● 持续性枕后(横)位、高直前位可阴道试产。
● 持续性额横位、高直后位及肩先露应行剖宫产术。
● 根据臀先露类型、骨盆大小胎儿大小等,决定臀先露的分娩方式。胎位异常( abnormal fetal position)是造成难产的主要因素,包括头先露、臀先露及肩先露等胎位异常。以胎头为先露的难产,又称头位难产,是最常见的胎位异常。
持续性枕后位、枕横位
当胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作,大多数能向前转成枕前位,胎头得以最小径线通过骨盆最窄平面顺利经阴道自然分娩。若经充分试产,胎头枕部不能转向前方,仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者,称为持续性枕后位(persistentocputposteriorposition)或持续性枇横位( pristet ociput transverse position)。发生率约占分娩总数的5%。
原因
1
骨盆异常与胎头俯屈不良
多见于男 型骨盆与类人猿型骨盆入口平面前半部较狭窄,后半部较宽，可以枕后位或枕横位衔接入盆。这两种类型的骨盆多伴有中骨盆狭窄,阻碍胎头内旋转,容易发生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横位衔接,伴胎头俯屈不良、内旋转困难,使胎头枕横位,胎头嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。
2
其他异常
宫颈肌瘤 、头盆不称、前置胎盘子宫收缩乏力、胎儿过大或过小以及胎儿发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转,形成持续性枕后位或枕横位。
诊断
1
临床表现
分娩发动后胎头枕后位衔接导致胎头俯屈不良及下降缓慢,宫颈不能有效扩张及反射性刺激内源性缩宫素释放,易致协调性宫缩乏力,第二产程延长。当出现持续性枕后位时,初产妇的分娩时间平均增加2小时，而经产妇平均增加1小时。此外， 由于胎儿枕部压迫直肠,产妇自觉肛门坠胀及排便感,宫口尚未开全时过早运使用腹压,产妇体力消耗过大,宫颈前唇水肿，使胎头下降延缓或停滞,产程延长。若在阴道口见到胎发,经过多次宫缩屏气不见胎头继续下降时,应考虑持续性枕后位可能。
2
腹部检查
前腹壁容易触及胎儿肢体,胎背偏向母体后方或侧方,且胎心多易在胎儿肢体侧闻及。
3
阴道检查及肛门检查
枕后位时 盆腔后部空虚。查明胎头矢状缝与骨盆横径一致,后囟位于骨盆左侧，为枕左横位;若后囟在右侧方为枕右横位。胎头矢状缝位于骨盆左斜径,前囟在骨盆右前方,后囟在骨盆左后方为枕左后位,反之为枕右后位。因胎头俯屈差,前囟常低于后囪(图13-9)。若宫口开全,因胎头产瘤、胎头水肿、颅骨重叠时,触不清颅缝及囟门,借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位。可借助肛门检查了解骨盆后部情况，协助确定眙方位。肛门检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染,检查者戴手套用右手示指蘸润滑剂伸人直肠内检查。
4
超声检查
通过超声探测胎头枕部及眼眶方位即可明确胎头的位置。
分娩机制
无头盆不称的情况,大多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°~135°成为枕前位。若分娩过程中不能自然转为枕前位者,其分娩机制有：
1
枕后位左或右枕后位
内旋转时向后旋转45°成正枕后位( ociput drely postrior) ,其分娩方式有：
(1)俯屈较好：枕后位经阴道助产最常见的方式为,胎头继续下降至前囟抵达耻骨联合下时,以前囟为支点,继续俯屈,自会阴前缘先娩出顶部及枕部,随后胎头仰伸,经过耻骨联合下后相继娩出额、鼻、口、额(图13-10)。
(2)俯屈不良：胎头以较大的枕额周径旋转,这种分娩方式较前者更加困难，除少数产力好、胎儿小能以正枕后位自然娩出外,-般均需手术助娩。往往胎头额部先拨露,当鼻根出现在耻骨联合下缘时,以鼻根为支点,胎头先俯屈,使前囟、顶部及枕部相继从会阴前緣娩出,胎头再发生仰伸,自耻骨联合下相继娩出额、鼻、口及颊(图13-10)。
2
枕横位
一般能经阴道分娩 ,但多需用手或胎头吸引器(或产钳)协助将胎头转成枕前位后娩出。部分枕横位在下降过程中由于内旋转受阻或枕后位仅向前旋转45°成为持续性枕横位时,应当警惕。
对产程及母儿影响
1
对产程的影响
持续性枕后( 横)位易导致第二产程胎头下降延缓甚至停滞。若未及时处理会导致第二产程延长。
2
对母体影响
容易导致继发性宫缩乏力,引起产程延长。若胎头长时间压迫软产道,可发生缺血坏死脱落;邻近脏器受压,如膀胱麻痹可致尿潴留,甚至发生生殖道损伤或瘘。阴道手术助产机会增多,软产道裂伤、产后出血及产褥感染发生率高。
3
对胎儿的影响
第二产程延长及手术助产几率增加,易致胎儿窘迫和新生儿窒息等，使围产儿死亡率增高。
处理
持续性枕后位枕横位无骨盆异常、胎儿不大时,可试产,应严密观察产程,注意宫缩强度、宫口扩张程度、胎头下降及胎心有无改变。
1
第一产程
(1)潜伏期：保证产妇充分休息与营养,可注射哌替啶。让产妇向眙儿肢体方向侧卧,以利胎头枕部转向前方。若宫缩乏力,可使用缩宫素。
(2)活跃期：宫口开全之前不宜过早用力屏气。除外头盆不称后,在宫口开大3cm后可行人工破膜同时阴道检查，了解骨盆大小,静脉滴注缩宫素加强宫缩,可能经阴道分娩。如果在试产过程中出现胎儿窘迫征象或经人工破膜、静脉滴注缩宫素等处理效果不佳，每小时宫口开大<0.5cm或无进展时,应行剖宫产术结束分娩。
2
第二产程
若第二产程进展缓慢,初产妇已近 2小时,经产妇已近1小时,应行阴道检查确定胎方位。若S≥+3(双顶径已达坐骨棘及以下)时,可先徒手将胎头枕部转向前方(图13-11)或用胎头吸引器(或产钳)辅助将胎头转至枕前位后阴道助产。若转成枕前位困难,亦向后转至正枕后位产钳助产。若以枕后位娩出时,由于胎头俯屈差,往往以枕额径娩出,宜行较大的会阴后一侧切开术娩出胎儿，以防会阴部裂伤。若第二产程延长而胎头双顶径仍在坐骨棘以上或S≤+2,或伴胎儿窘迫时,应考虑行剖宫产术。
3
第三产程
做好抢救新生儿复苏准 备,同时由于产程延长容易继发产后宫缩乏力,胎盘娩出后应立即给予子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者,应及时修补,并给予抗生素预防感染。
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文章来源：医学入门
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