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作者：张天布
精神分析本土化领军者，拥有30余年临床经验
仍活跃在教学一线的临床心理学工作者
内容整理：张涛
国家二级心理咨询师，团体辅导师
6年（6000+小时）个案经验
对于强迫，老想直接解决症状是不行的。
要往根上走——“决断困难”才是问题的核心，
要在形成的防御、移情、客体关系上下功夫，
当这里松动了症状就没意义了，
就像花你把下面的营养断掉了，它就不开了。
「题记」
病人：大夫，我难受……
大夫：……好，那吃点药吧。
病人：吃药有副作用呢。
大夫：……好，那就不吃药。
病人：不吃药那我的病咋办？
大夫：……那你说吃不吃？
病人：那你是大夫你咋问我呢，你咋不负责任呢？
大夫：还是吃点药吧……
病人：吃药有副作用呢么！
大夫：......
——题记 来自网络
「虚拟案例」
Q，青年来访者，已婚，因拖延前来咨询。
后期了解到有反复检查、仪式性行为。
咨询过程与咨询师对抗明显，经常处于犹犹豫豫、欲罢不能的状态；
80次咨询后，强迫消失，功能提升。
（注:案例真实信息已隐去，此为虚拟来访形象）
「第一次督导」
//01 案例分析
先看督导现场，咨询师对大家反馈的反应是“你们的办法都对着呢，但不是我想要的，我想要的是你们帮着我，你们逞什么能么”。
作为督导我现在也“不敢说话”了，我既怕我说的不对、也怕我说对了。因为我说对了，咨询师就会说“谁让你说的那么对”，这其实活现了个案和TA妈妈的关系。
个案的妈妈是个“能不够”，从小到大娃刚想干个啥，妈妈先抢着干了。
“正因为你啥都对我才气死了，你把路都走完了我往哪走”。
如果成长中爸爸能强势一点把妈妈禁止住，孩子可能能解脱出来，但妈妈太厉害了，爸爸很无力，就导致了妈妈把孩子攥在手里，孩子进入三角关系受阻，一直停在二元状态里跟客体纠缠，就违拗着、拖着。
咨询中最突出的点是“移情阻抗”，来访总是欲言又止，往前进一步往后退一步，后续要问问来访者有没有强迫的症状。
现在咨询师上当就上当在来访需要你帮助，但你千万不敢主动帮TA把谜底揭了，但如果你犹豫也有问题。
“你咋不帮我，不帮是你的错，帮了也是你的错，我想要的不是你主动帮我”，这就让人很为难，咋弄都不对，典型的“依赖与自主”困难，TA做不了主让别人做主，别人做了TA又不听。
//02 治疗思路
1）个案理解
这种个案理解不难，难点在于“要工作还不能脱落，还得有效果”。
工作分寸的把握上，要理解来访者“我需要的是你理解和支持我，而不是告诉我什么是对的，所以你说的越对我觉得越不对”。
2）反移情的处理
现在咨询师烦了，激发了“互补性反移情”。
“这咋这么难缠，你干干脆脆的算了么，这点事都做不了个主”。
这地方要寻找一致性反移情，稍微往感受的层面提一点，不说面上的东西，但要表达在面上。
“哦，我知道了，你是想自己做主又希望我帮你，但我帮你了好像又把你的主做了，是不是”、“哦，好像左右都是我的错，好象我左右都帮不了你”。
3）促进内在领悟
提高来访者的觉察性，你只管给TA反馈是个啥，不做任何解释引导，不提任何要求，帮TA停下来去看自己，让TA能够有一些解脱，让情绪、想法和行为之间留出来缝隙，而不是一直在那儿跟客体纠缠。
「第二次督导」
//01 案例分析
咨询师的督导目标：来访者的强迫症状好转、功能明显提升，需要帮助梳理咨询起效的原因。
咨询师的反应不是个强迫么？
上一次督导师让咨询师问个案有没有强迫方面的问题，但咨询师不服气，没问，结果到现在才问。
这跟个案非常同步——需要我出主意又不听我的。
很有意思，非得拖到各方面该好了才揭谜底，其实从开始到现在都是为揭谜底做准备，现在终于揭开了——这个来访者确实有强迫，有“反复检查、仪式性的行为”。
//02 起效因素
这个来访者好转，是有两个方面在起作用：
1）耐心陪伴、允许个案按自己的节奏成长
动力学不是直接针对症状入手，如果这样会和来访者杠起来，演变为“我要解决你的问题”，但来访者“我偏偏不让，看谁能熬过谁”。
这就中了移情的招，看谁能掌控症状——“你不是想治我么，我凭啥服你”。
你看咨询师的表现也是如此：上次你让我问我就不问，潜意识就是要拖到现在，咨询师能听懂但为啥到了现场就忘了，这就是“移情、反移情阻抗”，是个潜意识的功能，被压抑着浮不上来。
强迫的人，TA不停把绳头往你手里塞“你来么来么”，你敢接TA就开始拔了，就很容易把你送到“控制、服从”的模式，这是治疗中常见的现象。
所以咨询师的工作就是“让你从容的做决定”，而不针对“强迫症状”。
这个过程很折磨、受虐，跟小孩半个小时拉不出屎一样。
TA的整体感不够、自主性不强，TA又想做又不被允许，TA害怕被惩罚、被揉搓，TA一直拿不准，这时需要你来帮一把。
所以咨询师对TA允许、耐心的陪着，帮助TA发展“觉察的能力”，“等”着哪天TA自己决定到底要不要拉。
“觉察功能”不是说服教育，而是一种心理能力，是到那个场景就能看到“我咋跟个小孩一样”、“我能不能不像个小孩”。
就像“要不要问强迫”，没到那个点上问不一定有效，到那个点了自动就问了、也就有效果了。
因为我们的目标不是奔强迫症状好转为衡量的，而是以内在的客体关系、跟他人打交道的过程中有一定的自主能力为标准的。
而“等”也不是被动的“等”，是在这个过程中让TA学会自我观察——“你在犹豫、害怕、担心什么”，让TA看见“我可以不像个小孩一样、我可以自己做决定”。
有这个观察功能，你再带着TA去看，就能穿透这个压抑。
2）来访者内在关系模式的改变
来访者过去一直跟TA妈妈斗，表现为拖延、强迫，当和内心的妈妈重新建构关系后，TA和客体的关系也跟着改变了。
这样就看到移情的三重表现：看现场/和咨询师的关系、看现实/和他人的关系、看成长/和妈妈的关系。
来访者关系的建构是从妈妈那来的，但改变的顺序是倒着来的，要从咨询师这儿开始，因为TA跟别人的关系特点会投射到你这来。
咨询师改的“不是TA对妈妈的评价”，而是“TA跟咨询师的关系”。
咨询师也有要求、也有设置，并不是完全束手无策、被动陪伴，“你可以随意折腾，但只要在这个范围内，我都是允许的”。
在这个大的范围内博弈，来访者的自主性就有了，关系体验就改变了。
咨询师非常真诚，和来访者内心的状态非常匹配吻合，刚好又比来访者的功能高，所以能够领着TA走、慢慢就长大了。
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这世界走得太快，让我陪你慢下来
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