刘娜 延安大学附属医院
摘要
传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）原发感染所致的急性传染病。典型的临床三联症为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞增高。传染性单核细胞增多症的诊断依据临床表现、特异血象、EBV抗体、EBV核酸检测进行诊断，特别是掌握EBV感染的体液免疫动力学变化，如抗CA-Ig M/IgG、抗NA-IgG、抗EA-IgM的变化，对掌握原发EBV感染和潜伏/持续感染有着重要的意义。
病例介绍
患者男性，21岁，因“发热7天”于2023年11月18日入院。患者7天前受凉后出现发热，体温39.4℃，伴全身肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐，按“感冒”就诊，给予“布洛芬、抗病毒颗粒”效不佳，渐出现咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，于我市某院住院治疗，住院期间查血常规白细胞计数5.83×109/L，中性粒细胞百分比65.1%，血小板计数215×109/L；C反应蛋白21.59↑ mg/L；降钙素原0.374 ng/mL；流感病毒均阴性；肝功能、肾功能、电解质、胸部CT未见异常，给予“清开灵、利巴韦林”等治疗，治疗3天后体温仍可达40℃。1天前患者仍感发热、乏力，为求进一步诊治以“发热原因待查”收住院。
2023.11.6自诉曾让猫抓伤，后接种狂犬疫苗；个人史无特殊，否认肝病病史及家族史。
入院查体：体温：37.8℃，脉搏：126次/分，呼吸：20次/分，血压：126/88 mmHg。神志清，精神可，皮肤黏膜及巩膜未见明显黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物附着，颈部可触及一黄豆大的淋巴结，无粘连及压痛，腋窝、腹股沟处未扪及明显淋巴结肿大；心、肺查体未见异常；腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脏肋下2 cm，质软、无压痛，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，双下肢无水肿。
入院初步诊断：发热原因待查：上呼吸道感染？
入院辅助检查：
血常规：白细胞计数：13.27↑×109/L，中性粒细胞绝对值：1.88×109/L，淋巴细胞绝对值：9.81↑×109/L，淋巴细胞百分比：73.90%↑，血红蛋白：151 g/L，血小板计数：232×109/L
尿常规：淡黄色，清晰透明，尿胆原1+
呼吸道八项：呼吸道合胞病毒Ig M(-)、流感病毒A型IgM(-)、流感病毒B型IgM(-)、副流感病毒IgM抗体(-)、腺病毒抗体IgM(-)、嗜肺军团菌IgM抗体(-)、肺炎支原体IgM抗体(-)、肺炎衣原体IgM抗体(-)
新型冠状病毒核酸检测：阴性
红细胞沉降率：5 mm/h
出血热抗体：Ig M(-)、Ig G(-)
布病虎红平板凝集试验及试管凝集试验：阴性
抗O类风湿：抗DNA酶B抗体测定＜72.80 U/mL、抗链球菌溶血素O定量测定＜48.1 IU/mL、类风湿因子（RF）测定＜9.88 IU/mL
IL-6 5 pg/mL、PCT 0.63↑ ng/mL
甲状腺功能七项：促甲状腺激素：0.85 mIU/L、总甲状腺素：166.70↑ nmol/L、总三碘甲状腺原氨酸：1.17 nmol/L、游离甲状腺素：19.36 pmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸：3.92 pmol/L、甲状腺球蛋白抗体2＜1.3 IU/mL、甲状腺过氧化物酶抗体＜28 IU/mL
EB-DNA＜500 copies/mL、TB-DNA 阴性、HCMV-DNA＜500 copies/mL
EB病毒抗体检测：EB-EA-IgM 0.25 COI、EB-VCA-IgM 17.80 U/mL、EB-VCA-IgG＜10 U/mL、EB-NA-IgG 1.70 U/mL
