最近因为集采药品的质量优劣和有效性，到底是原研药好还是仿制药更实用的问题，几方立场各执一词，争论不休，网上都炸了锅，成为了一个史无前例全民讨论的话题。
有通过各种数据论证、公布实验视频，强调一致性评价的有效性，证明仿制药也是有效的；
有半开玩笑半吐槽、或者严肃提出自己/家人/患者用了某某集采药出现XX问题的，以前都不会有这种问题；或者换成集采药一直疗效不好，被迫自费换回原研药，很快症状消退的；
也有顶尖医院的顶流医生站出来发声，提出不少建设性意见，有支持的声音更有恶语相向扣帽子，直接被迫注销了账户的；
有不少保险行业从业者，开始说百万医疗没用了、买医疗险要买无社保版本的、必须要买高端医疗才能解决问题的......
还有借此机会搅浑水的，道听途说不经验证就二次加工添油加醋发言的；不少文章作者甚至不是业内专业人士，也凭借几则新闻来表达观点博眼球；
当然更多更多的还是一直在关注医保改革走势，担心自己和家人就医问题的你我TA。
文章虽长，但必须给这事儿的影响，尤其是医疗险的选择辟个谣，如果你关心请往下看。
Ⅰ.不得不从“医保困局”说起
从2018年底发布《4+7城市药品集中采购文件》开始的第一次国家带队集采，到2024年底结束的第十次集采。5年时间，国家队累计采购成功435种药品，高值耗材目前还没有一个官方数据，这还不包括各省市地方医保局的集采数量。
一开始集采和住院打包付费（DRG/DIP）的目的就是为了降低整体的药品、高值耗材的费用，降低医保压力，缓解老百姓看病费用高的问题，这个大方针不会因为任何缘由改变，即便当下出现了不同的声音，医保改革都势在必行。只是在这个过程中，可以不断地打补丁，动态调整修正。究其根本原因，医保真的压力山大，没钱了。
《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》
《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》
我们可以看到，最近几年国家医保局发布的居民医保基金收入和支出情况，并不容乐观，结存率非常低（其中居民医保才是占比最大的，职工医保基金情况相对好一点，但整体人群基数占比并不高）。外加人口年龄分布变化，未来退休人群增多后，使用医疗保险的主要群体基数增多，显而易见，医保控费势在必行。
最近为什么大家的质疑声愈演愈烈呢，还是因为大家对原研药退出集采，甚至不少进口药品退出中国市场，但仿制药的质量疗效似乎并未跟上脚步的担忧。
虽然有相关指导文件表明，进院药品并不是100%集采，有20-30%左右的比例可以放开医院自主采购权，医院可以根据实际情况把控采购药品，但出于各种原因（集采品种需要保证数量、规定必须优先使用集采药械、医院为了完成考核指标、药品不再赚钱、既有集采药又有原研药不方便管理容易增加公平伦理的问题、多一事不如少一事等等不便言说的复杂原因），医院基本采取了一刀切的做法。实际情况是，相关文件和实际执行的政策是不一致的，就算医院有余量，也可能采取随机分配使用的办法，并不会按照患者的要求来执行。
预计到2027年集采种类会达到1000+，真正实现应采尽采，全院集采的最终目标。由于各种综合原因，不符合集采政策的原研药退出公立医院几乎成为了必然。
II.再说药品分类
专利药：全球范围内最先提出申请并获得专利保护的药品，一般有20年专利保护期，专利药就是目前还在保护期内的药品，其他药企不能仿制；
原研药：过了专利保护期，由原生产药企生产的，具有完整和充分安全性、有效性等数据支撑的药品，但其他药企可以仿制；
仿制药：过了专利保护期的药品，其他厂家可以进行仿制，但厂家太多、生产出来的药品疗效成分等都存在较大差异，我国要求对批准上市的仿制药进行一致性评价，在盒子打印标识。
