编者按：“X疾病”并非当下真实存在的特定疾病。根据世卫组织（WHO）的解释，“X疾病”指一种未知的病原体引发严重国际大流行的可能性。它有机会在任何时间、由多种来源触发，恐会夺去数百万人的生命，对预防和治疗提出了严峻挑战。在2024第十届北京感染病学术年会上，首都医科大学附属北京地坛医院蒋荣猛教授分享了“X疾病”的概况与流行情况以及应对策略。
“X疾病”这一概念并非首次被提出。早在2018年，WHO就发出过类似警告，将“X疾病”列为可能引发疫情或大流行的“重点病原体”。与之并列的还有埃博拉病毒、寨卡病毒、马尔堡病毒、拉沙热和严重急性呼吸综合征（SARS）病毒等。WHO官网消息称，列入“X疾病”是为了涵盖可能导致严重国际流行病的未知病原体。2019年暴发的新型冠状病毒感染（COVID-19）是首个“X疾病”。
X疾病极大可能是呼吸道病毒，通过空气传播，可能来自动物溢出，也可能为病毒基因重配之后出现新的亚型。
在2024年2月举行的世界政府峰会上，谭德塞表示，“在我们有生之年，有可能甚至很有可能会面临另一场大流行病。我们不知道它会有多严重，但我们可以做好准备。”他指出，尽管在监测、大流行基金、疫苗生产能力建设等方面取得了一些进展，但世界仍然没有为下一种“X疾病”和下一次大流行做好准备。下一个“X疾病”的致命性可能比新冠高20倍。
表1. WHO2018年与2024年列出的重点病原体名单
图1. 按流行病学周计算，呼吸道合胞病毒聚合酶链反应检测结果阳性的百分比
这个H5N1禽流感为一种新的分支，感染人后可引起结膜炎，部分有呼吸道症状，虽然症状都不严重，尚无人传人证据，但由于在包括奶牛、猫、红狐、浣熊、野生鸟类、家禽和猪等多种动物中检测到，不排除后续变异或发生基因重配而导致重症和传播力增强的风险。
由于重症人感染禽流感医疗费用负担沉重。如我国重症H7N9人均治疗费用约35万元人民币。在2013年的111例H7N9感染住院病例中，最常见的并发症为中度至重度的ARDS（71%）、休克（26%）、急性肾损伤（16%）和横纹肌溶解（10%）。发病到ARDS的中位数时间为7天（1—19天），发病到休克的时间为8天（3—55天）。79例ARDS病例中，65例需要机械通气，其中20例应用ECMO治疗。多因素分析显示，基础疾病是进展至中度至重度的ARDS的独立危险因素（OR 3.4，95% CI 1.2-9.7），休克是死亡的唯一预测因子（OR 6.5，95% CI 1.1-38.9）。
此外，流感病毒的变异也会带来耐药可能，需要监测、警惕。自2023年5月以来，在五大洲收集的甲型H1N1（pdm09）病毒中检测到了一种新型神经氨酸酶突变组合，即I223V+S247N，其中大多数（67/101）在欧洲发现。这些病毒属于两个系统发育上不同的组，且对奥司他韦的抑制作用降低了约13倍，但对其他抗病毒药物的敏感性保持正常。
Mayaro病毒（MAYV）与基孔肯雅病毒共同流行
MAYV是一种地方性和被忽视的蚊媒α病毒，在拉丁美洲和加勒比地区引起急性和慢性衰弱性关节炎。MAYV感染可导致一些患者持续1年以上的发热、皮疹和关节痛。822名患有急性发热性疾病（高热、发冷、肌肉疼痛和咳嗽）患者的血液样本中，190人（23.1%）对一种以上的虫媒病毒检测呈阳性。146例（17.8%）为登革热，28例（3.4%）为Mayaro，16例（2%）为基孔肯雅热。无法准确识别76.9%。
蒋荣猛教授作为通讯作者之一的《呼吸道传染病标本采集及检测专家共识》指出，从发热伴呼吸道症候群就诊患者中，早期正确识别呼吸道传染病患者是实现呼吸道传染病防控“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的关键。临床医生应掌握呼吸道传染病的临床特点、标本类型选择、送检注意事项和病原学检测技术及结果解读。需要注意的是，并非所有的急性呼吸道感染患者均需要行病原检测。在首诊发热伴呼吸道症候群患者时，除病情严重程度评估外，医生同时应根据患者流行病学史和临床特点，进行有无传染性评估。如果病情严重，且有传染性，要根据当地疾病流行形势，优先安排相关病原学检测。然后，采集正确的呼吸道标本，选择适宜的病原学检测技术，进行诊断和鉴别诊断，防止呼吸道传染病在院内和社区进一步扩散。目前，需要重点评估的是我国存在和可能输入我国的呼吸道传染病，如COVID-19、流感、禽流感、肺结核、肺鼠疫、肺炭疽、不明原因肺炎和输入性呼吸道传染病等。
图4. 不明原因肺炎的定义与诊断要点
图5. 发热伴呼吸道症候群诊疗流程图
还有，抗原检测假阴性率较高，流感流行季节，阴性不能排除流感。现实是，常规抗原和核酸检测，门急诊急性呼吸道感染病原阳性率不高，不利于合理使用抗病毒药物和抗菌药物。我们在对北京2023年12月至2024年3月期间的1,250例发热呼吸道症状患者中，通过对呼吸道标本靶向测序发现，tNGS阳性率80.80%：RNA病毒76.24%、细菌53.76%；流感病毒（45.84%，573/1250）：316（25.28%）例乙型流感（IBV）、277（22.16%）例甲型流感（IAV）；新冠病毒130例（10.4%）；流感嗜血杆菌（25.68%）、肺炎克雷伯菌（11.44%）和金黄色葡萄球菌（8.64%）。
多病原检测对少见/新发病原体的及时发现具有重要意义。只有对已知病原体的诊断能力得到提升，才有可能做到发现未知病原体。
应对“X疾病”的切入点在于确保及时且适度的反应，以避免反应延迟或过度。日常需要实施多点监测预警系统，以便及早发现并应对潜在风险。而在医疗机构层面应建设传染病预检分诊筛查体系，针对传染病“三环节”进行医院感染控制，动态调整人员、病房、物资等，重点在于确保标准预防措施得到有效执行，同时关注门急诊和病房的隔离条件、提升救治能力、规范医务人员行为，并加强平急转换的功能、机制及速度，确保在面对突发或新发传染病激增挑战时能迅速而有效地作出反应。
蒋荣猛 教授
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