陈友华 | 我国养老服务的定位、问题与思考

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2024年7月，党的二十届三中全会《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）在健全社会保障和改善民生制度方面明确提出：“优化基本养老服务供给，培育社区养老服务机构，健全公办养老机构运营机制，鼓励和引导企业等社会力量积极参与，推进互助性养老服务，促进医养结合。”而早在2019年，中共中央、国务院在《国家积极应对人口老龄化中长期规划》中也明确提出：要健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系。建立健全养老服务体系始终是我国积极应对人口老龄化挑战的重要抓手。虽然党和国家对养老服务议题高度关注，形成许多共识、取得诸多成绩，但也不难发现政府和社会对于养老服务的理解与定位仍存在不少疑点，而在养老服务议题上形成的某些共识也亟须反思。

一、生产方式与生产效率

（一）成本意识与投入产出比

任何管理与服务都有成本，都需要有人为此买单。在这一过程中，低成本高收益的服务模式虽然听起来完美，但很难广泛实现。因为这常常需要在服务质量、覆盖面和持续性上作出妥协。相对地，高成本低收益的服务模式则更难以推广，因为它们往往难以筹集足够的资金覆盖高昂的成本，尤其在市场化竞争激烈和资源有限的环境下更是如此。低成本高收益的事不一定能铺开，高成本低收益的事更难推广。因此，寻找成本与效益之间的平衡点，具备“投入产出比”的思维与眼光，是确保任何服务得以持续开展并能够在面上铺开的关键。

鉴于此，在探讨养老服务运营时，必须首先意识到养老服务的开展不可避免地伴随着成本的产生，因而要具备成本意识。这些养老服务成本包括从直接人力物力投入到间接管理和维护费用。因此，相对详细的成本核算和投入产出分析是养老服务提供过程中不可或缺的一环，这不仅关系养老服务的质量和效率，还直接影响养老服务的可持续性和普及性。以往我们习惯站在服务对象的角度将养老服务分为无偿、低偿和有偿三类。前二者多指福利性养老服务，第三者多指市场性养老服务。人们往往认为福利性养老服务不存在成本或成本很低，实则不然。这里所说的无偿、低偿与有偿不是指养老服务本身是无偿、低偿与有偿的，而是指服务对象在接受服务时是否支付服务费用，以及承担多少服务费用。“无偿”或“低偿”并不意味着服务者免费提供养老服务或者收取少量养老服务费用，而仅意味着政府或第三者承担了部分或者全部服务费用。

实际上，从成本角度来看，任何养老服务的核心问题都是资金来源，即养老服务费用由谁来提供。当养老服务费用解决以后，其他问题的紧迫性与解决难度也会随之大幅下降。譬如，只要老年人及其家庭自身足够有钱，或者政府在养老服务上的投入足够充足，市场看到“有利可图”时，就一定会提供相应的养老服务，老年人也就能够在市场上购买到满意的养老服务。

从养老服务成本的承担者来看，可以把养老服务划分为三种基本类型：一是社会养老服务，即养老服务的成本由政府或社会承担；二是家庭养老服务，即养老服务的成本由家庭或子女负担，要么家庭成员亲身照料，要么家庭出资将养老责任外包给市场；三是自我养老服务，即老年人要么自力更生、自给自足，要么借助自身劳动所得或投资收益等来购买市场服务。

（二）集聚效应与规模效应

集聚效应与规模效应在经济发展中扮演着关键角色，养老服务行业尤其如此。集聚产生分工，分工提高效率，进而实现“集聚—分工—效率”的过程，其中通过资源和人力的集中，可以实现更有效的分工与合作，进而大幅提升整体效率。这一“经济奥秘”早在亚当·斯密的《国富论》中就有所阐述，大规模的人口集聚为生产过程的细分提供了人口基础，每个工人可以专注于一项特定的工作，从而提高了整个生产系统的效率。

在传统的农业社会中，土地是不可或缺的生产资料，农业的发展依赖于土地资源与劳动者体力及二者的有效利用。伴随着工业和后工业社会的来临，农田也经历了从分散到集中的转变。土地集聚就是将大片农田集中起来，由少数人来管理与使用，进而使生产过程更加集中和高效。这种变化伴随人口城市化，带来农村人口的稀疏化。人口流动不仅促进了人口的合理分布，也为城市化和现代化铺平了道路，使得资源能够在更大范围内被有效利用，提高了土地生产效率的同时，更提高了农业劳动生产率，也促进了第一产业的发展。

进入工业和后工业社会后，人口与资源的集聚成为推动经济增长的核心动力。由于大城市资源和人才的集中，其劳动生产率普遍高于中小城市，规模效应更显著。例如，大城市中的养老服务机构因能够服务更多老年人而可以实现规模经济，如通过集中采购和管理，降低了人均服务成本。大规模服务也使机构能够聘请更专业的员工，引入更先进的技术和管理系统，进一步提升了服务的质量和效率。此外，集聚效应还体现在信息和创新的传播上，在人口密集和文化多元的大城市中，新的想法和商业模式可以得到迅速传播和实施，创新活动也更为活跃。这种快速的信息交换和技术创新为养老服务业带来了新的服务模式和管理方法，如远程医疗服务和智慧养老技术等。

由此可见，集聚效应与规模效应是现代经济发展的重要驱动力量。通过优化资源配置、提高生产效率，集聚效应与规模效应不仅推动了经济增长，也为养老等服务行业提供了新的发展机遇。随着人口老龄化程度的不断加深和养老需求的增加，这种效应在当下与未来的养老服务体系中将发挥更加显著的作用。

