过敏性哮喘和变应性鼻炎虽分属于下气道和上气道疾病，但两者有很强的相关性。30%的变应性鼻炎合并支气管哮喘，将近90%的哮喘患者合并鼻炎，两者在流行病学、解剖、病理生理、免疫及环境因素等多方面具有共同和相似的表现，且交互影响疾病的进程及严重程度^[1]。儿童变应性鼻炎反复可能会有以下影响：①婴幼儿喂养困难，导致睡眠障碍。②影响儿童生长发育，如喂养困难导致的生长发育落后，以及影响牙齿排列和面部骨骼发育。③影响学龄期儿童学习，如注意力缺陷、多动症，及认知障碍。④由于儿童解剖结构的特殊性，变应性鼻炎引起的鼻黏膜水肿更易导致鼻腔狭窄，引起呼吸困难，及阻塞鼻窦口通气引流导致鼻窦炎，且鼻部炎症易侵犯眼结膜，并发结膜炎，侵犯咽鼓管，引起中耳炎。此外，从免疫学角度来看，与成人相比，儿童变应性鼻炎有更严重的过敏原致敏强度和更强的免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介导的嗜酸性粒细胞炎症，而儿童哮喘尤其是重症哮喘影响儿童肺功能的发育及转归，可增加成人慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）的风险。一项长达40年的纵向队列研究显示^[6]，喘息儿童的肺功能损伤于儿童期已出现，并持续至成人，且儿童重症哮喘在50岁时发生COPD的风险增加了37倍。儿童期哮喘、鼻炎的慢性炎症反应易刺激淋巴组织反应性增生，导致腺样体肥大。而腺样体肥大又可导致一系列的并发症，包括张口呼吸、睡眠鼾症、睡眠呼吸暂停综合征、鼻窦炎、中耳炎以及继发的持续性听力丧失等。与成人相比，儿童的免疫应答反应具有更好的适应性，儿童早期的干预可影响气道过敏性疾病的自然进程及减轻哮喘的负担，改善预后。

分级诊疗模式下，儿童过敏性哮喘在基层进行首诊首治阶段，就开始重视并强调对变应性鼻炎的联合评估，体现了在基层达到对整体气道过敏性炎症诊治的起点。对于所有过敏性哮喘和整体气道过敏性炎症的管理，在基层就抓好对变应原环境治理和触发急性过敏性哮喘发作因素的防范，包括气候因素、运动以及环境污染等。

儿童过敏性疾病的发生和发展遵循一定的规律。这些疾病的症状随着儿童年龄的增长而发生变化。在婴儿期，特应性皮炎和食物过敏较为常见，而随着儿童成长，变应性鼻炎和哮喘逐渐成为主要表现，这一过程被称为“过敏性疾病的自然进程”。出生队列研究对过敏演变类型的聚类分析显示了过敏演变的异质性^[7]。不同的变化轨迹提示，随着年龄的增长，过敏性鼻炎和哮喘可能逐渐加重并占据主导地位，而特应性皮炎和食物过敏可能同时存在或逐渐消失。这一过程中，存在从单一到多重致敏模式的演变。

因此，在治疗目标上，过敏性哮喘急性发作治疗以抗炎抗过敏缓解气道急性炎症病变为原则，然而在慢性持续期，治疗策略更应着眼于预防过敏进展。尤其是对于多系统过敏共患病类型，这些类型在临床上往往难以控制或治疗。过敏性哮喘患儿，如合并食物过敏或花粉食物过敏综合征，可诱发严重过敏反应的发生^[8]。出生队列研究显示，儿童从特应性皮炎到多系统过敏症进展的危险因素包括特应性皮炎起病早、多重致敏模式、症状持续至2岁以上、父母亲有特应性背景、儿童期重度症状、Filaggrin基因突变等^[9]。从过敏演变的视角出发，可以帮助医生前瞻性地评估患儿具有多系统过敏症的风险，从而综合评估病情，合理选择药物治疗方案。

