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10岁的轩轩是个活泼可爱的四年级男生，酷爱玩乐高～
第一家医院
2022年12月底他突发高烧、轻微咳嗽，到当地医院就诊，医生化验血常规发现白细胞和C反应蛋白轻度升高，胸部CT提示两肺纹理增多，由于存在新冠病毒核酸阳性，诊断了“新冠病毒合并细菌感染”，直接输注了抗生素和足量糖皮质激素！2天后他的体温降至正常，便停用了激素。但是停用激素后仅2天，体温又出现反复，医生在未明确病因的情况下，又着急把足量激素加了回去。
遗憾的是，这次激素用了4天，并且加用了两种抗生素，体温一点都没有好转，而且监测炎症越来越高。
第二家医院
眼看10天过去病情还在加重，于是家长带着轩轩到省里的儿童医院进一步求医。儿童医院的医生给轩轩做了全面、系统的发热病因评估，发现他的白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、血沉等炎症指标都很高，但是病原学方面的筛查（包括血培养、尿培养、大便培养、常见呼吸道病毒、支原体、EB病毒、结核等）却一无所获，也没有找到肿瘤或者自身免疫性疾病的证据，头颈胸腹盆腔CT发现中下腹部有多发淋巴结影伴周围组织炎症反应，但是性质不明确。在儿童医院住院的13天里，医生也发现只有加上足量的激素才能把体温压制住，只要减量或者停用，不管怎么调整抗生素及抗病毒药物，体温就会反跳。
虽然诊断不明确，但是医生们也不敢把激素撤减下来。
一、梳理线索
轩轩就这样反复发烧了快1个月，家长带他来到上海复旦大学附属儿科医院，以“发热待查”被收到了风湿科住院。
风湿科孙利主任带着团队认真分析了轩轩的发病过程和外院的检查结果，总结了病情的四个特点：
(1) 除了发烧外没有其他系统症状；
(2) 存在高炎症状态，目前是白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，但是他第一次的血常规里嗜酸性粒细胞却高达54.9%，使用激素后迅速下降；
(3) 血清免疫球蛋白非常高，以IgG1和IgG4为主；
(4) 超声显示腹腔有异常增大的淋巴结。
二、排兵布阵
孙主任认为病因应该聚焦在感染、肿瘤及IgG4相关疾病鉴别上，首先伴嗜酸性粒细胞增多的感染性疾病应当重点筛查寄生虫、真菌、结核等病原体；对肿大的淋巴结的定性上，无创检查可以选择PET/CT，然后根据检查的结果确定合适的部位及进行病理活检和组织学病原分析。
另外，目前轩轩除了发热外没有危及生命的合并症，在诊断不明的情况下应当果断地撤减激素，再观察病情是否有新变化。
三、引蛇出洞，真相大白
PET/CT结果很快出来了，提示1. 血液系统恶性肿瘤可能（累及盆腹腔及腹膜后淋巴结），2. 建议活检。遗憾的是外科医生会诊后，分析认为淋巴结位置太深，做活检需要开腹，创伤很大；而且患者使用激素时间较长，阴性的结果也不能完全排除肿瘤；建议腹腔淋巴结活检作为最后明确诊断的创伤性手段。同时，孩子的真菌筛查——新型隐球菌乳胶凝集试验检测显示阳性。
那轩轩到底是感染新型隐球菌还是得了恶性肿瘤，或者两种情况都存在？医生一方面纠结是否应该让轩轩开腹活检，另一方面也纠结如果直接针对隐球菌抗感染治疗，药物副作用也很大，而且没有找到感染灶，如何确保能完全清除感染？
不出所料，在撤减激素的过程中轩轩出现了新的症状——明显的头痛，完善了头颅增强磁共振和脑脊液检查，证实轩轩得了隐球菌脑膜炎！！！
发热的病因似乎已经水落石出了，但他腹腔内的肿大淋巴结是否也是隐球菌感染引起的还是肿瘤依然不得而知。
于是风湿科组织了全院UDP讨论，一致认为可以先抗真菌治疗，随访淋巴结变化，如果感染清除淋巴结仍肿大再考虑活检。轩轩在接受了长疗程的两性霉素B联合5-氟胞嘧啶诱导治疗和氟康唑的巩固治疗后，体温、炎症指标以及脑脊液均恢复正常，淋巴结也明显缩小，已经完全治愈，无需再活检～
四、疾病反思
基层医生为了退热直接给病因未明的轩轩使用足量糖皮质激素，掩盖了他的病情，使得疾病延误诊断，甚至导致感染的扩散，这是个深刻的教训。
小彩蛋
为了表达对孙主任团队的感谢，轩轩亲自拼了复旦大学积木模型表达感谢！
1. 什么是新型隐球菌及隐球菌病？
新型隐球菌是一种真菌，因其隐藏在荚膜多糖中一般染色不易查见，故名“隐球菌”。其广泛分布于自然界，在鸽子粪中含量尤其丰富，目前被认为是感染的重要来源。
人体吸入新型隐球菌孢子可导致肺部感染；也可进入血液循环，再透过血脑屏障进入脑部引起中枢神经系统感染；此外新型隐球菌也可通过皮肤伤口或消化道进入体内引起感染。隐球菌感染可导致隐球菌病，主要引起肺炎和脑膜炎，也可能会引起皮肤、骨骼或内脏器官感染。最常见的临床感染类型是中枢神经系统感染，常见的临床表现包括：发热（低热和中等程度发热）、渐进性头痛、精神和神经症状，查体可有脑膜刺激征。
对于任何伴有发热、头痛以及中枢神经系统相关症状或体征的免疫功能受损患者，或表现为亚急性或慢性脑膜炎的免疫功能正常患者，均应警惕隐球菌性脑膜炎的可能，需进行腰椎穿刺检查、头颅影像学检查。
（新型隐球菌，图片来源于网络）
2. 新型隐球菌的易感人群
隐球菌性脑膜炎既可以发生于艾滋病（AIDS）和其他免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者。
3. 如何诊断新型隐球菌感染？
墨汁染色、培养、隐球菌荚膜抗原检测是目前最常用的实验室诊断方法。血液、脑脊液隐球菌荚膜抗原检测具有高特异性和灵敏度，被推荐为隐球菌感染的确诊依据，此外随着分子诊断技术的不断进步，脑脊液PCR/二代测序检测出隐球菌序列有助于隐球菌性脑膜炎的诊断。
4. 如何治疗隐球菌感染？
推荐中枢神经系统感染和重度肺部感染首选两性霉素B的联合治疗方案进行诱导治疗，然后使用氟康唑进行巩固治疗和维持治疗。
1、医生一定要正确认识糖皮质激素两面性，激素千万不能随便作为退烧药来使用。疾病诊断不明时一定要慎用激素，避免掩盖病情，造成误诊及漏诊。
2、新型隐球菌性脑膜炎既可以发生于免疫功能低下人群，也可发生在免疫功能正常者。对于表现为亚急性或慢性脑膜炎的免疫功能正常患者，均应警惕隐球菌性脑膜炎的可能，需进行腰椎穿刺检查、头颅影像学检查。
本文作者
审核：孙利、曾巧钱
公益科普项目支持单位：SLE解忧杂货铺
