心力衰竭和糖尿病都是常见的慢性疾病，二者常常合并存在，相互影响，给患者的健康带来了严重威胁。据统计，我国成人糖尿病的患病率较高，而二型糖尿病患者有70%-80%死于心血管的并发症，其中心衰是重要的死因之一。因此，对于心衰合并糖尿病的患者，“降糖”及“护心”需要两手一起抓，进行综合管理。
糖尿病与心力衰竭的相互关系
1. 糖尿病增加心衰风险：多项研究显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者患心力衰竭的风险增加了2-4倍。在Framingham心脏研究中，在调整其他心血管危险因素后，男性心衰发病风险增加2倍，女性增加4倍。在高危人群中，糖化血红蛋白每升高1%，心力衰竭发病风险就会增加8%-36%。
2. 心衰加重糖尿病风险：心衰可使患者的糖尿病风险增加，预后更差。心力衰竭患者往往存在胰岛素抵抗、糖代谢异常等问题，新发糖尿病在心力衰竭患者中很常见。
心衰合并糖尿病患者的心衰治疗药物
1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ACEI是第一类被证明可以降低射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者死亡率和发病率的药物，还可改善患者的症状。因严重副作用不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB。ESC、AHA及中国指南均推荐，心衰合并糖尿病的患者使用ACEI/ARB，以改善预后，但应警惕肾功能恶化及高血钾风险，需严密监测电解质、肾功能。
2. 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：ARNI作用于利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），能有效地逆转心衰患者的心脏重构和阻击心衰进程。沙库巴曲缬沙坦能够改善HFrEF患者的预后、生存质量及症状，还能减少患者对袢利尿剂的需求。对于尽管使用了上述最佳治疗方案仍有症状的HFrEF患者，建议门诊使用沙库巴曲缬沙坦代替ACEI或ARB。
3. β受体阻滞剂：无论是否合并糖尿病，β受体阻滞剂已被证明均可降低心衰患者的死亡率及住院率，同时改善患者的症状。指南推荐一旦心衰诊断成立，就可以同时启用ACEI和β受体阻滞剂。在临床稳定、血容量正常的患者中，应从低剂量开始启用β受体阻滞剂，并逐渐增至最大耐受剂量。
4. 醛固酮受体拮抗剂（MRA）：除了ACEI和β受体阻滞剂之外，推荐所有HFrEF患者使用盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮）以降低死亡率和心衰住院风险，MRA还能改善患者的症状。糖尿病合并心衰患者进行MRA治疗时，应密切监测肾功能及电解质情况，血钾≥5.0mmol/L的肾功能不全者应慎用MRA。
5. 伊伐布雷定：伊伐布雷定通过抑制窦房结中的If通道来减慢心率，对窦性心律患者有效。可显著降低射血分数下降的心衰（HFrEF）患者（β受体阻滞剂禁忌、窦性心律、心率＞70bpm）的主要终点事件。无论患者是否合并糖尿病，伊伐布雷定对心衰预后的改善作用一致，是慢性HFrEF窦性心律患者降低心率的辅助药物。
6. 利尿剂：对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂能够充分控制和有效消除液体潴留，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。
7. 维立西呱：维立西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，可不依赖内源性一氧化氮（NO）水平而直接刺激sGC，同时与内源性NO协同作用，使环磷酸鸟苷（cGMP）通路上调，从而起到抗心室重构、抗纤维化、扩张血管、增加肾血流量、改善水钠潴留的作用。
心衰合并糖尿病患者的血糖药物选择
1. 增加心衰风险的降糖药物：噻唑烷二酮类药物可显著增加心衰风险及死亡率，FDA禁止其用于心衰患者。DPP4抑制剂沙格列汀可增加心衰住院风险，且心衰发生后死亡风险亦显著增加。因此，指南严禁这些药物应用于心衰治疗。目前，罗格列酮、吡格列酮、沙格列汀的说明书禁忌证包括心衰及心衰高危患者。
2. 对心衰有中性影响的降糖药物：二甲双胍是美国指南推荐的糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心衰患者的一线降糖药物。多项观察性研究及荟萃分析结果表明，二甲双胍可降低糖尿病合并ASCVD或心衰患者的死亡率，但由于缺乏安慰剂对照的心血管结局试验，因此仍定义为中性。除此之外，GLP-1受体激动剂和DPP4抑制剂（除外沙格列汀）被认为对心衰有中性的影响。观察性研究认为，磺脲类药物和胰岛素可增加心衰患者的死亡风险，但尚缺乏随机对照试验验证。
3. 降低心衰风险的降糖药物：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可以增加尿糖排泄、尿钠排泄和渗透性利尿，改善心肌能量代谢，改善心室重构，改善心功能，对于心脏-肾脏-代谢系统都有获益。SGLT2i可降低糖尿病患者的心衰住院风险及心血管复合终点的发生风险。在主要不良心血管事件（MACE）事件上，SGLT2i治疗糖尿病较其他降糖药物更有优势，且不合并糖尿病的心衰患者亦可获益。2021ESC心衰指南推荐HFrEF患者使用达格列净或恩格列净，以降低心衰住院和死亡风险。
心衰合并糖尿病患者的血糖控制目标
截至目前，尚无前瞻性研究证实将心衰合并糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平控制在哪个范围内更佳。既往观察性研究结果表明，HbA1c水平与糖尿病患者的心衰发生风险和糖尿病合并心衰的死亡风险呈U型关系。研究普遍认为将HbA1c水平控制在7%-8%之间的风险最低。中国指南亦推荐，糖尿病合并心衰患者的HbA1c目标值为7%-8%。
心衰合并糖尿病的综合管理案例及教训
李大妈的案例告诉我们，对于合并糖尿病的心血管病患者，血糖控制达标以降低心血管风险尤为重要，需根据病史及心血管风险的防控重点有针对性地选用降糖药，如体重、有无心血管疾病、肝肾功能等个体情况选择糖尿病药物。该患者体重超标，应选择降低体重的降糖药物，不应该选择增加体重的磺脲类药物；糖尿病伴高血压降压药物应首选ACEI或ARB类药物。此外，当患者出现气短、乏力伴下肢水肿等症状时，应考虑患者存在心力衰竭。如果传统的治疗方法效果不满意，应尽快选择新四联药物治疗，可以显著降低心衰死亡率，改善患者预后。
总之，心衰合并糖尿病的患者需要综合管理，在控制血糖的同时，积极治疗心力衰竭，选择合适的药物，以降低患者的死亡率和住院率，提高患者的生活质量。
