病例分享：伴有肺转移脑转移的宫颈癌综合治疗

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患者女，51岁，因“宫颈癌术后复发4月余，恶心呕吐半月”入院。患者2022年5月同房后出现阴道出血，9月于当地医院查宫颈上皮内高度病变，HPV18阳性，宫颈活检病理结果示鳞癌，随即就诊某三甲专科医院，病理会诊为鳞癌。

盆腔MRI示宫颈占位（54 mm×46mm×43 mm），符合恶性肿瘤表现，累及阴道上1/3段可能。未见胸部及上腹部等部位影像学评估资料。9月19日行根治性子宫切除+腹膜后淋巴结切除术+双附件切除术。

术后病理结果示非角化性鳞癌（5cm×4.5 cm×1 cm），浸润宫颈肌壁近全层，侵犯阴道穹窿，脉管内癌栓阳性，宫旁阴道切缘双侧附件及淋巴结均阴性。

术后28次放疗，末次放疗时间为2022年12月9日；因身体原因患者未行同期顺铂化疗。2023年3月患者鳞状细胞癌抗原升高，PET-CT提示肺部转移，程序性细胞死亡配体1（PD-L1）检测阳性，建议进临床试验组。

2023年3月30日起予以卡瑞利珠单抗+苹果酸法米替尼1个疗程，4月下旬出现呕吐（胃内容物），5-6次/d。同年4月25日患者就诊于外院，检查均未见明显呕吐原因，给予输液对症治疗，呕吐无明显改善。同年5月5日血液检查示鳞状细胞癌抗原31.6 ng/mL，谷丙转氨酶153 U/L，谷草转氨酶68 U/L。予以止吐、抑酸、保肝、营养支持等对症洽疗，效果欠佳，入院第3日出现神志淡漠，第4日出现嗜睡。行头颅增强MRI示左侧小脑可见一类圆形异常信号灶，大小约3.70 cm×3.90cm，周围可见水肿信号，小脑蚓部受压向右偏移，第四脑室受压，脑室扩张（图1A）。

影像学诊断为左侧小脑占位伴周围组织水肿，结合病史首先考虑转移。胸部增强CT示右肺下叶后基底段可见一类圆形高密度影，大小约35.9 mm×27 mm（图2C）；左肺门肿大淋巴结，大小约36.2 mm×31.8 mm，考虑转移（图2A）。

转入重症监护病房，给予脱水降颅压治疗，经过多学科讨论后行头颅局部立体定向放疗（stereotactic radio surgery，SRS），左侧小脑病灶32 Gy分8次。其间使用1次贝伐珠单抗抗血管生成靶向治疗减轻脑水肿。SRS治疗过程中患者神志清楚；但仍有呕吐，较前次数减少，使用5-羟色胺抑制剂止吐有效。SRS 8次后患者体力状况评分2级。后续行免疫治疗+化疗，患者家属要求更换免疫检查点抑制剂，使用双抗新药卡度尼利单抗，治疗方案为白蛋白结合型紫杉醇400mg第1天+卡铂500 mg第1天+卡度尼利单抗375 mg第2天，治疗1程后出院。后续每21d按期行免疫治疗+化疗。

患者治疗1个月后鳞状细胞癌抗原降至正常，复查头颅增强MRI示左侧小脑可见一类圆形异常信号灶，大小约2.50cm×2.50cm（图1B）。

治疗2个月后复查头颅增强MRI示左侧小脑可见一类圆形异常信号灶，大小约2.04cm×2.44cm（图1C）。2023年7月29日复查胸部增强CT示右肺下叶后基底段类圆形高密度影，大小约22.5 mm×23 mm（图2D）；左肺门肿大淋巴结大小约18.3 mm×30 mm，考虑转移瘤治疗后改变（图2B）。