网上的争论的双方，一直是在论证仿制药到底药效如何，是不是非要用原研药的话题上。
但本质的逻辑并不是说，我们非要用原研药不可，即便是在欧美等药品研发发达的国家，也不是所有患者都用，或者说都能用得起原研药。更便宜的仿制药占比一直是很大的，并且不少跨国药企自己旗下也有仿制药品牌，比如辉瑞旗下有个晖致、诺华旗下有山德士等等，都是仿制药巨头。我们也不是排斥仿制药，降价可以，原研变仿制也可以，患者真正需要的是有效的仿制药。
有一说一，没有了研发成本、运营成本等大额费用后的仿制药，才是大多数老百姓的选择。就拿流感很火的两款原研药举例，速福达（马巴洛沙韦）和达菲（磷酸奥司他韦），原研一盒剂量不同1-2粒，都要200+一盒，仿制药就几十块一盒。我们不拿一二线城市的朋友举例，肯定有很多家长是愿意给孩子和自己的爱人买原研药的，网上也比较容易买到，但更多收入不高的家庭不知道原研药效果好毒副作用少么？
知道，但无力负担。只是一个流感都还好说，如果是更严重花费更高的疾病呢？几万的靶向药和几千的靶向药，几十上百万的罕见病药品呢，怎么选？
便宜是硬道理，但有效得是硬底线，不接受单纯低效的性价比。
但目前的情况是，仿制药的有效性即使通过了一致性评价，也会被质疑存在问题。
在医疗行业内部，大家偶尔戏称“一致性评价”为“一过性评价”，因为只需要评价一次，从注册申请费用，到生物等效性试验费用，这套流程花费不菲，但后端的有效抽查抽检、生产线的品质把控、辅料更换等多方情况跟不上，所以只拿一致性评价说事儿对药品实际疗效的判定意义不大。有的文章的矛头也指向一致性评价的作用，认为其并没有什么说服力。
关于集采、医保改革的话题，其实早在两三年前，我们就多次聊过了，当时的观点事实证明都一一得到了验证。
硬币都有两面，我们支持医保的良性可持续发展和改革，但同时也希望与之匹配的监管和审查能跟得上，更希望地方在执行政策的过程中，不走偏，不一刀切，不懒政，尽可能增加公信力。
文章回顾：
Ⅲ.商业医疗险市场乱象和后续改革问题
今天不去讨论和验证，谁对谁错。从little red book的这波中外医疗对账中，其实也能很明显的看出，我们国家的医保政策使用门槛是有多低。无论医保怎么改革，针对老百姓的基本诊疗需求，依然得到了很好的支持，我们可以以最快的速度做上检查，见到医生。但更多向上的需求，只能自己解决，这也不是“保基本、广覆盖、多层次、可持续”为目的的医保能解决的问题。
文章回顾：
联合健康CEO被刺，美国人为何痛恨医保？聊聊中美医保+商保、医疗体系差异
医保的困局和现状，个体无法去评判。而商业保险在这个改革阵痛该如何发展，以及关注就医需求的我们该如何选择商业医疗险，是很多人更关心的话题。
比如之前受众广泛，作为医疗险最大的投保体量的百万医疗险，从集采和DRG/DIP的打包付费开始执行后，可能就没有之前想象的那么有用了。同时，在保险从业人员的理解或者和客户沟通的过程中，也一直存在很多的误区和乱象，不少朋友表达的内容都是不那么精准的，今天也来辟辟谣。
谣言1：百万医疗险一定要买无社保版
这两年如果你关注商业医疗险，大概率听过这样的建议：DRG/DIP打包付费后，只有选择无社保版本的百万医疗险，才能跳出医保限制，以纯自费的身份就医，这样就可以不受打包付费或者集采的限制了。
这句话，有一定的道理，但更多是错的。
有道理的点主要体现在，住院前后门急诊的报销上，不是所有城市的门诊都纳入医保统筹的，特别是居民医保，如果没有以社保身份就医，那么在商业医疗险这边存在60%的社保罚则，这样在门诊的费用只能报销60%。但百万医疗的有无社保费率差距挺大的，而且百万医疗险有1万的起付线，小病小住院也依然用不上，只是在门诊部分的60%和100%报销有没有必要做这个选择就仁者见仁了。
