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鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一类源于鼻咽部黏膜的恶性肿瘤。大部分鼻咽癌患者早期确诊率低，就诊时多为中晚期。针对伴远处转移的晚期鼻咽癌患者，目前临床上常采用化疗或免疫治疗联合化疗作为标准治疗方案。然而，由于个体差异或化疗强度的增加，患者发生毒副反应，尤其是骨髓抑制的风险显著升高，严重者需减少剂量甚至停药，影响治疗效果。免疫治疗以较低的毒副作用为特征，为这些患者提供了新的治疗途径。替雷利珠单抗是一种PD-1抑制剂，已广泛应用于临床多种恶性肿瘤治疗。
本文分享1例由于化疗后骨髓抑制而改用替雷利珠单抗单药治疗的鼻咽癌患者，该患者最终达到了临床完全缓解。
临床资料
一般资料
患者信息：女性，70岁，因"左侧鼻塞、流脓涕伴鼻腔异味持续20余天"于2023年11月26日首次就诊。患者20余天前无明显诱因出现左侧持续性鼻塞，伴流脓涕，伴鼻腔异味。于当地医院就诊，行CT检查示：鼻咽左侧壁及顶后壁增厚，考虑恶性肿瘤；双侧颈部、咽旁、咽后间隙、锁骨区多发肿大淋巴结。为求进一步诊治来院就诊，门诊行鼻内镜下取活检示：鼻咽部肿物（左侧咽隐窝、顶后壁）非角化性未分化型癌，以"鼻咽恶性肿瘤"收入院。
既往史：糖尿病病史、高血压病史10余年，规律用药，控制欠佳。脑出血病史，保守治疗后恢复可。
个人史：出生并长期居留于广东省吴川市。无吸烟饮酒嗜好。无疫区疫水及毒物粉尘接触史。
体格检查无特殊。
检查
入院后血常规及肝功能检查未见明显异常，肾功能检测见肾小球滤过率48.7 ml/min。EBV DNA定量检测2.28E+0.3（阳性）；EB病毒抗体检测显示EA-IgG>50AU/mL，VCA-IgG>30 AU/mL。鼻内镜检查示鼻咽部顶后壁、左侧咽隐窝肿物，伴大量坏死物附着（图1）。病理活检结果为非角化型未分化癌，PD-L1阳性表达。鼻咽MR提示肿瘤累及双侧腭帆提肌及翼内肌，伴双侧咽旁间隙、颈部淋巴结转移（图2）。PET/CT显示肝脏及骨骼多处代谢活跃病灶，提示远处转移（图3）。
图1 治疗前鼻内镜检查结果
可见左侧咽隐窝肿物，表面见较多坏死物质附着
图2 治疗前鼻咽MR结果
A：考虑诊断为鼻咽癌，累计双侧腭帆提肌、腭帆张肌、翼内肌及左侧翼外肌，双侧咽鼓管、咽旁间隙及咽后间隙受侵；
B：两侧咽后及颈部见多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移
图3 治疗前PET-CT结果
A：可见鼻咽顶后壁及左侧壁占位代谢活跃，累及左侧腭帆提肌、腭帆张肌及双侧头长肌；B：双侧咽旁间隙、双侧颈部Ⅱ~Ⅴ区多发肿大代谢活跃淋巴结；C：肝S8段代谢活跃稍低密度影；D：左前第8助、胸5椎体右份局灶性代谢活跃
诊断与鉴别诊断
综合上述检查结果，确诊为：
1、鼻咽恶性肿瘤（非角化型未分化癌，cT3N2M1，Ⅳb期）；
2、2型糖尿病；
3、肺炎；
4、慢性鼻窦炎；
5、窦性心律房性早搏；
6、肾囊肿（右）；
7、主动脉硬化；
8、轻度贫血；
9、甲状腺结节（右）；
10、牙槽炎（左）。
治疗
2023年11月26日，患者接受第一疗程诱导化疗，方案为多西他赛93 mg d1 +替雷利珠单抗200 mg d2。
11月27日，化疗结束后未见明显副作用，但12月2日复查血常规显示白细胞计数1.43×109/L，中性粒细胞绝对值0.46×1109/L，提示Ⅲ度骨髓抑制。患者入院予升白治疗后，白细胞计数恢复，但出院后白细胞再次逐渐下降。患者基因检测报告报PD-L1表达TPS=50%，CPS=50，组织微卫星稳定。基于患者年龄大、对多西他赛反应强烈，且PD-L1高表达，1月6日开始停用多西他赛，单用替雷利珠单抗200 mg q3w。
治疗结果、随访及转归
2月25日，患者复查血常规显示白细胞和中性粒细胞有所恢复（白细胞计数9.13×109/L，中性粒细胞绝对值5.63×109/L）。随后的MR检查未见鼻咽部肿瘤复发，颈部淋巴结明显缩小（图5）。继续单用替雷利珠单抗200 mg q3w治疗。3月14日复查鼻内镜检查未见肿瘤复发征象（图4）。6月5日PET/CT检查显示肝脏及骨转移灶消失（图6），达到临床完全缓解（CR）。治疗期间，患者肝肾功能指标、血糖、血压等均未出现明显波动。截至最新随访（2024年11月30日），患者维持替雷利珠单抗200 mg q3w治疗，仍处于CR状态。