注：目前患者已完成6个疗程化疗+免疫治疗，并正在进行后续的免疫维持治疗，体力状况评分0级。

图1 宫颈鳞癌同时伴肺转移脑转移患者头颅MRI示左侧小脑占位的影像资料（1A：治疗前；1B：治疗1个月后；1C：治疗2个月后）

图2 宫颈鳞癌同时伴肺转移脑转移患者患者肺部CT示肺部病灶的影像资料

(2A：治疗前左肺门增大的淋巴结；2B：治疗2个月后左肺门淋巴结较前缩小；2C：治疗前右肺下叶的转移瘤；2D：治疗2个月后右肺下叶转移瘤较前缩小)

本例宫颈癌患者2022年12月初放疗结束，2023年3月PET-CT提示肺部转移，4月份进入临床试验组综合治疗后出现频繁呕吐症状，外院考虑化疗副反应，给予止吐治疗，但效果差，此时提醒大家需要全面评估患者病情。

患者原发疾病宫颈鳞癌ⅡA2期，术后放疗中因身体因素未行同期小化疗，放疗结束后3个月出现远处肺转移，4月综合治疗后频发呕吐易忽略病情进展可能，要进行全面神经系统评估，警惕颅脑转移。

此例患者入院后及时行头颅增强MRI检查，发现左侧小脑占位，大小约3.70cm*3.90cm，伴周围组织水肿，小脑蚓部受压向右偏移，第四脑室受压，脑室扩张。患者出现神志淡漠，24 h后进展为嗜睡，经过大量甘露醇降颅压治疗，同时脑部SRS治疗，患者神经系统症状逐渐改善，神志恢复正常，SRS治疗结束后继续免疫治疗+化疗，患者第2个疗程后PS评分0级，生活基本自理，恢复好。现患者已完成6个疗程化疗+免疫治疗，目前正在行后续的免疫维持治疗。

MRI是脑转移肿瘤治疗前后评估的首选影像检查方法。目前由于妇科肿瘤患者脑转移发生率非常低，对于宫颈癌患者治疗后的随访和检测，美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国临床肿瘤学会发布的指南并不推荐常规脑成像检查。病理检查是宫颈癌脑转移诊断的金标准，对于无法进行病理检查的可疑脑转移患者，主要通过临床症状及体征结合影像学检查、相关肿瘤标志物等指标综合诊断。

有研究显示，采用不同诊断策略评估有相似的无进展生存和总生存结果。NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南指出，对于≦3个病灶的脑转移瘤患者，无论有无手术完全切除指征的患者均可选择SRS或者全脑放疗。SRS为脑转移瘤提供了一种较好的微创消融治疗选择，对于病变较小、不需手术的无症状患者或存在手术禁忌证的患者还可避免手术相关并发症的发生。SRS因为其剂量分布特点，能有效降低神经功能的不良反应，在提高肿瘤局部控制率情况下保证患者生活质量。SRS使用的最大剂量应根据肿瘤体积而定，单次SRS治疗时剂量范围为15-24 Gy，对于较大肿瘤可考虑分多次治疗；本患者SRS治疗剂量为32 Gy分8次。化疗对于多发脑转移和伴有其他部位远处转移的患者，能有效控制两种类型的转移。NCCN指南推荐治疗宫颈癌的二线化疗药物主要包括白蛋白结合紫杉醇、多西他赛等。

近几年，免疫治疗在转移或复发性宫颈癌治疗方面取得了突破性进展。免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗于2018年6月12日获美国食品药品监督局批准用于复发或转移性宫颈癌且PD-L1表达阳性的患者。

2022年6月29日，开坦尼（卡度尼利单抗）获批上市，它是全球首个获批上市的肿瘤双免疫检查点抑制剂双抗，是一种靶向人程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原（CTLA-4）的双特异性抗体，可阻断PD-1和CTLA-4与其配体PD-L1或PD-L2和B71或B72的相互作用；从而阻断PD-1和CTLA-4信号通路的免疫抑制反应，促进肿瘤特异性的T细胞免疫活化，进而发挥抗肿瘤作用，开创了双免疫治疗新时代。

研究发现SRS和免疫检查点抑制剂联合治疗在恶性肿瘤脑转移中具有生存优势。本例患者SRS治疗结束后，继续采用免疫治疗+化疗，疗效显著。