想在公立医院普通部用无社保身份就医就可以避开集采和打包付费，本质上是不可能的。只要就医范围限定在公立医院（甚至是社保定点医院）的普通部，就不可能按照患者自己的意愿用药。DRG/DIP打包这个套餐里包含了医保报销部分+患者自费部分，不走医保也必须按照这个套餐治疗，甚至电脑里都没有其他选项，不然医生会面临考核和罚款。药品选择也是一样，现在的药品没有利润了，集采的量又必须用完，医院领导班子承担各种任务考核和被监管，院内有药用，为什么要额外开自费药，为什么要单独采购，需要有理由和说明，没人愿意这样做，一不小心又是一单罚款。
既然选择百万医疗险，其实就不用考虑用药自由的问题，主要聚焦在帮我们转嫁大额的医疗费用部分即可。它只能承担大病报销属性，不承担就医需求属性，可以关注一下它的保证续保政策，作为我们的医疗费用兜底。
谣言2：选择带外购药的百万医疗险可以解决用药自由的问题
医疗险为了提升竞争力的同时，也需要根据当下的医保政策而更新一些条款政策，所以2024年开始，已经有部分百万医疗险放开了外购药政策。百万医疗险和入门中端医疗险的界限逐渐产生了交叉。但即便如此，还是那句话，只要你的就医范围和医疗险的报销范围是公立医院/社保定点医院的普通部，就没有用药自由。（目前可能部分地区的社保定点还是会比公立医院宽松些，但未来会趋于统一）
一是因为百万医疗险放开的外购药政策十分局限，不如正宗中高端医疗险的理赔门槛相对简单宽松，可以参考下图截图的某百万医疗险条款，其实使用场景有限，只能说有肯定比没有好，万一刚好能用上呢，但也不必抱有过多期待：
某百万医疗险外购药责任约定
某中端医疗外购药责任约定
二是外购药处方也是院内对医生严格考核的一项，不是每个患者提出有外购药使用需求医生都能给你开外购药处方。如果是口服药可能还好说，口述一下或者写个非正式的小纸条，自己去买就好，如果是针剂呢？自己怎么买？并且保险理赔需要正式的处方和发票等全套资料，医生每个月的外购药处方是有限的。
不仅需要向上级提出申请，签字同意，还会纳入科室的绩效考核，对不合理使用比率较高且金额较大的科室或医师，相关部门会约谈科室负责人或当事医生，并要求整改，除非是医院无法供应且临床必需的药品。在这之前，诸如北京上海这类城市的外购药处方开具相对宽松于其他城市，因为医疗环境也不同。但接下来，外购药处方也会全面收紧，不管在哪里开一份“正规的外购药处方”会变得不再容易。
真的看重外购药责任，还是考虑往中高端医疗险产品选择，会相对更有实际意义。
三是医保药店未来也可能无药可买。刚集采那会，我们有说过如果自己有条件，可以考虑院外买药，哪怕不能报销商业保险，能自费买药也挺好，但也只限于口服药，针剂这类就非常难操作，曾经有点关系啥的糊弄糊弄外面买了再拿回医院也可以给你用，目前对这类情况的管理更严格了。
同时目前最新的现实情况是，除了对医生有外购处方考核外，院外的零售药店其实也不是那么好过的。首先，药店要生存也需要稳定的客源，如果不对接医保体系，就是所谓的“医保定点药店”，有多少纯自费的患者会去药店买药？和医院要依赖医保同理。因此，药店要生存，就要对接医保，对接医保，那不好意思，你想要用医保，那得保证你的药店集采药的采购量。目前盈利比较好的药店，医保药能占到30%左右的营业额，盈利一般的药店，医保药能占到50%或更多，所以未来医保药店里采购的原研药，趋势都是只减不增。并且，有的城市的医保统筹有纳入门诊，但目前医保药店已经暂停了使用门诊统筹。
所以，外购药是出路么？任何一个销售渠道，需要盈利，需要有量，不然这个商业模式无法运转。这也是为什么已经有不少原研药宣布退出中国市场，甚至还有一些最新研发上市的药品明确了不会进去中国市场，除了相对更能盈利的药品，诸如靶向药这种。如果改革的过程中不给跨国药企留有一些余地的话，都不是单单一个外购药能解决的问题了。