而在慢性炎症期治疗方案应根据患儿的具体病因、对药物治疗的反应、发作频率和疾病严重程度来定制，并进行长期随访和评估，以便及时调整用药方案，避免治疗不足或过度治疗。

合理用药应遵循5R原则：正确的患者（right patient）、正确的药物（right medication）、正确的剂量（right dose）、正确的给药途径（right route），以及正确的疗程（right duration）。准确诊断和病情评估是合理用药的基础。针对患儿的具体病情和病因，选择相应的药物，严格掌握药物的适应症和禁忌症，注意儿童用药的特殊性，避免不必要的药物重叠。

儿童气道过敏性疾病表现出显著的异质性，这种异质性影响药物选择和给药途径。吸入治疗因其快速起效和相对较小的不良反应，通常被视为首选给药方式。然而，吸入治疗的有效性可能受到患儿的认知配合程度、临床分期以及肺功能差异性的影响。因此，选择适合患儿年龄和操作能力的吸入装置至关重要，以确保更佳的临床效果。

过敏性哮喘和变应性鼻炎常并存，相互影响疾病的进展和控制。2001年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA）强调了两者的紧密联系，提出了“同一气道，同一疾病”的概念，指出持续性变应性鼻炎患者应进行哮喘评估，反之亦然，强调全气道疾病的综合诊疗是提高疗效和安全性的最佳策略^[10]。世界变态反应组织（World Allergy Organization，WAO）也提出了“变应性鼻炎-哮喘综合征”的概念，强调上下气道疾病的整体治疗，以提高2种疾病的诊断率，减少药物使用，提高临床疗效^[11]。

针对气道过敏性疾病，建议采取“四位一体”的联合治疗方法，包括避免接触变应原、药物治疗、变应原特异性免疫治疗（allergen specific immunotherapy，AIT）和患者教育。目前，儿童气道过敏性疾病的治疗主要以药物治疗为主，旨在抑制气道炎症，控制临床症状，避免疾病发作。

基于此，笔者及团队从变应原回避、药物治疗、免疫治疗、疾病管理4个方面，尤其是药物治疗方面，以年龄段和疾病严重度作为药物治疗分级依据，以减少合并用药不良反应的原则，制定了变应性鼻炎-哮喘联合药物治疗疗程。单纯变应性鼻炎按照《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》（2022年修订版）^[12]治疗原则及方案进行诊疗管理；单纯支气管哮喘按照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2016年版）^[13]治疗原则及方案进行诊疗管理；支气管哮喘合并变应性鼻炎，采用四象限分型法将其分为4型，4型的定义及治疗原则见图1。这种综合管理策略使得疾病的诊疗和管理更加规范化，能够监测变应性鼻炎及支气管哮喘的早发症状，及时干预，避免药物的重复使用，降低不良反应，减轻患者的经济负担，提高临床整体疗效。

在综合评估管理策略中，注重评估控制现况，预测未来风险及预防疾病进展。气道过敏性疾病的治疗管理目标不仅包括对症状的控制，还包括对急性发作的预防、预防功能性的损伤以及多种药物长期应用的安全性评估，监测患儿生长发育，注意发生全身不良反应的潜在风险。儿童气道过敏性疾病的合理用药原则应包括：①以慢性气道炎症全程控制和预防为目标。②重视周期性评估调整治疗以应对个体化用药需求。③探索炎症标志物和表型分类指导复杂严重气道过敏性疾病的精准用药。重视气道过敏性疾病的合理用药，将进一步提升疾病规范化管理水平。

过敏性哮喘的早期AIT干预对于适宜的患儿至关重要。AIT通过逐渐增加剂量的变应原提取物对患儿进行反复接触，提高其对变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状。作为目前唯一可能改变过敏性疾病自然进程的治疗方法，AIT适用于症状持续且常规药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或合并变应性鼻炎的患儿^[14-15]。在哮喘控制治疗的第二阶梯，AIT可作为附加治疗联合使用^[10]。

AIT的实施前提是准确确定变应原，必须使用与患儿临床症状有因果关联的变应原制剂。这通常通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来实现。

