出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 吴润贞
单位 | 佛山市南海区启沅社会工作服务中心
“四全好孕”服务模式的提出
自2020年起，医务社工开始为孕产妇开展多元化的综合服务，在四年的服务实践中总结出“四全好孕”的经验服务模式。
该模式是以医社合作，以“多元健康教育/活动+个案管理、院内+院外”的方式综合服务于孕产妇群体孕产妇为中心，结合院内综合资源，以身心社的角度出发，纵向关注孕产妇的全孕程（孕前--孕期--分娩--产后）身心健康发展；横向关注孕产妇的社会支持、家庭支持力量，构建全周期、全人、全队、全心的健康高质量服务模式。
具体通过开展社区女性健康讲座、孕妇课堂、孕晚期微课堂、住院康复宣教、出院跟进服务等，链条式的将健康教育从孕前覆盖到产后。同时，联动医护资源，为情绪低落、并发症困扰、产后适应困难、角色适应困难的孕产妇提供个案管理服务，鼓励照顾者、其他家庭成员积极提高照顾能力，对能力不足者，整合资源实施现场教学、指导，由个体到家庭到社群，实现网格式的辅助。
服务模式的开展将健康管理服务从医院延伸至家庭，全面保证母婴安全健康，提升群众就医获得感、幸福感。
模式应用
本案例将“四全好孕”结合优势视角，详细分析该模式在产后妈妈个案中的运用及取得的成功经验。
案例背景
案主小英（化名），女，32岁，广东Q市人，与现任丈夫为重组家庭。
与前夫所生的小女儿（约5岁）判归小英，由妈妈在老家（S市）照顾。2023年12月小英在N区第八人民医院进行剖腹产分娩，母婴平安。出院一星期后自我感觉伤口异样，医生建议小英尽快回院检查，但小英没有引起重视，一周后入院检查，证实伤口愈合不良。除并发症外，小英还存在血压较高、血糖控制不稳定、并有缺铁性贫血等情况。由于没有家属照顾，新生宝宝跟随小英一同住院，时间已持续约一月余。
在护工的转介下，2024年1月，医务社工进行介入服务。
问题及需求分析
社工通过医务人员、护工，进一步了解小英的情况。经过评估，社工发现她面临的问题有以下5方面。
一是负面情绪问题。伤口疼痛及漫长的持续治疗过程，造成了极大的心理和精神压力。宝宝长时间滞留在医院让小英感到自责和忧心。需要及时介入，为其疏导负面情绪。
二是社会支持较弱。尽管有父母及双方亲戚，但因有工作和需要照顾的对象，均不能为小英提供持续性照顾支持。因此，小英有增强社会支持的需要。
三是疾病知识缺乏及照顾能力不足。缺乏得当的居家伤口护理是造成伤口感染的原因之一；缺乏得当的控糖管理，令血糖不稳定；缺乏母乳喂养知识，母乳量日趋减少。有提升知识学习和照顾能力的需求。
四是环境适应不良。在转换科室治疗后，环境、沟通、人员的变化造成一定的心理负担。宝宝也面临适应问题，由于不同病区，宝宝面临更大的感染风险，同住的病友因宝宝哭闹影响其休息也提出了意见。有促进住院适应的需求。
五是医患沟通不畅。小英及其家人对治疗了解不充分，前期对治疗效果存在疑惑，从而产生医患误会。有促进沟通交流的需求。
理论支持
优势视角认为每个人都有自己解决问题的力量与资源，并且把人们及其环境中的优势和资源作为社会工作助人过程中所关注的焦点，而非问题和症状，以优势和资产为本的取向可以激发案主和工作者的乐观情绪、希望和动机，最终走出困境。社会支持网络认为一个人所拥有的支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。
在本案中，小英体现的自我价值感及自我解决问题的力量较低，家庭支持力量较弱。医务社工通过与服务对象共同界定目标与任务，促使服务对象发生改变。
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服务目标与计划
（一）总体目标
通过个案服务模式协助小英舒缓情绪和压力，提供疾病相关信息，提升产后护理能力和缓解照顾压力，并通过资源整合，帮助服务对象完善社会支持体系，树立康复信心和拥有积极向上的生活态度。
（二）具体目标
改善其不良情绪，使其保持积极的精神状态；增强社会支持系统，解决医疗、照顾、饮食问题；加深自我赋能的意识，拥有解决问题的能力和信心。
围绕服务目标，社工制定了一系列服务计划：
一是开展关爱服务，给与她更多的精神支持和关心，释放不良情绪；
二是在优势视角理论指导下帮助小英发掘自身资源优势，发挥自身优势，建立自我解决问题的能力和信心，学习产后护理知识、健康饮食知识、婴儿护理知识，控制血糖，促进康复和提升照护能力；
三是强化家庭支持力量，完善院内支持网络，促进医患沟通。
介入过程
社工依照服务计划，开展了四个阶段的介入。
第一阶段：建立关系，收集服务对象资料
前期，社工通过护工初步了解到案主的住院情况。然后根据主管护士反馈了解基本的病情和治疗情况。随后进行第一次探访，在初次探访中医务社工表达关心之余，主动协助案主行走及指导减少腹压、缓解疼痛的方法。获得了案主的好感，热情的与社工进行沟通，彼此建立了初步的服务关系！