（三）养老服务业发展的基础与前提条件

首先，人口密度与有效需求密度是服务业发展的基础与前提条件。一个行业的形成需要以一定的需求密度与需求量作为支撑，小于一定的需求密度与需求量，任何行业都很难发展起来。城市地区由于人口稠密，服务需求大且密度高，为服务业的发展与繁荣提供了肥沃的土壤。相比之下，农村地区人口稀疏、需求分散，服务业发展面临巨大挑战。例如，城市中一家养老院可能服务数百甚至数千名老人；而在人口稀疏的农村中，同样规模的设施大多难以找到对应的有效需求量加以承载。因此，服务业往往在城市能得到更好、更快的发展。

其次，集中化服务是降低服务成本、提高服务效率的有效途径。养老服务业属于劳动密集型产业，其劳动生产率的提高速度要远低于工业，且因养老服务业劳动生产率的提高更依赖于集聚效应，需要通过追求规模经济、范围经济和专业化才能提高劳动生产率。规模经济可以通过扩大服务规模、提高服务效率、分摊管理费用与固定成本等方式，降低平均成本、提高资源利用效率。只有养老服务达到一定规模时，才可能细分领域、提供专业化服务，这也是专业服务发展的先决条件。集中化不仅提高了服务效率，还通过规模经济降低了单位服务的成本。例如，一个集中的养老服务中心可以统一进行餐饮服务、医疗护理和日常活动安排，这种模式比分散的小规模设施更能有效地管理与控制运营成本，同时也能提供更加专业和多样化的服务。

最后，成本控制是服务业发展的关键因素之一。虽然在养老服务领域中，政府和社会经常倡导以“需求为本”，即养老服务的提供应以满足目标群体需求为核心，但在实际运营中，如果不将“成本为王”原则放在首位，服务机构很可能会因成本失控而陷入财务困境。成本控制不仅关乎价格设置，还关乎整个服务的竞争力与可持续性。服务提供者需要计算和预测各项服务的成本，包括人力、物料等直接成本和设施折旧、管理费用等间接成本。只有在成本得到严格控制的前提下，养老服务业才能保持足够的竞争力，实现长足发展。然而，长期以来，养老服务业如果离开政府补贴常常会陷入经营困境，其背后的主因就是成本意识不强以及效率、效益不高。

二、养老服务的类型及适用性分析

（一）集中服务与分散服务

对于方便移动的人而言，通常需要被服务的人去寻求服务，因为这样能比较方便地获得所需服务；对于不方便移动的人而言，通常是由服务人员上门提供服务，此时服务价格就较高。在现代社会中，服务模式的选择直接影响其效率、成本和接受度，特别是在养老服务领域，集中服务与分散服务这两种模式各有其特点。

集中服务模式，如学校、医院和养老机构等，通过汇集大量资源（如人力、设备和技术等），优化了服务流程并实现了规模经济。例如，在养老服务中，通过集中管理，可以统一进行餐饮服务、健康监测和日常护理，这种集中化的服务模式能有效控制成本、提高效率，同时也能使服务质量更有保证。然而，集中服务的一个潜在缺点是它可能给被服务者带来不便，特别是对于养老服务而言，老年人可能需要离开自己熟悉的家庭环境去寻求某种服务，并要适应新的生活和社交环境。

相比之下，在养老服务领域中，如家庭医生和居家护理等分散服务，虽然在方便被服务者和个性化服务方面具有显著优势，但也存在不少劣势。一是成本较高。由于需要在客户居住地为其提供单独服务，涉及更多的交通和时间成本以及个别服务工作的调度问题。这些因素合在一起，使每次服务的成本远高于集中服务模式。二是资源分配困难。为了满足个别客户的需求，分散服务需要配置大量的人力资源，包括医护人员、护理助手等。这种资源分散配置大大降低了对服务人员的利用效率，尤其是在服务人员短缺的地区，资源配置问题更为突出。三是服务质量参差不齐。分散服务的服务态度、服务专业性与服务质量因人而异，难以建立统一标准并监管。与集中服务相比，分散服务的质量控制也更加复杂，很难实现全面的质量管理和持续改进。四是普及程度低。由于成本和资源限制，分散服务覆盖范围通常仅限于经济较发达的地区或能够负担得起高成本服务的家庭。五是可持续性问题。由于依赖高成本的人力资源，分散服务的可持续性受到质疑。在经济压力增大或人力资源紧缩的情况下，这种服务模式可能难以长期维持。

综合考虑，尽管分散服务在满足个体需求方面有其不可替代的优势，但从整体效率和成本角度来看，集中服务不仅能有效降低成本，还能在较大规模上提供稳定和持续的服务，因而更能满足现代社会的需求。对于大多数人而言，尤其是在资源有限的情况下，集中服务模式能实现服务效益最大化与成本最小化，因而是更符合实际和可行的选择。

（二）持续服务与间隙服务

持续服务和间歇服务两种模式在服务时长、成本结构以及服务质量方面各有特点。这种分类不仅适用于一般服务业，也深刻地影响着养老服务的提供方式和效果。持续服务通常面对学校、医院和养老机构等，具有长期性和连续性特点。持续服务的主要优势在于单价较低，服务者与被服务者之间的关系较为稳定，有助于建立信任和持续服务环境建设，更易于保证和提升服务质量。此外，这种服务模式还易于监管，服务提供的连续性便于管理者的质量控制和评估，进而促进整体服务水平的提升。不过，持续服务的总成本也相对较高，需要持续的资金和资源投入。

