出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 钟慧
督导 | 王盼
单位 | 惠州市淡水街道社工站
一、背景介绍
案主刘伯（化名），60岁，多重残疾对象，由于自身的残疾状况，刘伯一直未能组建自己的家庭，长期以来，案主都是依靠着弟弟一家的照顾生活。弟弟一家对刘伯充满了关爱与责任，弟弟去世后，照顾的重担全部落在了弟媳张姐（化名）的肩上。张姐不仅要承担家庭日常琐事，还要全天候地照顾刘伯的起居饮食，这种高强度的照护压力使其喘不过气来，处在了“崩溃”的边缘。
刘伯的居住环境也存在着许多不容忽视的安全隐患。家中的一些基本设施如卧室的睡床没有安装扶手，厕所马桶旁也缺少必要的辅助设施，地板更是没有铺设防滑垫。这些看似微小的细节，对于行动不便且精神不稳定的刘伯来说“危险重重”。
在精神健康方面，刘伯需要定期服用药物来稳定情绪。然而，由于病情的不稳定性和他自身的抗拒心理，有时会忘记或拒绝服药，这进一步增加了病情波动的风险。
二、需求分析
社工根据刘伯存在的问题及需求进行了综合评估，分析其面临的主要需求如下：
（一）支持网络强化的需求
1.在家庭支持网络方面
刘伯的起居饮食完全依赖于张姐。由于张姐缺乏专业的照顾技巧，导致其照顾压力和伴随的负面情绪无法得到有效的缓解。为了提升照顾质量，需要引入专业医护人员上门进行示范教学，指导张姐掌握正确的照顾技巧。同时，社工应定期为张姐提供心理咨询服务，帮助她处理因长期照护而产生的压力、焦虑等情绪问题。
2.在社会支持网络方面
除了加强家庭内部的支持外，还需要充分利用外部的社会资源，为刘伯提供更全面的支持。社工应主动了解并帮助刘伯申请相关政策上的帮助，如特困供养人员住院照料护理金、康复服务等，以减轻家庭的经济负担。
（二）居家环境得到改善的需求
刘伯年逾六旬，身体机能随岁月渐衰，加之肢体残疾的困扰，日常行动愈发艰难。为避免因环境障碍导致的摔跤危机，需要对居住的房屋进行改造，卧室更换护理床，厕所安装扶手，防滑垫等装备，防止出现摔跤的危机情形。
（三）健康维护的需求
刘伯是精神患者，需要靠吃药平稳自己的情绪，加上病情可能波动，需要定期接受专业医生的上门诊断，以及时评估病情，调整治疗方案。同时，社工和张姐需具备基本的病情观察能力，共同监督案主定期服药，如病情发生改变，及时与卫生站医生进行沟通，采取必要的干预措施。
三、服务目标
（一）多层面介入，扩建其社会支持网络。
（二）促进刘伯居家安全隐患得到解决，居家环境得到改善。
（三）多方联动，协助刘伯稳定病情，维护健康。
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四、服务过程
（一）建立专业关系，协助理清专业需求
在服务的初期，社工首先通过积极倾听、同理心表达和专业知识的展示，与刘伯一家建立了稳固的信任关系。通过深入的交流，社工全面了解其家庭背景、生活状况以及当前面临的主要困难，为后续的服务提供了详实的基础。社工协助刘伯一家理清其专业需求，包括照顾技巧的提升、心理支持的获取、政策资源的对接、居住环境的改善以及健康的维护等。这些需求的明确为后续的服务提供了明确的方向和目标。
签订个案服务同意书
（二）多层面介入，扩建其社会支持网络
社工邀请了卫生站医生上门指导，为张姐传授照顾技巧，减轻她的照顾压力。同时，社工利用自身专业知识为提供心理支持服务，帮助她调节情绪，重拾生活的信心，这些措施不仅提升了张姐的照顾能力，也强化了刘伯的家庭层面的支持网络。
此外，我们还积极对接政策资源，在刘伯住院期间协助其聘请专业护工进行护理，避免张姐在医院，家里两头来回奔波，有效减轻了其照顾压力，使得张姐得到有效喘息。案主出院后社工积极协助张姐完成特困供养人员住院照料护理金申请，为案主强化其正式社会支持网络。在节假日期间，社工还链接资源为刘伯发放慰问品，向其传递了社会的关怀与温暖。
协助案主一家完成照料护理金政策申请
（三）适老化改造，打造安全舒适的居住环境
社工联合适老化改造工作人员，一起入户对刘伯的居住环境进行了全面评估，并与张姐制定详细的改造计划。计划在卧室床边装上扶手，在厕所安装扶手和防滑垫，并安装夜灯以及紧急按钮，确保刘伯的居住环境既安全又舒适。在改造实施过程中，社工全程参与监督，确保改造工作按照既定方案进行，为刘伯打造一个既安全又舒适的居住环境。
入户制定房屋改造内容
（四）多方联动，持续健康维护与照顾监督
为了监测案主的精神状态，社工链接了卫生站医生定期上门诊断，并根据病情调整治疗方案。同时，社工和张姐也承担起了监督刘伯服药的责任，确保他能够按时按量服药。在大家的共同努力下，刘伯的精神状态目前趋于平稳。
医生定期上门为案主检查身体
五、评估总结
经过社工一系列的服务介入，弟媳张姐的照顾压力得到有效缓解，情绪状态趋于稳定，刘伯的社会支持网络得到了显著增强，照顾质量也明显提高。
家庭居住环境的改善大大降低了刘伯发生意外的风险，提高了他的生活质量。
在精神健康方面，通过卫生站医生定期的诊入户断和社工与张姐共同的服药监督，刘伯的状态趋于稳定。
六、服务反思
每个对象的需求和状况都是独特的，因此社工在制定服务计划时，必须充分考虑个体的差异性和特殊性，力求为每一位对象提供个性化的服务方案，这不仅能够更好地满足服务对象的诉求，还能够促进服务效果的显著提升。
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