接触的初期，得知宝宝就快满月，社工精心准备了满月礼物，并联动主治医生、产科护士长在病房中为宝宝简单的庆祝了满月。暖心的住院关怀，进一步促进了彼此间的关系。
往后的探访中，服务对象逐渐向社工吐露心声，社工耐心倾听，搜集服务对象资料，对服务对象表达同理和接纳，并进一步对服务对象存在的问题作出准确的预估，与服务对象建立信任关系。
第二阶段：运用优势视角理论，协助服务对象看见自身及周围优势，输入希望，树立康复信心
在面谈的过程中，引导服务对象正向思考问题，发现自身和环境中的资源、优势等，鼓励服务对象对这些资源进行合理使用，比如小英每次的清创都很痛苦、很害怕，但她每次都能坚持住，医生反馈清创顺利，证明伤口在愈合，也就说离出院又近了一步；
虽然孩子没有家人照顾，但在医院里她可以跟妈妈在一起，可以吃到新鲜的母乳，对宝宝的健康发育是很好的，宝宝也很适应医院里的生活；虽然家婆不提供帮助，但丈夫一有时间就来医院，有时还推掉了很多工作，还亲自做了促进伤口愈合的食物、汤水等，照顾有加，这对于刚成立不久的再组家庭来说，是一种很好的粘合剂，患难见真情，让彼此更珍惜对方；
虽然一次次的出现新状况，令住院时间延长，但在医院里，有护工阿姨帮忙照顾孩子，让自己有了更多的时间休息，也借机让自己有了放松的机会，同时可以学习更多的饮食、护理知识，调整好身体状态……
是困境，也是机遇。优势视角贯穿每一次探访交谈中，帮助小英调整心态，以积极的信念看待目前的困境，对未来充满信心。
第三阶段：发挥能动性，促进服务对象解决问题
首先，医务社工提供病房陪伴服务，根据病情和医嘱，鼓励小英在治疗外的时间增加散步、床上肢体活动等运动，控制体重，辅助稳定血糖。
其次，引导小英制定学习计划，在社工普及知识之余，提供母乳喂养、饮食调理等宣传资料，让小英利用治疗外或卧床时间自主学习。学习调整饮食的方法，引导小英记录每日食谱，对应血糖检测值，调整饮食种类和量；引导小英多通过线上平台搜索，了解补铁食物和营养搭配知识，促进身体的健康发展。
第三，协助梳理家庭人员关系及探讨出院后的生活计划。小英对婆家人在月子及住院期间不提供帮助的做法颇有怨言，同时也担忧出院后的生活照顾护理问题。社工协助小英梳理目前的资源状态，共同讨论制定出院后的住处、分工、生活安排计划等。
最后，因小英依从性较高，但主动性较弱。社工向小英及家人耐心反馈医生的治疗情况，解释治疗的阶段性和作用目的，并鼓励小英每次查房或有疑问时积极与医生沟通，了解疾病进展和治疗方式等，充分的了解沟通，避免医患间的矛盾误解。
图：整理食谱，协助调整饮食
第四阶段：构建支持网络，促使服务对象积极寻求资源协助，回应其需要
首先，针对服务对象照护问题，医务社工协助小英强化家庭支持力量。通过沟通、鼓励，让小英妈妈前来F市，带宝宝出院照顾；小英在住院期间，有聘请护工照顾，多数时候不想麻烦别人，有时用减少饮水量来避免过多的如厕，这不利于身体健康，经过沟通，在后期绝对卧床治疗阶段，让小英丈夫前来陪护，减少“羞耻感”和压力。
其次，联动医护人员，优化小英的社会支持力量。与院内营养教学护士沟通，分析小英控糖现状，提供控糖资料等，协助小英管理血糖；与产科主治医生沟通，反馈并分析小英的病情和住院情况，了解疾病知识和治疗进程，为小英提供饮食和日常康复练习建议；及时向科室医护人员反馈探访情况，让医护人员给予小英更多的关怀。
最后，因应住院需求，及时为小英提供物质帮助。在住院后期，小英需要绝对卧床，喝水不方便，时常嘴唇发干，社工联动资源为小英赠送吸管杯，方便卧床喝水。因小英租住在D镇，离医院距离较远，生活物资输送并不及时，社工联动资源，及时为小英提供纸巾等必须用品。
图：赠送物资，解决卧床喝水问题
个案服务总结与反思
在本案例中，社工在“四全好孕”模式的指导下，与主管医生、科室护士长、案主家人配合，从身、心、社等方面开展服务，完成了预定的目标，帮助案主改善了不良情绪，提供了科学的产后护理知识，改变了不良的饮食习惯，获得了家人的支持、解决了照顾问题，解了其后顾之忧。同时，社工通过引导案主积极思考、认识身边现有的良好资源，重新定了生活的美好意义。总体来说，社工的介入解决了案主面临的各种问题，身心社都获得了良好的改善。
“四全好孕”模式在个案评估和问题处理中具有清晰的指引性。链条式与网格化的整合，可以全面的评估服务对象的综合表现，可以精准的了解需求；同时分阶段、分模块应对服务内容、服务对象，可以更好明确服务目标和制定服务实施策略。
此外，“四全好孕”模式以身心社角度关注服务对象，由本案例延伸出，有一部分产后妈妈对分娩的经历都存在“阴影”，认为是一段痛苦的经历，在一段时间内造成较大的心理压力。
参照案例结合优势视角理论，引导服务对象将“痛苦的经历”转化为“宝贵的经验”“不可多得的体验”“伟大的经历”等，帮助产后妈妈获得最大的成就感，减少郁闷情绪，更好的适应角色的转变。同时，加强出院护理宣教，提高居家护理意识，加强家庭照顾能力，使产后妈妈获得更好的康复和支持。
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