间歇服务则包括门诊服务、钟点工和短期培训等，这些服务通常是基于具体需求而临时提供的，服务时间短。这种服务的主要优势在于总成本较低、容易在面上铺开，尤其是对经济条件有限或对服务没有持续性需求的客户群体而言更是如此。然而，间歇服务的单价相对较高，服务者与被服务者之间的关系不稳定，导致服务质量难以保证且很难接受监管。

在养老服务领域，持续服务模式则更为关键。养老服务主要限于长期服务层面，尤其是针对失能半失能与残障老人等生活失去自理能力的群体开展的长期照护服务。持续养老服务可以提供稳定的照护环境，更有助于老年人维持生活质量，并为其提供必要的医疗和心理支持等。例如，采用持续服务模式的养老机构能够更好地规划和实施各种养老计划，如定期的健康检查、日常的生活照料和定制的康复训练等。这种服务的连续性和稳定性是非常重要的，不仅能够确保服务的质量，也有利于老年人的健康。

（三）坐诊服务与行医服务

坐诊服务指的是在固定的地点提供服务，如学校、医院和养老机构等。这种服务的主要优势在于高效率和低成本，因为场地、设备和人员等资源可以得到集中利用，降低了运营成本，容易被广大民众所接受，因而坐诊服务的普及程度较高。然而这种服务模式的主要缺点是不便于被服务者，特别是对那些距离服务点较远或有行动障碍的人更是如此。

行医服务则是指服务提供者到被服务者家中或其他非固定场所提供服务，如担任家庭医生、家庭教师、钟点工以及进行紧急医疗救护等。这种服务形式的最大优势是为被服务者带来极大的便利，尤其是对于那些行动不便或需要在家中接受监护的个人更是如此，最能体现“以服务对象为本”或者“以患者为本”的思想。然而，行医服务的效率低、成本高，因而普及程度低，这主要是因为这种服务方式需要单独为每个服务接受者安排资源和时间。

坐诊与行医两种服务模式有各自的适用性和效益。对于养老服务而言，坐诊服务通常表现为养老机构提供的长期照护。这种模式便于集中管理和监督，能够有效提供医疗、饮食、日常生活照护等综合服务。养老机构的设施设计更能满足老年人的特殊需求，如无障碍设计和紧急呼叫系统等，这些设计可以提供安全和舒适的居住环境。而行医服务在养老领域通常体现为居家服务，这类服务尤其适合那些希望在家接受服务的老年人。尽管居家服务成本较高，且管理和监督难度较大，但它能在老年人熟悉的居住环境中提供服务，有助于保持老年人原有生活的连续性和独立性。

对于大多数家庭而言，选择哪一种养老服务模式取决于老年人的健康状况、财务状况和个人与家庭偏好。尽管行医服务为老年人提供了便利和舒适的个性化服务，但不可否认的是，坐诊服务因其成本效率和服务质量的可控性，在绝大多数情况下仍然是更实际和更具可行性的选择。

（四）社会养老服务不同模式的优势与局限

在讨论养老服务的组织形式时，了解服务的多样性及其在实践中的具体应用非常重要。社会养老服务一般分为居家养老、社区养老和机构养老三种基本类型，每种类型都有其优点和局限性。

居家养老服务在老年人家中进行，包括了全天候的住家上门服务（如住家保姆等）和定期或不定期的住家上门服务（如钟点工、家庭医生等）。这种服务模式的优点在于能够让老年人在熟悉的环境中接受服务，最大限度地保持其生活习惯和独立性，减少因移动和环境变化带来的心理适应等问题。相较而言，居家养老服务能够提供个性化的照护方案，并针对老年人的具体健康状况和偏好进行调整。然而，居家养老服务最大的缺点在于成本较高，尤其在采用持续性居家养老服务时，该模式将面临服务总价较高的难题。

社区养老服务是老年人到社区老年日间照料中心接受必要的日常生活照料与护理等服务。社区养老服务的优点在于它结合了居家养老的个性化服务和机构养老的部分专业服务优势，老年人不需要离开其居住的社区就可以接受相应的生活照料与护理服务。然而，这种服务模式虽然在社区层面增强了养老支持，但因覆盖范围小、服务人群少且服务需求波动幅度大、资源配置困难等问题而导致社区老年日间照料中心运营困难，因此在我国真正意义上的社区老年日间照料中心极少。即便是得到政府或社会特殊支持的极少数社区老年日间照料中心也时常因为缺乏足够的专业设备和人员，进而导致服务成本高企。

机构养老服务多能提供持续的生活照料与护理服务、设施通常较为完善，适合需要全天候照护的失能或半失能老年人。养老机构能够在集中管理模式下提供高效的服务，包括定期的医疗检查、24小时的生活照料与护理服务，娱乐活动也较为丰富，有效保证了老年人的身心活力。最为重要的是，机构养老服务由于采取了集中的服务模式，充分发挥了集聚效应、规模经济与范围经济优势，因而可以大大降低养老服务的成本并提高其服务效率。不过，这种模式也可能削弱老年人的自主性，且在集体环境中生活可能导致个人隐私被暴露，老年人之间也可能因生活习惯不同产生诸多矛盾与纠纷。

总体来看，选择何种养老服务方式需要综合考虑老年人的健康状况、个人偏好以及家庭和社会资源的可用性。对于大多数人而言，尽管居家养老服务或社区养老服务为老年人提供了更大的个人自由空间和更高的生活舒适度，但集中的机构养老服务因其经济性、服务连续性与质量更有保证等优势，仍然是一种更实际和更可行的长期照护选择。

