肝癌体部立体定向放疗（SBRT）因其较高的局控率，目前已在临床上广泛使用，我发现评估肿瘤靶区剂量覆盖时比较明确，但在评估正常肝剂量限制时，目前不同研究的剂量限制仍容易令人混淆，还有怎么样规范书写肝脏剂量限制。
为方便学习，我整理了一下常用的肝剂量限制的指南和共识，并看图说话演示怎么评估肝脏剂量，为方便理解，以常用的5次分割为例。
[本期作者：周建良]
宁波大学附属第一医院 副主任医师
肝组织剂量限制参考标准
1、根据DR. Robert Timmerman的大分割放疗肝脏推荐剂量限值（5次）[1,2]
700cc正常肝≤21.5Gy。
2、AAPM TG101(美国医学物理学家协会 TG101报告)[3]
3、英国SABR联盟共识（2022版）[4]
4、放射治疗器官限量国际指南(QUANTEC)
红皮杂志在2009年有QUANTEC专门关于放射性肝损伤的文章，根据肝转移还是肝原发肿瘤对肝脏剂量限制做了区分[5]。有个同行（微信公众号：穷老头的墨迹）已经翻译并制成了表格，我就直接借用一下了。
5、RTOG1112 肝脏剂量限制要求[6]
这个研究入组要求肝功能Child A级，正常肝体积（肝脏体积-肝内GTV）>700cc。采用5次分割，剂量限制是正常肝平均剂量，剂量达不到就依次降低处方剂量。
从以上5个SBRT正常肝脏剂量限制参考标准看，目前SBRT肝脏常用剂量是700ml肝脏体积剂量或者正常肝组织平均剂量。那么问题来了，700cc肝脏体积剂量最大是≤15Gy还是≤21Gy？
≤15Gy的QUANTEC和英国SABR联盟共识参考的研究中主要入组的是原发性肝癌特别是肝细胞性肝癌（HCC）患者，这类患者多有基础肝病（病毒性肝炎），更易发生放疗诱导的肝损伤。≤21Gy的Timmerman限量参考研究的多是转移性肝癌SBRT，也有胆管细胞癌SBRT的研究采用这种限量，而AAPM TG101肝限量是参考了DR. Robert Timmerman的研究。
综上所述，个人建议对肝细胞性肝癌SBRT可参考700cc正常肝脏体积剂量≤15Gy，转移性肝癌或胆管细胞癌SBRT正常肝体积剂量无法达到≤15Gy情况下可考虑≤21Gy。具体到患者需要考虑放疗是根治性还是姑息性，基础肝功能如何。临床应用剂量限制请查原文。
OAR肝脏剂量限制正确写法
D≥xxcc≤yyGy（相当于DVTOT-xxcc≤yyGy）[4]（VTOT 是该器官总体积，xxcc是至少体积，比如700cc）比如：D≥700cc≤15Gy。不是写成：D700cc<15Gy或者Ｖ15Gy<700cc。
计划评估
1、Liver-GTV 的体积，一般从TPS中可以直接得到（红色框）
2、DVH图，纵坐标显示绝对体积，横坐标显示剂量，785-700=85cc，在Liver-GTV剂量曲线上找到纵坐标85cc（白框）对应的横坐标剂量（红圈）。
这个患者D≥700cc≤18.4Gy。
正常肝脏勾画
1、胆囊不应勾画在内。
2、下腔静脉如在肝脏边缘外，勾画时也应排除在外。
3、当第Ⅰ肝段（或称尾叶）在门静脉左侧时，应将门静脉勾画在内。当尾叶在门静脉后方时，则不勾画门静脉。如下图（图片来自肿瘤信息公众号）：
参考文献：
1.Folkert MR, Timmerman RD. Stereotactic ablative body radiosurgery (SABR) or Stereotactic body radiation therapy (SBRT). Adv Drug Deliv Rev. 2017;109:3-14.
2.Timmerman R. A Story of Hypofractionation and the Table on the Wall. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2022;112(1):4-21.
3.Benedict, Stanley H et al. “Stereotactic body radiation therapy: the report of AAPM Task Group 101.” Medical physics vol. 37,8 (2010): 4078-101.
4.Diez P, Hanna GG, Aitken KL, et al. UK 2022 Consensus on Normal Tissue Dose-Volume Constraints for Oligometastatic, Primary Lung and Hepatocellular Carcinoma Stereotactic Ablative Radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2022;34(5):288-300.
5.Pan CC, Kavanagh BD, Dawson LA, et al. Radiation-associated liver injury. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S94-S100.
6.https://www.pps4rt.com/wp-content/uploads/2019/07/RTOG-1112-Liver.pdf
编辑：Ricker
作者：周建良
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