☝ 点击上方蓝字关注我们 → 右上角··· → 设为星标★
医务人员在书写病历时，由于书写人员的工作疏忽或简单的复制、粘贴，使病历描述前后不一致或者记录间相互矛盾，这将使本来真实的诊疗过程，看起来像编造的一样，极有可能被定性为“虚假病历”、“欺诈骗保”的医保违规。下面我们就来盘点病历中常见的书写问题：
病历中常见的书写问题
一、患者多次住院，但既往史描述不一致，如一名住院患者2024.6月份的入院记录中既往史描述“高血压病史7+年”，8月再次入院的入院记录中既往史描述“高血压病史9年+”，在10月份的入院记录中既往史又记录为患者“高血压病史7+年”。
原因分析：1、患者有高血压诊断但本次住院可能不治疗，医师在书写既往史时听取了患者含糊的描述进行记录，并未核实以往病历的记录；2、复制相似病历的描述，但未仔细核对修改。
二、患者年龄记录不一致，如患者5月份住院病历的年龄为61岁，但报告中年龄为60岁。
原因分析：病案首页等处的年龄为身份证号自动生成，一般不会出错，但若报告室的年龄为手工输入，常常会出现书写错误或患者误报年龄所致。
三、患者身高记录不一致，如多次住院患者， 体温单中分别记录身高为165cm、160cm、170cm等等。
原因分析：1、护理人员未实际给患者测量身高，根据自己的判断估计进行填写；2、轮椅或急症患者，不配合测量，影响测量结果所致。
四、患者体重描述不一致，如同一次住院中，入院记录中患者体重为70kg，但是在体温单中患者体重记录为75kg。
原因分析：1、医生询问患者体重记录，护理实测体重记录；2医生和护理均为估计填写。
五、现病史一模一样，如患者多次住院的病历显示，5月份与8月份的现病史描述均为“患者入院前6月出现咳嗽、气促等症状，夜间不能平卧......”。
原因分析：完全复制粘贴患者以往的病历记录，未根据本次住院的实际情况进行修改。
六、病程记录中会诊时间、治疗、医师等与会诊单上记录不一致。
原因分析：1、病程为医生事后补写，但未与实际情况核实；2、会诊记录由被邀科室其它人员模板书写，并未真实记录。
七、病程记录描述严重失真，如一名46岁男性患者，病程记录里出现“老年患者”、“老年女性患者”等字样。
原因分析：1、复制粘贴其它人的病程记录后未仔细核对修改；2、编造病历。
八、患者入院方式描述不一致，如一患者在住院时，入院记录显示患者步入病房，但是护理记录中显示患者被推入病房。
原因分析：1、医生询问病史时，忽略入院方式询问，随意书写，护理据实书写；2、医生或护理复制粘贴，未仔细核对修改。
九、病程出院带药与实际医嘱不符，如一患者病程记录中出院带药为阿托伐他汀钙片，实际医嘱为阿托伐他汀钙胶囊、艾司唑仑片。
原因分析：1、医院缺货，临时更改医嘱，但未改病程；2、病程记录为复制粘贴上次出院信息。
十、检查报告极其相似，如患者多次住院的腹部彩超报告95%以上均相似，图片截图极其相似。
原因分析：1、患者为腹部以外的疾病住院，腹部检查变化不大；2、患者检查时不配合，报告为该患者之前检查储存信息的简单修改；3、伪造报告。
从上面的情况可以看出，病历书写错误的主要原因还是医务人员复制粘贴造成的，违反了病历书写里的真实书写原则。
相关处罚案例
以上是国家医保局曝光的病历书写违规案例，就是因为这样的“简单”错误，使病历失去真实性，被定性为“假病历”，受到严重的处罚。
病历作为医保基金报销的重要凭证，医务人员在书写时（包括门诊病历），应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。由于医务人员书写的工作量大，复制粘贴确实可以缩短他们的书写时间，但不能作为违规的理由。把握细节，也能体现出一个人的责任心，规范书写除了可以避免医保处罚，还能规避医疗事故风险。希望医疗机构能加强病历书写的管理，提高医务人员的书写水平。
· 欢迎关注 ·
《从经验管理走向科学管理：医院管理工具应用案例集》
=点击图片查看详情=
本书共分为两个部分；第一部分简单介绍了常用的管理工具的发展与应用.第二部分展现了医院与不同科室使用工具的案例。
本书理论性、科学性、实用性都比较强是医院日常管理的必备工具书，对改进医院与科室的管理有很大的帮助并对医院评审起到一定的作用。
目录
第一章 管理工具与PDCA循环
第一节 工具与PDCA
第二节 PDCA的简要历史
第三节 PDCA的应用举例
第二章 质量管理工具介绍
第一节 PDCA循环管理常用的七种工具
第二节 新七种工具的产生
第三节 其他经典常用的绩效考核工具简要
第四节 新的医院评审标准是全面质量管理的有效工具