三、养老服务事业与养老服务产业定位区别及实践偏差

（一）养老服务的属性与责任定位

虽然养老服务事业与养老服务产业都为老年人提供产品与服务，但二者的属性及责任主体是完全不同的。

养老服务事业具有鲜明的福利属性，主要以非营利性为核心特征。这类服务的责任主体是政府，其发展目标是确保所有国民，特别是有特殊困难的老年人能获得基本的养老服务。政府的角色是制定和实施政策、提供资金支持、建立服务体系，确保基本养老服务能够覆盖每一个需要帮助的老年人。政府的介入确保了养老服务的广泛性和基本性，弥补了市场调节在此领域可能存在的不足。

与养老服务事业不同，养老服务产业具有市场属性，是以营利为目的的经济活动，责任主体是市场及其参与者（即提供养老服务的企业）。这些企业依据市场逻辑运作，通过提供多样化和有竞争力的养老产品与服务来满足老年人的不同需求。养老服务产业的发展依赖市场机制的有效运作，包括价格机制、竞争与创新机制等，并通过这些机制提高产品与服务的质量和效率。

当前，养老领域存在几个常见的认识误区，突出表现为将老龄事业与老龄产业相混淆。尽管养老服务事业和养老服务产业都是服务于老年人的，但它们的目标群体、运行逻辑和责任主体截然不同。养老服务事业由政府担责，着重保障老年人基本养老需求，主要面向困难老年群体；而养老服务产业则面向全体老年人，侧重通过市场手段提供更多样化的服务选择，其定位从来就不是公共产品，发展方向也非普惠型。二者运行逻辑完全不同，不仅存在互补关系，同样也存在竞争关系，二者协同发展难度较大。

（二）当前养老服务责任定位存在的偏差及后果

党的二十届三中全会明确提出要完善发展养老事业和养老产业政策机制，这意味着在政策层面事业和产业得到了明确区分。但长期以来，在实际工作和研究中，很多人仍然把二者混为一谈，致使政府与市场在养老服务业发展中的责任不清、边界不明，从而导致一系列后果。

一是养老服务业怪象丛生。公办养老机构由于缺乏有效的准入门槛，导致本应优先接收经济困难的失能、半失能老年人，特别是“城市三无”与“农村五保”等政府托底的老年人，却因为政府出资兴建并提供大量运营补贴等形成的环境较好、设施较齐全、服务质量有保障且服务收费较低等相对优势，吸引了更多社会上条件优越的老年人抢先入住，使真正需要帮助的有特殊困难的失能半失能、政府托底老年人无法入住，从而失去了公办养老机构原本应有的托底功能，还引发了公办与民办养老机构之间的不公平竞争，不利于养老服务市场的良性发展。与此同时，部分民办养老机构因条件较差、管理不规范、收费相对较高和地理位置偏僻，其床位大量闲置。在此情形下，部分公办养老机构“一床难求”与民办养老机构床位大量闲置并存现象便在所难免。

二是资源分配不尽合理。政府在养老服务资源配置上面临财政压力，无法满足所有老年人的需求，导致服务供给出现“撒胡椒面”现象，使得政府托底服务的质量和数量难以保证，甚至无法满足基本养老服务对象的需求。“城市三无”和“农村五保”等政府托底老年人的基本养老服务有时也得不到充分保障。

三是市场竞争扭曲。公办公营或公办民营养老机构得到政府大量资助，却与民办养老机构一起参与市场的竞争，导致养老服务市场存在大量的不公平现象。与此同时，多数人持有政府应免费或低偿提供养老服务的观念，这不仅阻碍了市场养老服务理念的确立，也加剧了养老服务业从业人员的困境，如低薪、高强度劳动、工作环境差和社会地位低等，导致养老服务业从业人员流失和短缺，形成“护理员悖论”。此外，政府在某些领域的过度介入，如创办社区食堂等，挤压了市场的活动空间，影响了养老服务与餐饮业等市场的发展。

四、多元主体在养老服务中的定位调适

（一）国家对社会养老服务的定位及其准确性

长期以来，在党和政府的指导下，社会各界普遍形成了“以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充”的社会养老服务体系的认知，也标志着国家对社会养老服务的定位，但这样的认知是值得反思的。

1.居家养老服务为基础

居家养老服务是指为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务，是基于养老地点与养老服务供给两个维度划分出来的组合形式。

“居家养老服务为基础”意味着：一方面，居家养老服务为老年人的养老生活提供了基本支撑，正如建筑的基础承担着整个结构的重量，居家养老服务构成社会养老服务体系中最直接、最基本的服务形式；另一方面，居家养老服务也是社会养老服务体系中其他服务形式（如社区养老、机构养老）的基础和前提。只有在居家养老服务不能完全满足老年人需求时，才会考虑将服务延伸到更复杂的社区服务或机构服务中。

然而，当生活能自理时，老年人通常采取自我照料的方式，避免给家庭与社会增加额外的负担；但当生活不能完全自理或完全不能自理时，老年人对家庭与社会的依赖程度将急剧加深，但绝大多数老年人处在失能半失能状态的时间在整个生命历程中所占比例较小。可见，面对养老服务需求时，老年人是构成根本性的养老服务责任主体，其次是包括配偶与子女在内的家庭发挥依托作用。因而在构建社会养老服务体系时，提出“以居家养老为基础”是不合适的，而将其表述为“以家庭照料为主”可能更准确，也更符合实际情况。此外，居家养老服务的优点是老年人在家里就可以接受服务人员上门服务，方便了老年人，但缺点是分散服务效率低、成本高、难以监管、质量难以保证等。因此，居家养老服务并不是现代社会养老服务体系中的首要选择，也并非机构养老服务和社区养老服务的基础或前提。在很多情境下，居家养老服务的收益和功能远不及机构养老服务，因此“基础性”之说值得商榷。

