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潘澄濂：仲景教你用麻黄

健康 2024-11-19 20:46 江苏

中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

导读：今天学习潘澄濂先生为我们整理归纳的“麻黄在《伤寒杂病论》诸方配伍中的作用”。相信您一定会对麻黄的作用与配伍有更加深刻的认识。

麻黄，属麻黄科植物，药用其茎或根，味苦辛，性温。

《本经》称其：“主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥结积聚。”

下文对麻黄在《伤寒杂病论》诸方配伍中作用进行探讨。

01

属于发表解热作用类方剂

有麻黄汤、大青龙汤等七方。

《伤寒论》说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。这是麻黄汤的适应症。

《伤寒论》又说：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以营气不足，血少故也。”指出气血虚衰者，不宜用麻黄之发汗。

麻黄汤的组成，是以麻黄为主，必须辅入桂枝以开腠理，达其发汗解热之作用；佐入杏仁、甘草，化痰润肺以止喘咳，并能缓和麻桂之辛烈，以减轻其副反应，它是辛温性解表剂。

由于《伤寒论》太阳病有，“伤寒”和“中风”之分，是否为两者的病因不同？

再一个问题，就是治太阳伤寒的麻黄汤，配以桂枝，意又何在？这些问题，确是令人寻味。

笔者看法：“伤寒”和“中风”，不是病因不同，而是病机和病型的区别。

这可从太阳病，有单纯“伤寒”的麻黄汤证和单纯“中风”的桂枝汤证；此外，还有风寒混合型的大青龙汤证、麻桂各半汤证、桂二麻一汤证和桂枝二越婢一汤证得到证明。

至于麻黄汤之用桂枝以入营，助麻黄透表以发汗，而达其解热之功，决不是麻黄专为散寒，桂枝专为驱风，而是在于调节体温。

这样认识，则上述问题，可迎刃而解。

《太阳病》篇，尚有麻桂各半汤和桂二麻一汤两方，药同而量异，似乎是依据风证和寒证的轻重而决定。

笔者体会：辨别风寒之轻重，应视恶寒、发热、有汗和无汗的临床表现的程度来衡量；与此同时，还要结合精神状态、脉象、舌苔等，相互参证，来制定麻桂各半汤、或桂二麻一汤之药用量，似较可靠。

大青龙汤，取龙兴云雨之义而命名，足见其亦为发表解热剂。它的组成，是以麻桂各半汤减去芍药，加入石膏，将麻桂之辛温性，调整为辛凉性。

故其适应证，虽亦有恶寒、发热，无汗、喘咳，而以烦躁为要征，它的脉象可以是浮紧，也可以是浮缓。如果其症是自盗汗出，脉象微弱，那是里虚之证，大青龙汤在所禁忌。

与大青龙汤所组成的药物和作用相近似的，有桂枝二越婢一汤和文蛤汤（系大青龙汤去桂），亦是治疗太阳病发热恶寒，无汗、热多寒少，伴有喘咳或渴感等为适应证。

此外，还有葛根汤，是由桂枝汤加葛根和麻黄所组成，具发表解热和止痉作用。葛根汤的止痉作用，可能与含有黄酮类成分的葛根，有一定影响。

它的适应证，应将《伤寒论》说的“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者……”，与《金匮要略》说的“太阳病，无汗而小便反少，气上冲，口噤不得语，欲作刚痉”二条，相互合参，始较全面。

据《金匮要略》对痉证的描述，似是现代医学神经系统的感染性疾病所引起，但究为何种性质之脑炎或脑膜脑炎，应作穿刺脊液及其他的生化、或培养等检査，才能确定诊断，否则，不能悬测。

但是，中医对这些感染性神经系统疾病，自从明、清温热学派兴起后，一般认为是由“邪入心包”，引动肝风和肝火有关，治疗方法，趋向清热解毒、开窍熄风，较此前的诊断和治疗，大有进展。

02

属于止咳平喘作用类的方剂

麻黄甘草汤和半夏麻黄汤，药物组成简单，可以说是治咳喘的原始基础方。在这基础上，进而有小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤等。

《伤寒论》说：“汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”这里所指的“喘”，不专是支气管哮喘，而包括哮喘性支气管炎。说得更清楚些，就是“咳逆上气”的病症，统称之曰“喘”。

原文中的“无大热”，并非是没有发热，可能是身热不扬，如果没有发热或里热的表现，石膏的应用就要考虑。

近年来，临床应用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗急性肺炎，获得较好疗效。

《医宗金鉴》治小儿“马脾风”的五虎汤，即为麻杏甘膏加细茶一撮，除清热消炎外，能防止心力衰弱，有其一定意义。

小青龙汤，是由桂枝汤去姜枣加麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子所组成，具有解表、止咳、平喘、化痰的作用，尤其是干姜、细辛、五味子三药的镇咳化痰功能更为突出。

