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作者：费镇涛，夏露，杨杨，叶丹，刘华瑞，刘萍，黄威，李锋，刘旭晖
第一作者及单位：费镇涛，上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心
通信作者及单位：李锋，上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心，复旦大学上海医学院；刘旭晖，上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心，南方科技大学医学院
Incidence and Risk Factors of Ophthalmic Nerve Palsy in Patients with Tuberculous Meningitis: A Retrospective Study and Literature Review
Zhen-Tao Fei, Lu Xia, Yang Yang, Dan Ye, Hua-Rui Liu, Ping Liu, Wei Huang, Feng Li, Xu-Hui Liu.
Open Forum Infectious Diseases.
doi: 10.1093/ofid/ofae686
研究背景
结核性脑膜炎（TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的中枢神经系统最严重的临床类型。尽管抗结核治疗有所进步，TBM的死亡率和致残率仍然居高不下。据统计，经过治疗50%以上患者遗留不同程度的神经系统后遗症。眼神经麻痹（ONP）是TBM患者的严重并发症之一，主要表现为眼球运动障碍、复视和视力下降，严重者可导致永久性视功能丧失。本研究旨在评估TBM患者中ONP的发生率及其相关风险因素，同时系统回顾全球范围内与TBM相关的眼神经损伤研究。
研究方法
本研究为回顾性分析，纳入2013年1月至2022年12月在复旦大学附属上海市公共卫生临床中心诊断为TBM的250例患者。收集患者人口学信息、临床特征、实验室检查及影像学结果。通过logistic回归分析，明确ONP发生的关键风险因素，并进一步筛选与ONP恢复相关的保护性因素。
一、诊断与分级
· TBM诊断标准按照临床表现、脑脊液（CSF）检测结果及影像学依据，分为“确诊” “可能”及“疑似”三类。
· ONP诊断标准
根据患者临床症状、体格检查及影像学结果，由神经科专家确诊，排除抗结核药物的不良反应所致的神经病变。
· TBM严重程度分级
基于BMRC分级系统，将患者分为I级（无局灶性神经缺损）、II级（伴局灶性神经缺损）及III级（昏迷或严重意识障碍）。
二、统计分析
采用SPSS统计软件（IBM，v25.0）进行数据分析。对连续变量使用t检验或非参数检验，分类变量采用χ²检验，logistic回归分析用于筛选ONP风险因素。
研究结果
一、患者基线特征及ONP发生率
本研究共纳入250例确诊为结核性脑膜炎（TBM）的患者，其中男性154例（60.4%），女性96例（38.4%），中位年龄为26.5岁（范围：6.0-47.0岁）。在入组患者中，共有17例（6.8%）发生了眼神经麻痹（ONP），包括动眼神经（CN III）、外展神经（CN VI）和视神经（CN II）损伤。
二、ONP患者的临床特征
与未发生ONP的患者相比，ONP患者的临床特征显著不同：
· 颅内压（ICP）显著升高：ONP组的平均颅内压为（257.69 ± 68.12）mmH2O，而非ONP组为（191.65 ± 91.58） mmH2O（P = 0.012）。
· 脑脊液（CSF）蛋白水平显著升高：ONP组的脑脊液蛋白中位数为1702.00 mg/L（范围：963.70-3074.75），而非ONP组为967.45 mg/L（范围：513.50-1708.73）（P = 0.016）。
· 结核瘤的发生率更高：ONP组结核瘤检出率为29.4%（5/17），显著高于非ONP组的10.7%（25/233）（P = 0.039）。
经过（5.48±3.96）个月的随访，13例患者视力障碍恢复。Kaplan-Meier生存分析显示，中位生存期为6个月（图2）。
图2：眼神经麻痹患者的Kaplan-Meier生存曲线。A. 总体生存曲线表示在随访期间，眼神经麻痹患者恢复的累积比例。B. Kaplan-Meier生存分析比较轻症（GCS ≤ 8）与重症（GCS > 8）患者之间的ONP恢复情况。C. Kaplan-Meier生存分析比较青年人（年龄<30岁）与中老年成人（年龄≥30岁）之间的ONP恢复情况。
三、风险因素分析
通过logistic回归分析，确定了颅内压、CD4百分比以及结核瘤的存在是TBM患者发生ONP的主要风险因素：颅内压（OR=1.012，95% CI: 1.002-1.023，P = 0.022），CD4百分比（OR=0.880，95%CI: 0.793-0.977，P=0.016）、结核瘤（OR=78.047，95%CI: 2.262-2693.312，P= 0.016）。
四、利奈唑胺对ONP恢复的影响
logistic回归显示，利奈唑胺是ONP恢复的独立保护因素（OR=16.500，95%CI: 1.088–250.176，P = 0.043），在调整性别后其保护作用仍显著（OR =16.360，95%CI: 1.004–266.666，P= 0.050）。
研究结论
TBM患者中ONP的发生率为6.8%。高脑脊液压力、CD4百分比降低及颅内结核瘤为主要风险因素。利奈唑胺的使用显示出促进ONP恢复的潜力。未来需进一步研究以明确其治疗机制并优化TBM相关神经损伤的处理策略。
注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社的观点。
编辑：王 然
审校：郭 萌
发布日期：2024-11-27
