抗菌药物作为治疗感染性疾病的重要武器，在临床应用中发挥着不可替代的作用。然而，其滥用和误用也带来了诸多问题，如耐药性的产生、不良反应的增加等。因此，抗菌药物的临床合理应用显得尤为重要。正确的诊断依赖于详细的病史询问、体格检查以及必要的实验室和影像学检查等。逻辑思考在此过程中发挥着至关重要的作用。在2024第十届北京感染病学术年会上，中国医学科学院北京协和医院感染科范洪伟教授分享了抗菌药物临床合理应用实例与诊疗思路。
主诉：发热、左侧臀部疼痛持续1月余，伴皮疹1周。
现病史
实验室检查
影像学检查
初步治疗
更改治疗方案
病原学检查
患者信息
主诉：发热持续4月余，左臀部疼痛已2月余。
现病史
2022年10月中旬：症状加重，出现高热，咳黄痰并痰中带血。血常规检查正常，但超敏C反应蛋白（hsCRP）升高至74.12mg/L，血沉（ESR）加快至21mm/h。结核感染T细胞检测（TB-IGRA）阳性，结果为309pg/ml。胸部CT扫描显示双肺弥漫性磨玻璃影，主要位于肺外带，伴有叶间裂积液，以左肺为主。支气管肺泡灌洗液（BALF）检查未发现细菌、真菌及抗酸杆菌。患者接受了多种抗生素治疗，包括莫西沙星、哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ）、拉氧头孢及比阿培南，但效果不佳。
2022年11月中旬：患者出现左臀部疼痛，疼痛范围约1cm2，位置固定，疼痛评分（NRS）为5～6分，不影响活动。血常规检查仍正常，hsCRP降至37mg/L。T-SPOT.TB检测结果为112+16。血培养阴性。胸腹盆CT扫描显示双肺多发斑片条索影，左侧髂骨局部存在低密度影。考虑感染可能，给予莫西沙星及洛索洛芬钠治疗。
既往史、个人史、家族史：无特殊记录。
体格检查
入院日期：2021年8月17日
主诉：发热持续3周余。
现病史
患者于7月21日开始出现发热，体温波动在37.5-38.7℃之间，伴随左膝关节疼痛，但无关节肿胀，活动自如。实验室检查显示WBC偏低（3.43×109/L），淋巴细胞（LY 0.68×109/L）及中性粒细胞（NEUT 2.32×109/L）均有所降低，超敏C反应蛋白（hsCRP）升高（33.87-42mg/L），降钙素原（PCT）正常范围内偏高（0.08-0.20ng/ml）。病毒DNA检测（CMV-DNA、EBV-DNA）及肺炎衣原体、支原体抗体均为阴性。尿常规正常。考虑病毒感染可能，给予利可君片、洛索洛芬钠片治疗。
一周后，患者体温上升至39-40℃，伴有下腹隐痛，尤以右下腹为甚，餐后疼痛加剧，数分钟后自行缓解，无腹泻及尿路刺激症状。血常规检查与先前相似，无显著变化。尿常规显示WBC轻度升高，尿培养见表皮葡萄球菌，但考虑污染可能。C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）均升高，ANA核仁型1:80阳性。TB细胞亚群：T4 408/μl，T8 250/ul，CD8 + CD38 + 174/μl。肥达与外斐反应试验均阴性。腹盆CT平扫发现结肠肠腔多发扩张、积气，右肺下叶胸膜下少许索条、淡片影，双侧胸膜局限性增厚，右侧稍明显，以及右上肺微小结节。心脏超声（UCG）示微量心包积液。
2017年：内膜息肉，行宫腔镜手术。
胸腹部偶见血管瘤及针尖样红色充血性皮疹淋巴结无肿大。心肺无异常，双侧腹部深压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾无异常。膝关节无充血、肿胀、皮温升高及压痛，双下肢无水肿。
血常规：持续白细胞偏低（3.26×109/L），淋巴细胞比例升高（43.3％），血红蛋白下降（113g/L），血小板正常（137×109/L）。
尿常规及培养：均为阴性。
本病例患者呈现急性发热症状，并伴有左膝关节疼痛及下腹隐痛等非特异性临床表现，尽管进行了详尽的实验室及影像学检查，但仍未能确立确切诊断。然而，根据目前信息，可以排除一系列严重感染疾病，包括中枢神经系统感染、肺炎、呼吸道感染、感染性心内膜炎、肝脓肿、腹膜炎、胃肠炎、泌尿系统感染、化脓性关节炎及皮肤软组织感染。基于这些排除诊断，可得出以下两点推论：首先，当前缺乏使用抗感染药物的充分理由；其次，该患者的状况可能属于急性且定位不明的感染，其潜在病因可能包括病毒感染、感染性心内膜炎（早期阶段）及伤寒。
病毒感染是急性发热且缺乏明确定位症状的最常见原因之一，此类感染通常具有自限性，且对抗生素治疗无反应。感染性心内膜炎在早期可能同样缺乏特异性症状和体征，但值得注意的是，抗生素治疗通常对其有效，然而停药后症状易复发，且血培养可能呈阳性，这与病毒感染的特征形成鲜明对比。至于伤寒，尽管其发病率极低（0.02/10万人口），但仍需考虑，其确诊依赖于血培养、骨髓培养或粪便培养，且对氟喹诺酮类或第三代头孢菌素等抗生素治疗有效，这同样与病毒感染的治疗无效性相区别。
END
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