2.社区养老服务为依托

社区养老服务是指在社区创办老年人日间照料服务中心，为老年人提供日托服务等。社区养老服务所依托的是社区老年人日间照料中心：为社区内生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人提供膳食、个人照顾、保健康复、休闲娱乐等日间托养服务。在理想状况下，失能老年人一般不被纳入社区养老服务之内，而更应该被送入养老机构，进而纳入机构养老服务的范畴。

“社区养老服务为依托”意味着以社区为基础，利用地理和社会优势有效地整合各种资源，为老年人提供既便利又舒适的养老环境，但这一说法仍存在不少问题。

第一，社区的核心构成要素之一是某一地理空间，大到一座城市，小到一幢楼宇、居住小区、行政社区、自然村、行政村都可以被理解为一个社区。由此可见，社区的地理空间具有极大的伸缩性。那么，这里的“社区养老服务为依托”中的社区究竟指什么？从可行性与可操作性角度来考量，应该是指农村的行政村或城市的行政社区，但实际上从社区空间界定与服务需求有限性与成本角度考量，应该是指自然社区。

第二，社区养老服务所依托的是社区老年人日间照料中心。现在的问题是社区老年人日间照料中心究竟是政府组织、社会组织还是市场组织？如果是政府组织，则倒回以往政府办社会状态。政府可以在每个行政社区建立官办老年人日间照料中心，但成本高昂，因而其可行性大打折扣。因此，社区老年人日间照料中心只能由市场组织或社会组织，而不可能由政府组织创办与运营。市场或社会是否愿意在社区建立老年人日间照料中心，取决于老年人日间照料需求或者政府财政支持能否支撑起市场组织或社会组织的存活与发展。由于社区通常范围较小，老年人日间照料需求非常有限，政府财政也难以支撑，故而真正意义上的社区老年人日间照料中心并不多。

第三，社区养老服务究竟是福利性服务还是市场性服务？如果是福利性服务，政府应该承担财政责任；如果是市场性服务，则应该由用户买单。实际上，社区养老服务既有福利服务，更有市场服务。理想状态应该是以市场服务为主、福利服务为辅（政府兜底）。社区养老服务更多的是作为社区家政服务的组成部分出现的。

第四，政府不能强行给市场或社会分派任务，只可以通过优惠政策加以引导，即政府只能通过引导的方式，吸引市场与社会组织参与其中。因此，除非政府通过购买公共服务的方式向市场组织或社会组织购买服务，否则社区老年人日间照料中心所提供的多是市场性服务。

第五，政府是福利服务的主要提供者，而市场和社会所能提供的福利服务量小、持续性差。一个市场的形成需要以足够的有效需求作为支撑，否则市场是发展不起来的。因而即便有钱，有些服务因需求不足也难以依靠市场获得满足。在此情况下，如果需求一定要予以满足，就必须由政府或社会（如慈善基金会）出钱、社会组织或者市场组织出力。既然社会养老服务多属于市场服务，多数社区老年人日间照料需求不足以支撑市场组织或社会组织生存所需，因而多数社区不可能建立老年人日间照料中心。如果社区没有老年人日间照料中心，“社区养老服务为依托”就缺少了可依托的对象。20世纪初，政府就开始要求每个社区都要建设一家社区养老服务中心，为了完成政府的考核任务，社区养老服务中心虽挂牌设立，但多徒有其名，且由于有效需求不足，往往处于闲置状态，造成资源严重浪费。

第六，政府、市场、社会与家庭能否成为老年人的依靠对象，需视情况而定。基本公共服务靠政府，非基本公共服务则主要靠市场、家庭与个人，而市场大多只能为那些愿意出钱并出得起钱的老年人提供服务，即市场只能满足多数有效需求，如果有效需求少且需求密度低，那么需求就很难满足，如市场服务在地广人稀的农村很难开展。因社会资源有限且来源不稳定，社会所能提供的服务多只能是局部的、时断时续的与非普惠的，因而社会只能是补充力量，而不能成为稳定的依靠对象。

现实情况是社区老年人日间照料中心极少，社区养老服务在中国基本不存在，由于缺少关键性的可依托对象，“社区养老服务为依托”也就很难成立。

3.机构养老服务为补充

机构养老服务是指为入住养老机构的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务，确保他们的基本生活需求得到满足。身体健康的老年人大多不需要他人照顾，而是自己照顾自己，因此对身体健康或生活能自理的老年人而言，没有花钱购买机构养老服务的需要。但对于失能半失能老年人而言，养老机构可能是当代社会语境下最好的去处。

“机构养老服务为补充”意味着机构养老服务是补充家庭养老和社区养老所不能完全覆盖的需求，促使那些需要特别照顾的老年人均能获得相应的支持。然而，机构养老服务对不同的老年人而言，其意义与价值是完全不同的。笼统地讲“机构养老服务为补充”是值得商榷的。况且，“机构养老服务为补充”实际上不应是“补足所缺之物”，而应是在家庭无力承担养老服务责任时，从家庭手中接过养老服务的接力棒，因而具有兜底和支撑的性质。

（二）居家、社区与机构养老服务间关系

1.社会养老服务的特点

虽然与土地和房产等不动产相比，社会服务具有一定的空间伸缩性、灵活性与可移动性，与一定的地域空间、地方文化与习俗紧密相连，具有“不动产”的某些性质，难以实现完全的标准化，因其具有在地性特点，可被视为“准不动产”或“半不动产”。虽然移动互联网部分打破了社会服务的在地性特点，但多数社会服务仍然需要服务者与服务对象线下互动才能实现。养老服务是尤为典型的在地服务。

