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慢性肾衰竭（CRF）
定义 ✦
病史≥3个月
（各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月）
分期 ✦
分期 | GFR ml/min | 肾功能 （血肌酐μmol/L） |
1期 | ≥90 | 正常 |
2期 | 60~89 | 代偿期 血肌酐133～177 |
3a期 3b期 | 45~59 30~44 | 失代偿期 血肌酐186～442 |
4期 | 15~29 | 衰竭期 血肌酐451～707 |
5期 | ＜15或透析 | 尿毒症期 血肌酐≥707 |
TIPS：建议从5期倒回去记忆，
5、4、3期15为一个梯度；
2、1期30为一个梯度。
病因 ✦
我国——慢性肾小球肾炎
发达国家——糖尿病肾病
引起慢性肾衰竭最常见的继发性肾病是糖尿病肾病
临床表现 ✦
✦ 水、电解质代谢紊乱
代谢性酸中毒
高钾、低钠(水钠潴留，稀释性低钠血症）
高磷、低钙、高镁、活性Vit D缺乏
✦ 高血压
水、钠潴留（主要原因）——用利尿剂
肾素水平↑——用ACEI/ARB
✦ 心力衰竭
水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病变
心力衰竭是尿毒症最常见的死因
✦ 贫血：轻中度贫血，EPO↓（主因）
✦ 出血倾向：血小板功能降低
✦ 周围神经病变
肢端袜套样分布的感觉丧失（最常见）
神经肌肉兴奋性↑（肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征）
✦ 骨性营养不良
高转化性骨病——纤维囊性骨炎（PTH过高）
低转化性骨病——骨再生不良（PTH过低）
骨软化症（骨化三醇不足，铅中毒）
真题链接 ✦
2009N105A 患者，男，50岁，一年来头晕乏力，半月来症状加重伴心悸、纳差、恶心，血压升高为165/105mmHg，化验尿蛋白(++) ，沉渣RBC4~8/HP，血Hb 80g/L，血肌酐610μmol/L，BUN25mmol /L。
①根据国际公认的“肾脏病生存质量指导”(K/DOQl)的分级，属于哪期
A. 1期 B.2期 C.3期 D.4期
②根据肾功能损害程度，该患者符合
A.肾功能储备下降期
B.氮质血症期
C.肾衰竭期
D.尿毒症期
【答案解析】
随着临床和基础研究的不断进展，关于慢性肾衰竭的分期标准也在不断更新。美国肾脏病基金会专家组主要依据肾小球滤过率GFR（正常值90～110ml/min）将慢性肾脏病（CKD）分为5期：详见上表。我国主要依据血肌酐值Scr（正常值44～133μmol/L）将慢性肾功能不全分为4期：详见上表。
③该患者最不可能出现的电解质紊乱的是
A.低镁血症 B.低钠血症
C.低钙血症 D.高磷血症
【答案解析】
慢性肾衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，其中以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见。水、钠代谢衡紊乱：主要表现为水、钠潴留，少数患者由于长期低钠饮食、进食差、呕吐等，可出现低钠血症（B错）。钾代谢衡紊乱：肾脏排钾能力下降，易出现高钾血症。钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷增多，钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症（C错），当肾小球滤过率下降、尿磷排出减少时，出现高磷血症（D错）。镁代谢紊乱：由于肾脏排镁减少，常有轻度高镁血症，虽镁摄入不足或过多应用利尿剂时可能会出现低镁血症，但很少见（A对）。
2013N102A 男性，45岁，间断双下肢水肿伴蛋白尿10年，乏力，纳差，恶心1周，刷牙时牙龈出血伴皮肤碰后发青3天入院。入院时测血压150/90mmHg，化验血Hb80g/L，WBC6.4x109/L， Plt192x109/L。蛋白尿(++) ，尿比重1.010，尿糖(±)，偶见颗粒管型。血Cr707μmol/L。
①该患者血肌酐升高的最可能病因是
A.慢性肾小球肾炎
B.肾病综合征
C.高血压病肾损害
D.糖尿病肾病
【答案解析】
中青年男性患者（慢性肾小球肾炎主要好发人群），间断双下肢水肿伴蛋白尿10年（慢性进程），出现乏力、纳差、恶心及出血症状（提示肾功能减退），血压150/90mmHg，血Hb80g/L（正常成年男性Hb120g/L～160g/L，出现贫血多提示慢性病程），蛋白尿（++）。以上均提示该患者最可能的诊断为慢性肾小球肾炎肾功能衰竭，化验血肌酐为707μmmol/L，达到了慢性肾衰尿毒症期的标准（血肌酐≥707μmol/L），因此该患者血肌酐升高的最可能病因是慢性肾小球肾炎（A对）。
②该患者贫血最可能的原因是
A.失血因素
B.慢性溶血
C.红细胞生成素减少
D.营养性造血原料不足
【答案解析】
EPO（促红细胞生成素）由肾间质产生，因此慢性肾衰时，肾组织分泌EPO减少，可导致肾性贫血（C对）。
③该患者出血倾向最可能的原因是
A.血管脆性增加
B.血小板功能减低
C.凝血因子缺乏
D.纤溶亢进
【答案解析】
晚期肾衰患者有出血倾向，其原因多与体内尿毒症毒素蓄积抑制血小板功能，导致血小板功能减低有关（B对），部分患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。
凝血因子缺乏（C错）为肝病导致出血倾向的主要原因。
2015N172X 下列属于尿毒症肾性骨营养不良的疾病有
A. 纤维囊性骨炎 B.骨生成不良
C.骨软化症 D.骨硬化症
【答案解析】
慢性肾脏病患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，即肾性骨营养不良，包括高转化性骨病（纤维囊性骨炎）（A对）、低转化性骨病（包括骨软化症、骨再生不良）（BC对）及骨质疏松症。六版内科学P546、五版内科学P573均明确指出肾性骨营养不良症包括骨硬化症（D），七、八、九版内科学均未明确说明肾性骨营养不良是否包括骨硬化症，所以D选项存在争议，参考答案为ABC，故默认D选项不属于肾性骨营养不良。
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