谣言3：要买中高端医疗险，特需部国际部才能解决医疗自由问题
除了说要买无社保百万医疗险的话题外，更多的保险从业朋友也建议大家想要实现用药自由和医疗自由，必须要选择投保中高端医疗险。当然，投保中端医疗险和高端医疗险可以实现的医疗自由一定是比百万医疗宽松的，这点毋庸置疑，但也需要区分医院、区分疾病和个案个议来讨论，也不是绝对的。
1）关注医院的特需部国际部是否纳入了医保体系
很多朋友认为只要我去了公立医院的特需部国际部，就可以用药自由了。这点其实是有不同医院偏差的，因为在失去了医保体系带来的患者和财政补贴后，这家医院的特需部国际部，能不能自负盈亏甚至盈利，十分考验这家医院的患者数量和运营能力。大家都知道现在公立医院普通部不赚钱了，有能力的地方三甲都想开办自己的特需部或者国际部，但如果患者数量不能达到一定量，和药店的道理一样，还是要引入医保带量。
所以如果这家医院的特需部国际部依然纳入了医保体系，那么还是会受到集采和DRG/DIP限制，特别是以医保身份就医；
如果这家医院的国际部完全独立于医保体系，特别是能知道它属于那种不愁患者、不愁生意的，那么受到的影响会小些。但也不是完全不受限制的，起码在集采用药上，可能还是有影响，但在DRG/DIP的限制是基本没有的；
目前全国不少顶尖医院的特需国际部是纳入了医保体系的，所以你说能100%医疗自由用药自由吗？并不准确。但比在普通部好吗？那必然又是好些的。
2）预算问题
起码绝大部分的普通老百姓，承担一家2-6口的高端医疗，即便是大中华地区、高免赔计划，也是很无力的。选择适配自己实际需求的医疗险，才能可持续保障风险，只是因为单纯对目前的医疗焦虑选择不适配自己的方案，之后身体变差了，保费上涨到不能承担的时候，保障的持续性也不能保证。
不止是该怎么选择商业医疗险的问题，医疗险的调整和升级是存在滞后性的。所有的问题根源还是医保控费、是集采，这一波商业医疗险其实也是被动变革的一员，目前要立刻找到100分的解决方案，也是不切实际的，商业保险无法说政策一变就立刻跟上去调整条款，还是需要一个时间差，等政策调整差不多完全落地，再根据一个可以平衡的商业模式来调整和改变。
Ⅳ.当下相对比较好的解决思路
以前大家买医疗险，是为了在看病的时候面临不同治疗方案，能有一个更好的选择。当面对一个好的治疗方案&花钱多，和一般治疗方案&花钱少的时候，能尽量不考虑金钱的问题。
但是现在这个就医选择问题随着医保改革，弱化了很多。简单来说，百万医疗险就失去了医疗选择这个功能了，至少在看好病的前提下，没啥帮助。当然它的报销功能依然是在的，不管如何降低就医费用，始终还是有医保报销和自费的部分，未来百万医疗险就真的几乎只剩下医疗费用报销功能了。
可以理解成，以前的医疗险除了费用报销外，医疗资源的倾斜度降低了。如果想要解决资源问题，需要突破这个范围才有意义。前面也说了，目前这个改革还在进程中，没有落地，也只能是结合自己的需求，考虑一下当前比较好的解决思路，看看在自己预算范围内，尽量突破药品限制能有哪些办法。
思路1：百万医疗一年期vs保证续保20年
虽然只剩下报销需求，但如果你购买保险的需求也只是报销医疗费用，那么百万医疗也是合适的，它依然有转嫁大病就医费用的能力，但是要不要选无社保费率，真的倒不是很重要，只能给门诊部分增加一点报销额度。我们买百万医疗不是为了突破就医限制（突破不了一点），单纯是明确它的报销属性，和兜底属性，以及它真的不贵，适合绝大部分预算的朋友。
至于是产品责任升级迭代更快的1年期产品，还是稳稳兜底保证续保的20年产品，不同人有不同的看重，不再展开，都没有对错，只是选择。
文章回顾：
思路2：0免赔的入门中端/中端医疗险