《伤寒论》称其治“心下有水气”，所谓“水气”，实际上，就是治“痰”。

笔者认为小青龙汤适应于急、慢性支气管炎痰多、喘咳、胸满、形寒肢冷、舌苔白腻、脉象濡细者。

1969年冬，下乡巡回医疗，有竺姓农民，病咳嗽、气喘痰多、胸腹满、纳差、夜间不得平卧，已有半月余，医治未效，乃来门诊，投以小青龙汤。

药用：麻黄、桂枝、生白芍、姜半夏、五味子、细辛、款冬、陈皮、炙甘草。

服2剂，喘平咳减，夜能平卧，效如桴鼓。

慢性支气管炎是农村常见病、多发病，屡用本方，随症加减，近期疗效，堪称满意。

小青龙加石膏汤，为治小青龙汤证兼有渴感内热者用之。

王旭高盛赞本方为“寒温并进，水饮俱蠲，于法尤为密矣，”笔者认为麻黄配伍石膏，一般说，是缓减麻黄之辛散；究其实，是增强其消炎作用，似较恰当。

此外，尚有厚朴麻黄汤、射干麻黄汤，从其组成药物来看，皆以小青龙汤中的麻黄、干姜、细辛、五味子等为其基础。

其适应证之不同点，小青龙汤一般兼有太阳表证，而厚朴麻黄汤则以腹满之里证较为突出，射干麻黄汤是以喉中水鸡声，后世称之谓“哮”症，为其特征，显有区别。

总的来说，上述三方，是适应于寒湿性的痰病，如果属于燥热之痰的病变，就要另行考虑。

所以治痰之方药，大致有温化寒痰药和清热化痰药二大类，临床应用，大有区别。

03

属于宣肺消肿作用类的方剂

《内经》说：“水病下为胕肿，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”。

临床上一般对先喘后肿者，责在肺；先肿后喘者，责在肾。

《金匮要略》说：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。”

所谓“风水”，意思是指水肿证初起阶段，兼有恶风微热，而又见面目浮肿，脉浮者，属表证。肺合皮毛，亦主表，故以越婢汤宣肺以消肿，亦即《内经》所谓“开鬼门”的治法。

越婢加术汤是由于越婢汤的姜、草、枣健脾力量不足，故加术以助其力，增强脾之散精，亦是治疗水气证之关键。

关于慢性肾炎临床辨证，属于阳虚者，较为多见，《金匮要略》所称的“里水，其脉沉者”，宜麻黄附子甘草汤，或麻黄附子细辛汤，但其症一般均有喘肿兼见，表实里虚，故宣肺与温阳并用，其意义即在于此。

笔者自1968至1971年间，先后在平湖、海宁等地的“血防”病房工作，常见部分“晚血”患者，伴有支气管炎。除巨脾、腹水外，每于黎明，病房中咳声四起，甚者端坐呼吸，面目亦肿。

常用麻黄附子细辛汤合苏子降气汤加减，不仅咳喘缓解，同时尿量増多，腹水亦有减轻。

此与麻黄和附子之通阳同用，能产生利尿作用，是否有关，尚待进一步研究。

此外，还有麻黄连翘赤小豆汤，《伤寒论》称其治“瘀热发黄”，对本方治疗黄疸型病毒性肝炎，缺乏经验；

但常用以治疗因皮肤疮疡或湿疹突然消陷，不数日后，先发寒热，继而面目浮肿，或四肢亦见微肿，尿液检查有蛋白、红细胞的急性肾炎病例，能缩短病程，提高疗效。

日本汤本求真氏亦有类似经验的文献报导，足资参考。

04

属于祛风湿止痹痛作用类的方剂

散载在《金匮要略》的“痉湿暍”篇，有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤；在“中风历节”篇有乌头汤。

《金匮要略》说：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄。”这就是麻黄加术汤的适应证。

由于湿伤于肌表，故不离麻桂之解表，加术健脾以燥湿。

《金匮要略》又说：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

笔者应用本方治疗风湿型流行性感冒，其症初起恶寒、发热、头痛、微咳、少汗，二三日后突然两腿酸重，不能着地行走，舌苔白腻，脉象濡数，屡奏良效。

这种病例，较多发于梅雨季节，可能与气候有关，同时，本病与缺钾症，作鉴别诊断，亦有必要。

治中风历节的乌头汤，主要是以乌头止痛，麻黄散寒，黄芪益气，甘草、芍药缓和肌肉之挛急，蜂蜜以制乌头之毒性。

本方对风湿性关节炎，关节疼痛，不得屈伸之症，效果良好，处理乌头之毒性，除加蜜煎制外，煎药时间，要长达2小时以上，亦可使毒性有所减轻。

在服药过程中，如觉有唇麻或舌麻之感，为中毒之预兆，应停药观察；同时，可煎服甘草，或姜汁，或远志，或黄芪，或黑豆，或牛乳等，以解毒。

宋朝严用和的蠲痹汤，为取乌头汤之意，而药物稍异，且毒副反应较轻，故为临床医家所赏用，然其镇痛效应，不及乌头汤之显著，似可肯定。

05

综观上述，麻黄所组成的诸方，其作用于发表解热者，多配以桂枝，如麻黄汤、桂枝麻黄各半汤，即是其例，这些方剂，属辛温解表剂。

另一类，如大青龙汤、桂枝二越婢一汤，虽有麻桂之辛温，而佐入石膏，将辛温性调节而成为辛凉性解表剂，似有可能。

以麻黄作用于止咳平喘者，大致可分二类：

一、为辛温性止咳平喘剂，以麻黄配合干姜、细辛、五味子、半夏，如小青龙汤、厚朴麻黄汤即是其例。

二、为辛润性止咳平喘剂，如麻黄杏仁甘草石膏汤、文蛤汤即是其例。

以麻黄作用于宣肺消肿者，多配以石膏，加生姜、大枣和甘草，如越婢汤即是其例。

以麻黄作用于祛风湿止痹痛者，多配以乌头或附子，如乌头汤即是其例。

由此可见，麻黄因配伍药物之不同，其作用亦随着起改变，这是中药方剂之特点，值得重视。但麻黄毕竟是具有开散之性能，对气虚或有高血压患者，用之宜慎。

关于麻黄之用量，古人原书中，如麻黄汤之麻黄用量为3两，如大青龙汤之麻黄用量为6两，大小不一，意义何在，实有待我们作进一步考证和研究。

一般来说，麻黄是属于轻可去实作用类的药物，对其用量不宜过大，亦是值得注意的问题。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《潘澄濂——中国百年百名中医临床家丛书》，中国中医药出版社出版，2001年1月。

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