在我国，尤其是南方地区，尘螨过敏已成为儿童哮喘患病率上升的重要危险因素^[14]。由于螨广泛分布于居室环境中，仅依靠避免螨变应原暴露进行症状控制效果不佳，对于长期药物治疗依从性和耐受性低的患者，AIT显示出更优的效果。AIT包括皮下注射免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT） 和舌下含服免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）。对于儿童尘螨过敏性哮喘患者，SCIT的集群免疫治疗方案能更快达到维持剂量，更快改善临床症状，且患者依从性更高，成本效益更好^[16-18]。对于SCIT耐受不良的患者，可适当联合应用抗IgE治疗，以安全达到耐受剂量^[19]。在AIT过程中，我们主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。皮下注射治疗室应常规配备急救设施，患儿在每次注射治疗后留院30min观察是否发生局部或全身速发不良反应，并及时处理，对后续注射剂量进行调整^[20]。

AIT疗程通常为3~5年，能显著改善哮喘症状、减少缓解类药物应用需求、降低吸入性糖皮质激素的每日需用剂量、减少哮喘急性发作。早期开始治疗可能改变疾病的长期病程，预防新增变应原。从药物经济学的角度来看，对于适用AIT的患者，AIT比单纯的常规药物治疗能获得更好的成本效益。

根据全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）和《重度哮喘诊断与处理中国专家共识》（2024年版）^[21]，对于中重度过敏性哮喘患者，常因常规治疗效果不佳而需要更优化的治疗方案。

重组人源化抗IgE抗体——奥马珠单抗（omalizumab），作为一种靶向治疗方法，通过特异性中和体内血清中的游离IgE，阻止游离IgE与效应细胞结合，并下调效应细胞表面的高亲和力受体（FcεRI），从而抑制过敏反应。奥马珠单抗在我国已获批用于6岁及以上中重度过敏性哮喘患儿，对于治疗效果良好的患者，建议维持治疗12个月以上^[22]。

奥马珠单抗的人源化程度达90%，已被大量临床研究及应用证明其安全性^[23]。在接受奥马珠单抗治疗的6岁及以上过敏性哮喘患儿中，依从性和耐受性良好，不良反应的发生率较低，主要包括头痛、低热、注射部位局部反应以及荨麻疹发作等。奥马珠单抗相关的严重过敏反应少见，其发生率为0.1%~0.2%，在儿童临床应用中尚未出现严重过敏反应的报道^[24-25]。

气候变化导致的花粉季节延长和空气中花粉负荷量的增加，对过敏性哮喘患者构成了额外挑战。在我国北方，气传花粉变应原是引起哮喘急性发作的重要因素。研究表明，在夏秋季花粉期连续应用奥马珠单抗注射治疗3个月后，哮喘急性发作次数减少，鼻部症状、哮喘控制情况以及生活质量均较治疗前明显改善^[26]。

奥马珠单抗治疗哮喘患儿的双盲随机对照研究显示，对于季节性哮喘发作的患儿，应用奥马珠单抗可以明显降低春秋季病毒感染相关的哮喘发作率，且无需额外增加用药即可达到哮喘控制状态^[27]。

综上，奥马珠单抗作为一种生物治疗策略，对于中重度过敏性哮喘儿童具有显著的治疗效果，能够改善哮喘症状、减少缓解类药物应用需求、降低吸入性糖皮质激素的每日需用剂量、减少哮喘急性发作，在哮喘慢性病长期管理过程中，患儿及其家庭在药物经济学上获得更理想的效益。

在我国实施以健康为中心的过敏性哮喘儿童分级诊疗模式下，注重慢性病管理过程中合理用药的关键作用。对哮喘急性发作期的早期识别和快速抗炎抗过敏治疗至关重要，同时动态监测急性期疗效以调整缓解类药物剂量，可以有效避免联合用药的不良反应风险。这一点应作为基层首诊和急性期治疗的合理用药规范化重点。

在慢性期的综合管理中，提倡对适宜的患者早期引入标准化的AIT，并完善慢性持续气道非特异性炎症的控制治疗、周期评估和调整级别的全程管理路径。对于中重度患儿以及共患IgE介导的过敏性疾病患儿，合理应用生物制剂叠加治疗，这应体现在急慢分治和双向转诊的策略落实中。通过个体化的过敏健康教育，患儿在慢性期管理阶段能够顺利和高效地获得上下联动的延续性治疗和随访管理，提升治疗依从性，实现精准治疗和完全控制，从而改善气道过敏的预后。

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