2.居家养老服务与机构养老服务的关系

老年人及其子女应当依据老年人自身和家庭情况进行评估是否应入住养老机构。能完全自理的老年人具有独立生活的能力，通常建议他们居住在家中，这部分老年人所需日常照料服务主要由自己提供，少部分由家庭成员提供。当老年人自理能力不足以应对日常生活需求时，可以通过社区服务来提供必要的支持，这种服务旨在补充家庭照料的不足。对于部分失能老年人是选择“居家养老”还是“机构养老”？应视老年人自身的主观愿望和家庭照料意愿与照料能力而定。如果家庭资源充足且家庭与老年人都具有在家照料的意愿，可以选择继续居住在家中并配备必要的社区照顾服务；如果家庭资源有限，则需要考虑机构养老。对于完全失去自理能力的老年人而言，家庭很难承担起长期照护的重任，因而失能老年人更适合入住养老机构，因为养老机构可以提供专业的护理和全天候的照顾。

时至今日，仍有很多人还常常陷入居家养老与机构养老孰优孰劣的争论之中，事实上二者是利弊互现的，但以往人们常常把居家养老服务的优势放大而劣势缩小。失能老年人居住在家会导致“一人失能，全家失衡”。相应地，常常把机构养老服务的劣势放大而优势缩小。考虑任何问题时都不应该局限在局部，而应该有整体与全局的视角。例如，相对于居家养老，机构养老可以让老年人获得更丰富的饮食、更多的专业服务、更不容易出现意外并能让子女与家人将更多的时间与精力投入到学习与工作之中，减轻家庭的照料压力的同时也更有利于家庭和谐。这种“放大与缩小”现象背后的原因主要在于以下几点：一是居家养老服务的成本与代价多具有隐形特征，通常由家庭支付且难以估算；二是机构养老服务的成本与代价多具有显性特征，且部分需要政府支付，如养老机构新增床位补贴与养老床位运营补贴等；三是因“护理员悖论”，养老机构难以找到足够的养老护理人员为老年人提供养老服务。

3.社区养老服务与机构养老服务的关系

社区养老服务与机构养老服务虽然都关注了老年人的福祉和健康，且多半在家庭之外开展社会服务，但二者在提供服务的环境、模式、成本和个性化程度上存在明显差异。

首先，服务环境不同。社区养老服务是在老年人居住的社区内提供的，侧重在熟悉的环境中维持老年人的独立性和社区联系。这种模式通常提供日间照料或短期托管以辅助家庭照护，更多地关注半失能或具有一定活动能力的老年人。而机构养老在专门设立的场所中提供服务，这些设施多配备专业的医疗或护理设备，能够为完全失能或高度依赖照护的老年人提供全天候的服务。

其次，服务能力上有所不同。社区养老服务在面对完全失能的老年人时往往力不从心，因为其设计的主要目的是支持那些还保留部分自理能力的老年人。对于那些需要高强度照护和专业医疗介入的失能老年人来说，社区养老服务往往无法满足其需求。而机构养老拥有专业的设施和训练有素的照护团队，有能力提供必要的医疗护理和日常生活支持，更适合那些生活完全不能自理的老年人。

再次，社区养老虽然能有效地解决老年人衣食住行等基础生活需求，但在专业医疗和照护需求面前则显得能力有限。相比之下，机构养老因其能提供高度专业化的服务，更适合应对有复杂的医疗和照护需求的情景。因此，对于那些需要专业照护的老年人来说，机构养老是更为合适的选择。

最后，尽管中国的机构养老服务仍在不断发展之中，但在提供专业化服务方面更具优势，也更加成熟。相比之下，在实际执行中，社区养老服务往往因资源和专业能力不足而形同虚设。

4.居家养老服务与社区养老服务的关系

居家养老服务与社区养老服务紧密相关、相互补充，是社会养老服务体系中两个重要组成部分。居家养老服务强调的是在家中为老年人提供各种形式的照顾和支持，这种服务模式旨在让老年人在自己熟悉的家庭环境中保持独立生活，同时享受专业的照顾服务。社区养老服务则是在社区层面为老年人提供服务，不仅为老年人提供了社交互动的平台，而且通过专业的服务和设施满足他们的多样化需求。二者之间的联系主要体现在互补性、资源共享与政策支持等方面。

居家养老服务和社区养老服务的主要区别在于服务提供方式、服务内容、服务对象以及服务环境的熟悉程度上。一是在服务提供方式上，居家养老服务主要提供上门服务，旨在帮助老年人在家中维持正常生活。社区养老服务则是在社区中设立养老服务机构或设施，为老年人提供集中或分散的日托养老服务，服务更加多元化，能够满足老年人在社区中的多种需求。二是在服务对象上，居家养老服务主要面向居住在家中的老年人，特别是那些有一定自理能力但还需要一定照顾的老年人。社区养老服务的对象则更为广泛，包括居住在社区的所有老年人，无论他们是否需要全天候的照顾。三是在服务环境上，居家养老让老年人在自己熟悉的家庭环境中生活，同时享受专业的照料服务，保持与家人的联系和互动。社区养老则强调在社区环境中为老年人提供服务和照顾，注重老年人的社会交往和心理健康，让老年人既享受家庭的温暖，又能得到专业化的照顾。

