本期·科普专家
2024.12.31 / 郭高锋
围术期困难气道
挑战与应对策略
本期科普内容责任人丨郭高锋
在医疗领域，围术期（围手术期）是一个至关重要且充满挑战的阶段。其中，困难气道的管理更是麻醉科医师面临的一大难题。
本文将带您深入了解围术期困难气道的相关知识，包括其定义、分类、临床表现、原因分析以及应对策略。
HEALTH SCIENCE
围术期困难气道
挑战与应对策略
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一、围术期困难气道的定义与分类
围术期困难气道是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者出现面罩通气和（或）气管插管困难的情况。根据有无面罩通气困难，困难气道可分为急症气道和非急症气道。面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2（血氧饱和度）>90%的患者无法维持SpO2>90%以上。而喉镜暴露困难则是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任何一部分。困难气管插管则是指常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。
二、围术期困难气道的临床表现
围术期困难气道的临床表现多样，主要包括以下几个方面：
评估或预料可能出现插管或面罩通气困难的情形：如患者既往有困难气道或插管困难的病史，改良Mallampati评分III、IV级（一种评估咽部结构的评分标准），张口度和甲颏距离小于3横指，病理性肥胖，以及存在其他导致插管困难的解剖学因素。
预料之外的气管插管或面罩通气困难：如喉镜暴露困难或不能将气管导管插入声门。
三、围术期困难气道的原因分析
围术期困难气道的发生原因复杂多样，主要包括以下几个方面：
患者自身因素：如先天性综合症、先天性单纯小下颌畸形等先天原因，以及上呼吸道和下呼吸道巨大肿瘤、颈部咽喉部损伤或手术后出血水肿、获得性颈项活动障碍、严重张口受限、特殊代谢性疾病导致的特殊困难气道等获得性原因。
气道工具因素：如喉镜的选择和使用不当，可能导致喉镜暴露困难。
麻醉科医师的技能水平：虽然困难气道的发生并非完全由麻醉科医师的技能水准决定，但熟练的气道管理技能对于降低困难气道的风险至关重要。
四、围术期困难气道的评估与诊断
为了有效管理围术期困难气道，术前评估是必不可少的一环。麻醉科医师在术前评估时需要考虑以下五大方面要素：能否插管、能否通气、能否安全通气、能否耐受缺氧、能否建立颈前气道。此外，还可以通过体格检查来发现气道病理或解剖异常，如上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的Mallampati分级）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级等。其中，Mallampati分级III或IV级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短(<6cm)等是面罩通气困难的独立危险因素。
五、围术期困难气道的应对策略
围术期困难气道的管理是一个系统工程，需要从术前准备、术中处理到术后监测等多个环节进行全面考虑。
1.术前准备
充分询问病史：通过多学科会诊，共同评估气道情况，并根据患者的情况，预测围术期气道并发症风险，提前控制相关疾病。
气道工具准备：根据患者的气道情况，选择合适的喉镜、气管导管等气道工具。
药物准备：根据患者的具体情况，准备相应的镇静、镇痛、肌肉松弛等药物。
2.术中处理
清醒表面麻醉下插管：对于已预料到的困难气道患者，麻醉科医师可以选择清醒表面麻醉下插管。这种方法可以减少患者的呼吸抑制风险，提高插管成功率。
视频喉镜和可视软镜的应用：视频喉镜和可视软镜可以提供更清晰的视野，帮助麻醉科医师更准确地找到声门，提高插管成功率。
声门上气道（SGA）通气：如果无法置入气管导管，可以选择声门上气道通气作为过渡措施。
面罩通气：在紧急情况下，面罩通气是一种快速有效的通气方式。但需要注意，对于饱胃患者，面罩通气可能增加反流误吸的风险。
建立颈前紧急有创气道：如果无法气管插管，且SGA与面罩通气均存在通气困难时，可以建立颈前紧急有创气道。
3.术后监测
密切观察患者的气道症状：如咳嗽、咳痰、呼吸困难等，及时发现并处理气道并发症。
保持呼吸道通畅：鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，促进痰液排出及肺复张。必要时可以给予雾化吸入、吸痰等治疗。
结论
围术期困难气道是麻醉科医师面临的一大挑战。通过充分的术前评估、合理的术中处理以及严密的术后监测，可以最大限度地保障患者的气道安全。同时，加强术前准备、提高麻醉科医师的技能水平以及多学科协作也是降低困难气道风险的重要措施。对于患者而言，了解围术期困难气道的相关知识，积极配合医生的治疗和管理，也是保障自身安全的重要一环。
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