自免肝肝谱九项：阴性
甲肝、丙肝、戊肝抗体：阴性
乙肝五项：抗-HBs阳性
细菌培养及鉴定：培养5日无菌生长
甲状腺彩超及颈部、腋窝淋巴结彩超：甲状腺未见异常，双侧颈部及双侧腹股沟区淋巴结增大、双侧腋窝淋巴结可见
肝胆胰脾彩超：肝区回声增粗
胸部CT：未见异常
入院治疗:
保肝：肌苷注射液、异甘草酸镁注射液
其他：维生素C、维生素B6
新问题——发热+转氨酶升高
（ALT、AST、ALP、GGT）
患者发热、咽痛、肝功能异常，双侧颈部及双侧腹股沟区淋巴结增大、双侧腋窝淋巴结可见，第一轮检查肝炎指标、呼吸道八项、布病抗体、出血热抗体等相关指标未见异常，患者发热、肝功能异常原因尚不明确，下一步需进一步行淋巴结活检还是肝组织活检呢？再次分析患者的病例特点：年轻男性、发热、咽痛、肝功能异常、淋巴结肿大，虽第一轮查EB病毒抗体、EBV-DNA均阴性，见下图：
但考虑患者传染性单核细胞增多症仍然不能排除，特别是目前查血常规淋巴细胞比例高，故再次复查EB病毒相关检查，发现EB-VCA-IgM阳性、EBV DNA阳性，异性淋巴细胞百分比12%，淋巴细胞比例68%，见下图：
修正诊断：传染性单核细胞增多症
EB病毒性肝炎
调整治疗方案：每12小时注射一次更昔洛韦 0.25g，患者1周后好转出院。
诊疗体会
发热伴肝损害一般考虑①病因在肝，发热为肝外表现或并发症：以DILI合并药物热、急性病毒性肝炎、肝病重叠感染或合并肝外免疫现象等为代表；②发热疾病为基础，肝脏为受累靶器官：肾综合征出血热、伤寒/副伤寒、布鲁菌病、巨细胞病毒感染、肝结核等；③合并肝脏损害的系统性疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征、血液系统恶性肿瘤等。
在临床实践中，对于发热伴肝损害的患者即使行第一轮实验室检查未找见明显的线索，但一定要仔细查体及分析患者的病例特点，特别是认真分析血常规，如仍然高度怀疑某种疾病时，可进行重复检查。如本例患者临床高度怀疑原发EBV感染所致（如IM），第一轮查抗EBV-IgM阴性，间隔几日后采集第二份血进行抗EBV-IgG/IgM检测，发现EB-VCA-Ig M阳性。这样可避免不必要的穿刺检查，且能快速做出诊断。
参考文献：
[1]全国儿童EB病毒感染协作组,中华实验和临床病毒学杂志编辑委员会.EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识[J].中华实验和临床病毒学杂志, 2018, 32(1):2-8.
[2]中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童EB病毒感染协作组.儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J].中华儿科杂志,2021, 59(11):905-911.
专家简介
刘娜 主任医师
延安大学附属医院感染病科二病区业务副主任，传染病学教研室教学秘书、规培秘书、研究生秘书
全国肝胆病咨询梯队专家，陕西省医师协会感染科医师分会第一届青年委员会副主任委员，陕西省中西医结合学会第一届传染病专业委员会常务委员，延安市第二届肝病专业委员会常务委员，延安市第二届传染病专业委员会秘书，延安市第二届传染病专业委员会青年委员会主任委员
参与市政府资助科研课题3项，获陕西省科技奖三等奖2项（R1/R4），市政府科技奖4项，陕西省科技成果4项；主持中国肝炎基金会及北京肝胆相照公益基金会课题各1项；主持完成院级科研课题1项；主持校级思政课题2项；3篇论著摘要被2024年亚太肝病年会录用为壁报；参编住院医师规范化培训精品案例教材《感染病学》；以第一及通讯作者发表医学论文20余篇，参与发表SCI论文7篇，其中第一作者1篇，IF>5分。
多次获教学比赛奖、优秀规培秘书、优秀教学秘书、抢救重危病人成功奖、优秀论文奖、新业务奖。
END
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