图4 治疗后鼻内镜检查结果
鼻咽部治疗后未见明显新生物
图5 治疗后鼻咽MR结果
鼻咽癌治疗后改变，局部未见复发征象，两侧颈部淋巴结较前明显减少、缩小
图6 治疗后PET-CT结果
A：鼻咽部未见高代谢肿瘤影；B：双侧颈部肿大淋巴结明显减少、缩小；C、D：肝、骨高代谢转移灶消失
讨 论
化疗联合免疫治疗是目前复发或转移性鼻咽癌的标准治疗选择。化疗药物如多西他赛可以显著减少肿瘤负荷，但其剂量限制性毒性，特别是骨髓抑制，常导致患者不能耐受长期治疗。近年来，免疫检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）已显示出良好的抗肿瘤作用，可以增强患者对肿瘤的免疫应答，并且与化疗联合使用时能显著延长无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总体生存期（overall survival，OS），并带来更持久的临床疗效 。POLARIS-02研究结果显示，PD-1抑制剂在治疗化疗难治性的转移性鼻咽癌时可以获得可观的治疗效果和持久的临床效益，且不良反应可控。RATIONAL-309研究结果显示，替雷利珠单抗联合化疗可以显著提高无进展生存期和客观缓解率（objective response rate，ORR），给予患者明显获益。
严重化疗毒副反应是导致患者延缓甚至停止治疗的一大重要原因。相较临床常用的顺铂，多西他赛对肾损伤等毒副作用更小，且具有良好的抗肿瘤活性，特别是对鼻咽癌。然而，其常见的不良反应，如骨髓抑制，会导致白细胞显著下降，影响患者免疫功能，甚至需要中断治疗。本例患者使用多西他赛剂量不大，在接受化疗后，仍迅速出现Ⅲ度骨髓抑制；且患者年龄较大、肾功能差且合并多种基础疾病，增加了对化疗不耐受的风险。因此，对于这类患者，探索毒副作用较小的治疗方法至关重要。
鼻咽癌肿瘤微环境中大量的淋巴细胞浸润与PD-L1高表达，使其成为免疫治疗的理想靶点。已有研究显示，PD-L1阳性率在鼻咽癌中高达89%～95% ，表明PD-1抑制剂可能在鼻咽癌的治疗中具有显著优势。PD-1抑制剂通过解除肿瘤的免疫逃逸机制，激活T细胞对肿瘤细胞的应答，已在多个肿瘤中显示出良好的单药疗效 。本例患者的基因检测结果显示患者仅PD-L1表达异常，且CPS达到50，而无其他肿瘤相关基因突变，微卫星稳定，提示其可能从替雷利珠单抗治疗中获益。最终治疗结果也表明，该患者达到了良好的临床效果。尽管目前尚无专门针对鼻咽癌的PD-1单药治疗研究，本例患者的治疗效果提示，替雷利珠单抗单药治疗可能为无法耐受化疗而PD-L1高表达的患者提供了一种可行的治疗方案。
本例患者在出现化疗相关骨髓抑制后，通过使用替雷利珠单抗单药治疗，达到了超过10个月的临床缓解。这提示在特定的患者人群中，PD-1抑制剂单药治疗可能为复发或转移性鼻咽癌提供新的治疗选择。尤其是在高龄、合并多种基础疾病的患者中，单药治疗不仅能减少化疗相关毒副反应，还可能达到与联合治疗类似的治疗效果。尽管目前缺乏相关的大规模临床试验支持，但本例的成功为未来的临床研究提供了有力依据。
本研究作为个案报道，且随访时间较短，存在一定局限性，不能完全证明PD-1抑制剂单药治疗的普遍适用性，同时，低剂量的多西他赛是否对于PD-1抑制剂单药治疗作用起促进作用，仍缺乏相关证据。未来需要更多随机对照试验来验证其疗效和安全性，尤其是在特定的患者群体中（如高龄患者或不耐受化疗的患者）。此外，还需进一步探讨生物标志物（如PD-L1表达水平、EBV-DNA水平等）与免疫单药治疗反应之间的相关性，以便更好地筛选适合的患者。
内容来源：何咏，于超生，梁霆锋,等. 替雷利珠单抗单药治疗转移性鼻咽癌完全缓解1例. 中国临床案例成果数据库，2025，07(01):E0108-E0108. DOI:10.3760/cma.j.cmcr20241121-02554
作者：何咏、于超生、梁霆锋、李靖、胡学勇、朱振潮、张宏征（南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉头颈外科中心）
编辑：Ricker
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