如果你认为1万免赔的百万医疗，能报销的概率越来越小，也只是单纯想解决医疗费用的报销，那么可以选择0免赔的医疗险，大多是入门中端医疗开始才有的选项。
如果你选择这类医疗险的普通部计划，相较于百万医疗的优势是一种“略显无力的抚慰”——只要是住院就能报销。虽然实行了DRG/DIP打包付费，但这里面依然有自费部分，想增加使用体验感，0免赔医疗险更好。如果你是完全寄托于外购药责任而来选择一份仅包含普通部方案，也没有太大的意义。
这类医疗险，除了普通部可选，加点预算也能扩展到特需部国际部，虽然不能100%解决药品选择问题，但相对的会好些。另外也要看就医医院当时的一个情况，以及自己对医疗的需求，比如我选择了一份可以覆盖北京协和国际部的中端医疗险，虽然我不在北京生活，小病小住院我不去北京，但真的遇到大病，愿不愿意花费这个异地成本，但可以获得用药自由。（协和国际部明确了他们能提供进口药，并且协和的特需部虽然纳入了医保体系，但他们的国际部完全独立于医保）。
源自协和国际部官微
除了北京协和国际部，也有不少有医药资源的机构能提供很多原研药的选择，那么选择的医疗险需要扩展社保定点医院，比如复星联合的中端医疗，乐健2023就是很好的选择。
源自佛山复星禅诚官微
这类入门中端医疗险，如果只是0免赔的普通部计划，其实比百万医疗贵不了多少，很多朋友都可以承担的价格，但绝大部分产品没有保证续保，在选择产品的时候建议尽量考虑保费基数大、承保时间长的公司和产品，主要目的是为了增加报销体验，并不能解决用药自由和外购药问题；
如果是考虑特需部国际部计划，肯定会更好些，需要关注这款医疗险只包含公立医院的特需国际部，还是可以扩展社保定点医院，另外这家医院的特需部国际部是否纳入了医保体系，这个没有绝对的一刀切答案。
文章回顾：
思路3：覆盖国内私立、海南博鳌、香港、境外的中高端医疗险
目前的医疗险市场竞争激烈，各家公司背靠自家股东和健康管理服务商，推出了各种突破用药自由的选择，比较常见的就是：
1）博鳌、大湾区、天津自贸区
这类产品主要集中在入门中端和中端医疗险，虽然说一般日常疾病用不上，但如果不幸罹患了大病、罕见病，是有扩展医疗选择的权益的；
2）香港地区
香港地区，可以说是目前在中国范围内，交通便利、医疗水平、医院设备、药品自由度最高的地区了。目前绝大多数的医疗险需要到大中华地区的高端医疗才能覆盖香港的医疗费用，但利宝的中端医疗-柏世利享，支持一般疾病/重大疾病（可选）到香港就医，是目前用相对低的保费，可以获得了医疗自由度最高的中端医疗险：
2023下半年，市场最热的4款中端医疗险全测评，MSHvs安盛vs利宝vs复星
3）新加坡、日本、美国加拿大等国家
如果完全想实现医疗自由、用药自由，一份高端医疗是有必要的。但这不是大部分朋友的选择，另外其实大多数朋友也并不适合国外医疗，不只是说钱的问题，太多实操细节在里面，沟通成本、信任成本、食宿习惯、交通成本......医疗分级是实际存在的，如果有这部分需求，也欢迎和我们一案一议。
另外就是不同家庭对医疗认知和接受的问题，如果你只相信公立医院，那即便去了特需部没有药能不能接受去民营，而且目前我国纯私立医院的发展水平还是远远不足。除了个别专业领域很棒的私立医院外，大多更适合看普通疾病，或者享受良好的就医环境，真要做大手术，即便有公立业界大拿飞刀，手术团队、手术器材、紧急预案，这些信不信任也是问题。
所以，其实不管医疗环境如何发生变化，我们在医疗险的选择上，都无法做到一份产品解决所有的问题。当下的核心，不是少花钱，核心是看好病的前提下，尽量少花钱，那么医疗险的配置思路，也需要适当的调整。
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