - 45 ml/min 时，推荐剂量为 50 - 100 mg/d；而 eGFR<15 ml/min 的患者则禁用该药。此外，由于 HLA - B5801 基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，如有条件，建议在治疗前进行 HLA - B5801 基因检测，以降低不良反应的发生风险。
2. 非布司他
非布司他的初始剂量为 20 - 40 mg/d，同样每 4 周左右评估一次血尿酸水平，对于未达标的患者，可逐渐递增加量，但最大剂量为 80 mg/d。对于轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml/min）的患者，使用非布司他无须调整剂量，但重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）的患者则需慎用。同时，对于有心血管疾病病史或新发心血管疾病的患者，使用非布司他时也需谨慎，并密切随访监测，警惕心血管血栓事件的发生，确保用药安全。
3. 苯溴马隆
成人使用苯溴马隆时，起始剂量为 25 - 50 mg/d，每 4 周左右监测血尿酸水平，若未达标，则可缓慢递增剂量至 75 mg/d - 100 mg/d。苯溴马隆可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，但对于 eGFR 在 20 - 60 ml/min 的患者，推荐剂量不超过 50 mg/d；而 eGFR<20 ml/min 或患有尿酸性肾石症的患者则禁用。在使用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）期间，患者应多饮水，以增加尿量，防止尿酸盐浓度过高在尿液中生成尿酸结晶，从而避免引发尿路结石等并发症。
4. 其他降尿酸药物
除了上述常用药物外，还有一些其他的降尿酸药物，如尿酸酶【拉布立酶（rasburicase）、普瑞凯希（pegloticase）】以及新型降尿酸药物 RDEA594（lesinurad），但这些药物目前均未在国内上市，患者在选择药物时需注意这一点，避免使用未在国内获批的药物，以免带来不必要的风险。
四、急性期的治疗策略
痛风急性期的治疗原则是迅速控制关节炎的症状和疼痛，缓解患者的痛苦。在急性期，患者应卧床休息，并抬高患肢，以减轻关节的肿胀和疼痛。同时，最好在发作 24 h 内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物包括秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素进行抗炎治疗。若单药治疗效果不理想，还可选择上述药物联合治疗，以增强治疗效果。对于上述药物不耐受或有禁忌的患者，国外也有应用白细胞介素 - 1（IL - 1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗，但目前国内应用较少。需要注意的是，目前并无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效，因此不建议使用这些药物来缓解痛风急性期的疼痛。
1. 秋水仙碱
建议采用低剂量秋水仙碱进行治疗，首剂 1 mg，此后 0.5 mg、2 次/d。秋水仙碱最宜在痛风急性发作 12 h 内开始用药，若超过 36 h，其疗效会明显下降。但对于肾功能不全的患者，使用秋水仙碱时需根据 eGFR 调整剂量，当 eGFR 在 30 - 60 ml/min 时，秋水仙碱最大剂量为 0.5 mg/d；eGFR 在 15 - 30 ml/min 时，最大剂量为 0.5 mg/2d；而 eGFR<15 ml/min 或透析患者则禁用该药。此外，秋水仙碱可能会引起胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐等，同时还可能出现肝、肾损害及骨髓抑制等情况，因此在使用过程中应定期监测肝肾功能及血常规，确保用药安全。对于使用强效 P - 糖蛋白和/或 CYP3A4 抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者，禁用秋水仙碱，以避免药物相互作用引发严重不良反应。
2. 非甾体抗炎药
痛风急性发作时，应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性 COX - 2 抑制剂。但非特异性 COX 抑制剂可能会引发消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性 COX - 2 抑制剂虽然胃肠道风险较非特异性 COX 抑制剂降低 50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是其用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可能会对肾脏造成损害，因此在使用过程中应注意监测肾功能，对于肾功能异常的患者，应充分水化，并密切监测肾功能变化，eGFR<30 ml/min 且未行透析的患者不宜使用非甾体抗炎药。同时，特异性 COX - 2 抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，对于高风险人群，应用时需格外谨慎，权衡利弊后再决定是否使用。
3. 糖皮质激素
糖皮质激素主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或存在使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松 0.5 mg•kg - 1•d - 1 连续用药 5 - 10 d 后停药，或用药 2 - 5 d 后逐渐减量，总疗程 7 - 10 d，不宜长期使用，以避免引发一系列不良反应。若痛风急性发作累及大关节，或口服治疗效果不佳，可考虑给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松和曲安奈德，但在注射前需排除关节感染，并避免短期内反复注射，防止出现关节损伤等并发症。同时，应用糖皮质激素时，还需注意其可能引发的高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应，密切观察患者的身体状况，及时调整治疗方案。
五、降尿酸治疗期间的预防措施
在降尿酸治疗期间，由于血尿酸水平的变化，患者容易反复出现急性发作症状，因此可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的 3 - 6 个月，可口服小剂量秋水仙碱 0.5 mg，1 - 2 次/d，以预防痛风急性发作。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，可考虑使用低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。若上述两药使用均存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松（5 - 10 mg/d）进行预防发作，但需注意糖皮质激素长期应用可能带来的副作用，如体重增加、骨质疏松、感染风险增加等，应在医生的指导下合理使用，并密切关注身体变化，及时调整用药方案。
痛风的诊疗是一个系统而复杂的过程，需要患者充分了解疾病的相关知识，并严格遵循医生的治疗建议。通过合理的药物选择、准确的用药时机把握以及有效的预防措施，患者能够更好地控制痛风病情，缓解疼痛症状，提高生活质量，减少疾病对日常生活的影响。同时，随着医学研究的不断深入，相信未来会有更多更有效的治疗方法和药物问世，为痛风患者带来更多的希望和福音。
