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弥漫性胶质瘤（Diffuse Gliomas）是一类侵袭性较强的脑肿瘤，其特点是肿瘤细胞向周围脑组织扩散，导致治疗中的靶区勾画变得复杂。特别是对于IDH突变2级和3级弥漫性胶质瘤，精确的放疗靶区勾画和合理的剂量处方至关重要。放疗方案的制定不仅需要考虑肿瘤的大小和位置，还要考虑到患者的生存期和神经认知功能保护。
ESTRO-EANO指南为IDH突变型2级和3级弥漫性胶质瘤的放疗提供了详细的建议，强调了靶区勾画的精确性和放疗剂量的合理选择。
照射范围及靶区定义
几乎所有2级和3级弥漫性胶质瘤患者在某个时间点都会经历疾病进展，通常这种进展发生在手术后接近切除腔的区域。超过80%的2级肿瘤患者会在原放疗区域内出现治疗失败。关于3级肿瘤的数据较为有限，但现有证据表明，3级肿瘤的边缘和外野复发率较高。
在过去三十年里，放射治疗区域逐渐缩小，主要原因包括：a）大多数复发发生在治疗区域内 b）影像学、放疗规划和剂量递送技术的持续进步 c）患者总体生存期延长，增加了对大治疗体积导致的晚期副作用的关注。
GTV（肿瘤可见体积）
GTV是指影像学上可以明确看到的肿瘤区域，包括手术后的残余肿瘤体积。GTV的勾画直接影响治疗的精确度，尤其是在弥漫性胶质瘤中，肿瘤可能不具有明确的边界。
术后影像：GTV的勾画应基于术后MRI影像，特别是术后1-2个月的MRI扫描。这段时间内，影像能准确显示手术后可能存在的残余肿瘤区域。
T1增强影像：增强的T1序列影像通常可以帮助确认残余肿瘤，因为肿瘤区域常常表现为对比剂增强。若T1增强影像上显示病灶，且其为残留肿瘤，需包括在GTV中。
T2/FLAIR异常：对于2级和3级胶质瘤，T2/FLAIR序列异常区域若怀疑为肿瘤侵袭区域，也应纳入GTV。对于2级肿瘤，T2/FLAIR异常显现肿瘤侵袭的可能性较高，而在3级肿瘤中，T2/FLAIR异常区域可以表现为水肿或肿瘤，因此需要仔细区分。
CTV（临床靶区）
CTV是基于GTV扩展一定边距的区域，目的是包括肿瘤可能扩展的微小区域和潜在的肿瘤细胞扩散区域。对于弥漫性胶质瘤，由于其扩散性特征，CTV的边界通常较宽。
CTV扩展：根据患者的肿瘤类型和位置，CTV边界通常为10毫米（对于2级肿瘤）或15毫米（对于3级肿瘤）。这种扩展可以确保治疗辐射能够覆盖肿瘤周围的潜在微小病变。
解剖学边界：CTV勾画时需要考虑解剖学结构的限制，尤其是在接近脑室、颅骨和天幕等解剖区域时，要确保辐射不会影响到重要的脑功能区。
PTV（计划靶区）
PTV是放疗计划中最终用来计算剂量的区域，它是在CTV的基础上增加一定的边距以考虑治疗过程中可能的几何不确定性，如患者体位变化和呼吸等。
PTV扩展：通常，PTV会扩展CTV边界≤3毫米，以确保治疗的精确性。PTV的扩展取决于各个放疗中心的设备精度和治疗设置政策。
设备误差：放疗过程中，设备误差和患者体位变化可能导致靶区位置的微小偏差，因此，通过增加PTV边距来确保靶区的完整性和剂量的准确递送。
图1 IDH突变低级别胶质瘤的靶区勾画
GTV（红色）：肿瘤可见体积，包括手术后的切除腔和任何残余肿瘤体积。
CTV（橙色）：临床靶区，GTV的扩展区域，包括可能的肿瘤细胞微小扩散区域。
PTV（蓝色）：计划靶区，CTV的扩展区域，考虑到放疗过程中可能的几何不确定性。
上排：2级胶质瘤，CTV边界扩展10毫米，PTV边界扩展3毫米。
下排：3级胶质瘤，CTV边界扩展15毫米，PTV边界扩展3毫米。
放疗剂量
放射治疗是弥漫性胶质瘤患者治疗中的重要组成部分，尤其是在2级和3级IDH突变型弥漫性胶质瘤的管理中。合理的放疗剂量是保证治疗效果、延长患者生存期并最大限度减少副作用的关键因素。
2级弥漫性胶质瘤的剂量
对于2级弥漫性胶质瘤，放疗剂量的选择应根据肿瘤的低级别性质，同时兼顾最大限度地控制肿瘤生长与减少正常组织的损伤。
推荐剂量：根据现有的临床研究，2级弥漫性胶质瘤的放疗剂量推荐为50.4 Gy，分28次照射。这是在EORTC 22033试验中采用的剂量方案，并得到了专家的一致支持。该剂量已被证明能够有效控制肿瘤生长，延缓复发，并减少对周围脑组织的损伤，尤其是在低级别胶质瘤患者中。
不推荐的剂量：历史上，一些临床医生在治疗大肿瘤时使用了45 Gy，分25次照射的剂量方案，但这一方案不推荐使用。原因是此剂量方案在过去的试验中未能有效控制肿瘤生长，且采用的剂量分割方案可能导致生物学剂量较低，不足以治疗2级胶质瘤。
3级弥漫性胶质瘤的剂量
推荐剂量：对于3级弥漫性胶质瘤，推荐的放疗剂量为59.4 Gy，分33次照射，这是目前大多数临床研究中的标准剂量方案，并被认为对1p/19q非共缺失型3级胶质瘤效果最佳。
替代剂量方案：除了59.4 Gy的标准剂量外，一些研究也探索了其他替代方案：
56 Gy，分28次照射；
54-57.6 Gy，分30-32次照射；
方案同步加量技术 (simultaneous integrated boost, SIB) ，非增强病灶给予54 Gy，增强病灶给予60 Gy，分30次照射。
这些替代方案可以根据患者的具体情况和肿瘤特征进行选择，尤其是在存在不同靶区或肿瘤分布不均时，方案同步加量技术提供了灵活的剂量调节。
避免过高剂量：一些历史试验使用了60 Gy，分30次照射的剂量，但对于3级肿瘤，不应超过60 Gy的治疗剂量。过高的剂量可能会增加晚期副作用的风险，尤其是在正常脑组织和重要功能区的辐射剂量上。
表1 专家共识
表1是专家对IDH突变2级和3级弥漫性胶质瘤的放疗剂量、靶区勾画和治疗技术进行了详细讨论，表中呈现的是主要结果。
内容来源：
ESTRO-EANO guideline on target delineation and radiotherapy for IDH-mutant WHO CNS grade 2 and 3 diffuse glioma
Baumert, Brigitta G. et al.
Radiotherapy and Oncology, Volume 202, 110594
编辑：Ricker
图片来源：
ESTRO-EANO guideline on target delineation and radiotherapy for IDH-mutant WHO CNS grade 2 and 3 diffuse glioma
Baumert, Brigitta G. et al.
Radiotherapy and Oncology, Volume 202, 110594
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