心力衰竭是一种严重的心血管疾病，近年来，其治疗策略不断更新优化，从“金三角”到“新四联”，再到如今的“五朵金花”。本文将详细介绍心衰治疗中的“五朵金花”及其用药注意事项和用药顺序。
1. 肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）
RASI包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。它们可抑制肾素-血管紧张素系统，减少血管收缩和钠水潴留，减轻心脏负担，降低心衰的发病率与死亡率。ACEI和ARB是心力衰竭治疗的基石，而ARNI作为一种新型药物，通过同时抑制血管紧张素和脑啡肽酶，能进一步改善心脏功能。使用时需注意，ACEI可能会引起干咳、血管性水肿等副作用，还可能导致低血压、肾功能一过性恶化、高血钾等。双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞265μmol/L、血钾＞5.5μmol/L、妊娠期妇女等为其禁忌证。
2. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂通过阻断交感神经系统的过度激活来减缓心率、降低心肌耗氧量，从而改善心脏泵血功能。长期使用可以逆转心肌重构，降低心衰患者的住院率和死亡风险。适用于所有有症状的心衰患者，但心源性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞未植入心脏起搏器、心率<50次/min、低血压（收缩压<90mmHg）、支气管哮喘急性发作期等患者禁用。使用过程中，心率50~60次/min和收缩压85~90 mmHg者需减低剂量，心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定、停用利尿剂和正性肌力药后使用，有液体潴留的患者须与利尿剂合用，且要避免突然停药。
3. 醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂可阻断醛固酮的作用，减少钠水潴留，降低心脏的前负荷和后负荷，减轻心脏负担，还能防止心肌纤维化与心室重塑，对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。使用时，肾功能不全患者，如肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30 mL/min/1.73 m²，血钾＞5.0 mmol/L以及妊娠妇女禁用，并且在使用过程中需注意监测肾功能及电解质。
4. SGLT-2抑制剂
钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂最初用于治疗糖尿病，后发现其对心衰患者也有诸多益处，如显著降低射血分数患者心肌中的炎症、氧化应激以及改善内皮功能，发挥抗心肌纤维化作用，还能降低心肌Na+浓度，减少肾小管水钠重吸收，抑制交感神经兴奋，并且通过控制血糖、降尿酸、改善脂肪代谢改善患者整体代谢。此外，它还可以短期升高促红细胞生成素水平，从而改善心肌细胞线粒体功能、血管生成、细胞增殖和炎症以及增加组织供氧来保护心肌，对肾脏、肝脏及呼吸系统等靶器官也具有一定的保护作用。
5. 可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂
维立西呱是一种口服新型可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，可改善血管内皮功能障碍、改善冠状动脉血流量、抑制炎症与抗心肌纤维化的作用，改善心肌和血管功能。适用于NYHY心功能分级II-IV级患者，在四联药物治疗的基础上仍有心衰症状或发生心衰加重时可考虑加用。使用时需注意，不建议与PED5抑制剂或长效硝酸盐同时用药，以免增加低血压风险，其他鸟苷酸环化酶刺激剂、妊娠及哺乳期、低血压以及eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)患者禁用。
“五朵金花”的用药顺序
对于有淤血症状和/或体征的心衰患者，首先应进行利尿剂治疗，以缓解淤血症状。之后，再根据患者的临床情况，如血压、心率、心功能、肾功能和血钾等，选择可耐受的药物进行启动。通常，β受体阻滞剂、SGLT2i可作为抗心衰治疗的第一步应用药物；在之后的1～2周内，考虑加入RASI，如果血压>100 mmHg，通常选择ARNI，反之则选择ACEI。对于血钾正常且肾功能未严重受损的患者，可在第二步的1~2周内添加醛固酮受体拮抗剂。若患者有严重低血压，可考虑在第二步使用醛固酮受体拮抗剂，而延缓RASI的使用。由于心衰患者的临床情况各异，起始治疗的药物也不尽相同，但原则是早期多通路联合起始用药，之后逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。
总之，“五朵金花”为心衰患者提供了更全面、更有效的治疗选择，但在使用过程中，需密切关注患者的病情变化和药物不良反应，根据具体情况及时调整治疗方案，以确保治疗的安全性和有效性。