（三）多元主体协同养老服务体系的构建

随着社会结构变化和人口老龄化，养老服务的定位亦需适时调整，以更有效地应对现实社会的需求。养老服务不仅是关乎老年人的福利问题，更是一个多维度的社会系统问题，涉及个人、家庭、市场、社会与政府等多元主体之间的配合与协同。为此，笔者提出了“自我养老服务为基础、家庭养老服务为依托、市场养老服务为支撑、社会养老服务为补充、政府养老服务为托底”的养老服务体系（见图6）。

第一，自我服务应作为养老服务的基础。这要求老年人在能力允许的范围内，尽可能地独立生活，减少对外界的依赖，这不仅能增强老年人的自尊和自信，也能有效地减轻家庭和社会的负担。联合国所倡导的“老年人五原则”之首便是“独立”原则，学会自我服务便是践行独立原则的第一步。

第二，家庭服务是养老服务的核心依托。在许多文化中，家庭成员间的互助是传统美德的体现。子女在父母年老时提供支持和帮助是子女的责任，这种互助关系是养老服务中不可或缺的一部分。尤其在全球经济运行风险增大与政府财政紧张的背景下，“再家庭化”是越来越多国家养老服务政策的发展趋势。

第三，市场服务是养老服务的重要支撑。市场不仅能提供多样化的养老产品和服务，还遵循等价交换的原则，服务那些愿意并能够支付相应费用的老年人。市场在这里发挥其高效和创新的作用，满足老年人的个性化和多样化需求。但市场不是万能的，只能满足大多数有效需求，少数有效需求因为密度低而难以满足。例如，农村养老服务因地广人稀便难以单纯依靠市场发展起来。

第四，社会服务主要承担补充角色。由于社会资源有限且来源不稳定，社会所能提供的服务大多只能是局部的、时断时续的和非普惠的，更多的是对基本公共服务的补充，为那些市场、家庭与国家服务难以覆盖的领域提供支持，同时也不能成为稳定的依靠对象。

第五，政府服务承担托底的责任。对于那些无家可归、缺乏劳动能力、失能半失能的特殊困难的老年人，政府应成为最后的依靠。政府不仅要通过提供基础的公共服务，还需要通过政策引导和资金支持，确保所有老年人都能获得基本养老服务。

综上所述，养老服务的完善要求不同层级和领域协同合作，形成一个多层次、全方位的养老服务体系，以适应老年人多变的需求和社会发展的要求。辩证地理解和实施这种多层次的服务模式，是实现可持续养老服务体系的关键。

五、几点思考

（一）养老负担究竟从什么时候开始

1.身体健康状况

第七次全国人口普查数据显示，2020年我国老年人健康和基本健康的比例达到87.25%，相较于2010年提升了4.54个百分点（见表1）。此外，大量研究也证实了中国老年人的生活自理能力随时间推移而提升，在同等年龄标准下后世代的老年人要比前世代的老年人“更健康”“更年轻”。而健康和比较健康的老年人是不需要家庭与社会长期照料的，当然偶尔生病等所需要的暂时或短期服务不计算在内。旧有的主流观点认为，人一旦进入老年门槛似乎就需要家庭与社会照料，但实际情况并不是这样。身体健康或比较健康的老年人不仅不需要他人与社会提供照料服务，相反还常常成为家庭与社会服务的主要提供者之一，其家庭服务主要是帮助子女料理家务，特别是成为隔代抚育的主要力量。即便是失能半失能老年人，主要还是依靠子女或配偶提供照料，而不是社会照料，其中最主要的原因还受制于思想观念和经济条件。中国真正入住养老机构的老年人占比很低。以往有学者研究后指出，2023年全国60岁及以上失能人口规模为4654万人，社会照料需求巨大。但按照第七次全国人口普查数据推算，2020年时中国的失能老年人在620万人左右。中国以往对失能老年人规模存在严重高估问题，并对相关政策与资源配置构成实质性误导。例如，目前我国养老机构床位空置率在50%左右，与这类研究结论的误导密切相关。

2.主要生活来源

第七次全国人口普查数据显示，2020年我国60岁及以上老年群体中分别有34.67%和32.66%的人口依赖养老金和子女经济支持作为主要生活来源，21.97%的老年人靠自己。由此可见，有相当比例的老年人并不会给社会和家庭造成直接的经济负担。虽然中国已经初步建立起覆盖全体国民的基本养老保险制度，但城乡居民基本养老保险水平太低，2024年全国城乡居民人均养老金228元/月左右。从严格意义上讲，城镇退休老年人才是真正意义上的社会“经济养老负担”，而农村老年人由于没有严格意义上的养老金，多是“活到老，干到老”，因而在大部分时间里不会成为社会经济养老负担。

从上述分析中，我们注意到传统认知存在某些偏差：老年人所产生的养老经济负担可能被严重夸大，而其所作出的经济贡献则可能被明显低估。老年人的社会经济供养从领取养老金开始，家庭经济供养则从真正动用家庭与子女经济资源开始。人口老龄化对经济社会的最大影响在于退休或完全终止劳动以后领取的养老金与健康状况恶化后花费的医疗保险费使养老经济负担显著增加。

3.养老负担的时间界定

年老与养老是两个完全不同的概念，年老是指年龄跨过老年起始年龄界限，而养老是指经济、生活照料、医疗护理与精神慰藉等方面出现了对外界的依赖。因此，年老未必就要靠家庭或国家养老。那么，养老负担究竟是从什么时候开始的？