第三章 各种管理工具应用典型案例介绍
第一节 科室管理案例
案例一：神经内科质量与安全持续改进小组活动
案例二：重症医学科科室质量与安全小组活动
案例三：1～8月儿科质量分析
案例四：心内科科室质量与安全小组活动
案例五：内分泌科质量与安全小组活动（1～8月）
案例六：老年病科科室质量与安全活动记录
案例七：中医科科室质量与安全小组活动（1～8月）
案例八：职业病科质量与安全小组活动分析记录
案例九：普外科2013年1～8月数据分析
案例十：神经外科医疗质量安全
案例十一：骨科科室质量与安全小组活动（1～8月）
案例十二：妇产科科室质量与安全小组活动（1～9月）
案例十三：疼痛科科室质量与安全小组活动
案例十四：胸外科科室质量与安全小组活动
案例十五：急诊科PDCA
案例十六：儿科不良事件
案例十七：药剂科品管圈（QCC）活动成果报告书
案例十八：输血科医疗质量与安全管理
案例十九：生物安全管理持续改进PDCA
案例二十：病理科冰冻切片持续改进PDCA
案例二十一：检验报告周转时限TAT质量持续改进
案例二十二：生物安全质量持续改进鱼骨图分析
案例二十三：1～8月康复医学科活动记录
案例二十四：临床营养科12月营养质量分析
案例二十五：超声医学影像科质控活动记录
案例二十六：介入诊疗病例适应证回顾总结
第二节 医院管理案例
案例一：餐饮服务食品安全的质量持续改进案例
案例二：危急值记录、处置质量持续改进PDCA（一）
案例三：危急值记录、处置质量持续改进PDCA（二）
案例四：三季度住院超30天总结分析
案例五：危急值PDCA
案例六：安全防护PDCA
案例七：云南省第三人民医院优质护理持续改进分析
第四章 医院全面质量管理PDCA案例集汇总
第一节 浙江大学医学院附属第一医院供稿
案例：提高化疗药品的集中配置覆盖率的管理
第二节 浙江大学医学院附属第二医院供稿
案例一：全院规章制度管理流程及架构持续质量改进
案例二：医疗安全管理持续改进案例
案例三：提高医疗高值耗材规范化和效率化的管理
案例四：优化工作流程，缩短平均住院日
案例五：优化流程减少高峰期患者取药等候时间
案例六：建立提前干预制度，降低医疗纠纷发生率
案例七：提高身份辨识操作的正确率
案例八：降低医院火灾风险评估值
第三节 四川大学华西第二医院供稿
案例一：缩短急诊科患者就诊等候时间
案例二：I类切口患者围手术期抗生素使用整治成效
第四节 中国医学科学院血液病医院供稿
案例一：白血病二病区减少置管后机械性静脉炎的PDCA案例分析
案例二：医院环境卫生持续改进报告
案例三：缩短平均住院日
案例四：移植二科医疗PDCA案例分析——提高病历初检合格率
第五节 四川大学华西口腔医院供稿
案例：持续质量改进在临床路径管理工作中的实践
第六节 复旦大学附属妇产科医院供稿
案例：降低中西结合科平均住院日质量改进项目记录
第七节 复旦大学附属儿科医院供稿
案例：提高儿童肱骨髁上骨折闭合率
第八节 复旦大学附属华山医院供稿
案例一：安全用电持续质量改进
案例二：质量改进项目记录
第九节 重庆医科大学第一附属医院供稿
案例一：提高妇科长期留置尿管患者的照护品质
案例二：运用PDCA循环法建立护理不良事件信息化上报和处理体系
案例三：降低住院患者跌倒发生率PDCA
第十节 中南大学湘雅医院供稿
案例一：临床合理用药管理
案例二：接台手术间隔时间的持续改进
第十一节 昆明医科大学第一附属医院供稿
案例：病案首页质量持续改进
第十二节 十堰市人民医院供稿
案例一：、PDCA在骨关节病案质量管理中的应用
案例二：医院妇产科运用PDCA提高流产女性有效避孕措施的落实率
第十三节 山东大学齐鲁医院供稿
案例一：医务人员职业暴露管理与控制
案例二：医院感染暴发管理
案例三：质量管理工具在ADR监测工作中的应用
案例四：质量管理工具在病区抢救车药品管理中的应用
第十四节 山东大学第二医院供稿
案例：运用质量管理工具，实现护理质量持续改进
第十五节 中日友好医院供稿
案例一：PDCA在提高公文处理质量和效率中的应用
案例二：PDCA在住院医师规范化培训质量改进中的应用
案例三：PDCA在医院科研项目申报管理中的应用
第十六节 福建医科大学附属第一医院供稿
案例：医院灾害脆弱性分析
第十七节 西安交通大学医学院第一附属医院供稿
案例一：预约诊疗工作改进案例
案例二：运用PDCA循环缩短平均住院日持续改进报告
上下滑动查看完整书籍介绍
★ 小心这些问题！一民营医院被罚没款265万元，吊销执业许可！
转载事宜 本文为转载发布，转载请注明来源