经济负担从老年人开始领取养老金或需要依靠家庭与子女的经济支持时起算。照料负担则是从老年人失去部分或全部自理能力开始，需要外界如家庭护理或专业服务机构的帮助。医疗负担则伴随着老年人健康状况的变化，从其因病需接受治疗或定期医疗检查时开始。精神负担通常是自老年人感受到孤独与寂寞从而开始寻求社会交往或精神慰藉时显现，尽管他们可以通过终身学习、宗教信仰、饲养宠物、刷手机或其他个人兴趣来获得内心的充实，但社会支持在这一阶段也同样重要。因此，以往将60岁之后的余寿视作扶养年限的观点忽略了老年人再就业、社会与家庭服务、健康水平改善等因素，因此会放大老年人的养老负担而缩小其在社会和家庭方面的贡献。

（二）究竟多少老年人需要养老服务

上海在2005年提出了旨在通过居家、社区和机构三种方式来支持老年人养老的“9073”养老服务格局愿景，即90%的老年人选择居家养老服务，7%的老年人享受社区养老服务，3%的老年人享受机构养老服务。继上海提出“9073”养老服务格局愿景后，北京在2009年发布的《关于加快养老服务机构发展的意见》中提出了“9064”模式。

第七次全国人口普查资料显示，2020年全国“健康”“基本健康”“不健康，但生活能自理”与“不健康，生活不能自理”的老年人占比分别为54.64%、32.61%、10.41%与2.34%。“身体健康”与“基本健康”的老年人多是自我服务，这部分老年人占87.25%。“不健康，但生活能自理”的老年人需要“家庭养老服务+居家养老服务”的占10.41%。“不健康，生活不能自理”的老年人需要机构养老服务的占2.34%。受传统文化、经济条件与养老机构环境等因素的影响，目前入住养老机构的老年人所占比例在1%左右。因此，2020年中国养老服务格局愿景应该是“87—10—1—2”格局：87%的老年人实行自我养老服务、10%的老年人依靠“家庭养老服务+居家养老服务”、1%的老年人享受社区养老服务、2%的老年人享受机构养老服务。由此可见，上海的“9073”与北京的“9064”养老服务定位均存在严重的偏差，给政府与社会造成严重的误导，并导致我国养老服务机构资源的严重错配。

通过对第七次全国人口普查提供的资料进行分析可知，我们以往对各种类型的养老服务的认知均出现了严重的偏差。居家养老服务非常重要，但远没有想象的那样重要，居家养老服务尽管优势明显，但劣势也同样显著；社区养老服务非常重要，但远没有以往认为的那样重要，真正依靠社区养老服务养老的老年人极少；机构养老服务也很重要，甚至可能比想象的还要重要，是失能半失能老年人的理想养老方式；而自我养老服务与家庭养老服务比想象的重要得多。

（三）在地老龄化是正确引导还是误导

近年来，联合国大力倡导“在地老龄化”，即尽可能让老年人生活在熟悉的社区里。对活力老年人也许如此，但也不完全对。因为“在地老龄化”仅仅考虑老年人自身，而没有考虑老年人以外的其他人，是一种“以老年人为中心”的思想，而忽略了家庭其他成员的感受、处境、可能性与承受能力。例如，在人口流动型社会，子女因求学、工作等原因，常常离开原籍与父母，造成了家庭成员的空间分离，家庭内部互助功能被大大削弱。子女未成年时，应提倡“以父母为中心”，进而实现“子女随父母走”，方便父母照料；而一旦子女成年，则应提倡“老年迁徙、相邻而居与代际互助回归”。

对失能半失能老年人而言，“在地老龄化”其实是误导，此时熟悉的社区对失能半失能老年人而言已经毫无意义。对失能半失能老年人最为重要的是如何获得高质量的养老与医疗服务。

对于联合国倡导“在地老龄化”，如果理解不好，不仅会阻碍“家庭团聚”，还会因“在地养老”导致大城市的中心城区养老资源更加紧张与郊区养老资源的大量闲置。中国养老机构“一床难求”与“大量床位闲置”并存的现象与此有很大关系。

（四）社区嵌入型养老机构是否是未来发展的方向

社区嵌入型养老机构是居家养老与传统院舍养老的重要补充，是满足老年人就近养老和社区地缘性依赖的产物。从需求者角度考量，社区嵌入型养老机构具有很多优点，特别是方便老年人就近获得养老服务，有利于联合国所倡导的“在地老龄化”目标的实现。但社区嵌入型养老机构也存在明显的缺点。一是由于受到社区内资源的限制，有时很难找到一处场地或房屋适合建立社区嵌入型养老机构，且能支付得起所需场所的费用；二是社区嵌入型养老机构大多规模小、覆盖区域小，因而养老服务需求极不稳定，甚至波动幅度极大，造成资源配置困难；三是社区嵌入型养老机构提供普遍的专业服务既无必要，也无可能。因此，即便建立起社区嵌入型养老机构，其所能提供的养老服务的专业性低、质量难以保证且运行成本高，多处于亏损状态，因而社区嵌入型养老机构的普及程度较低。

实际上，社区嵌入型养老机构建设是典型的基于需求端来考虑问题的，即着重关注方便老年人获得便捷的专业养老服务，却忽视了对供给端的考量。社区嵌入型养老机构提供的究竟是市场服务还是福利服务？由谁来买单？社区嵌入型养老机构能否通过服务收费或者政府补贴维系生存与发展？诸如此类的问题都必须在建设社区嵌入型养老机构之前考虑清楚。在中国养老机构总量过剩与结构失衡背景下，国家大力倡导建设社区嵌入型养老服务机构会导致养老机构过剩的同时，养老机构内部结构失衡特别是地域分布失衡的问题也将更加严重。