简 介
脓毒症是重症监护病房 (ICU) 住院的重症患者死亡的主要原因。尽管由于对脓毒症病理生理机制的不断了解和集束化治疗的改进，脓毒症相关死亡率逐年稳步下降，但脓毒症相关住院率在全球范围内呈上升趋势。脓毒症幸存运动 (SSC) 指南不断更新，其内容极其复杂和全面，无法在临床实践中精确实施。因此，对脓毒症的诊断和治疗采用标准化的分步方法尤为重要。在本研究中，我们利用我们的日常临床经验和最新研究，提出了一种标准化的逐步诊断和治疗脓毒症的方法，该方法接近临床实践，易于实施。所提出的方法可以帮助临床医生更有效地诊断和治疗脓毒症患者，并避免出现不良临床结果。
介绍
脓毒症患者诊治十步骤
01
脓毒症的诊断
第一步的关键是真正诊断感染。可靠确诊感染应结合病史、临床症状、体格检查、实验室检查和影像学检查。临床资料越全面 ，更准确的感染诊断。对于微生物感染的诊断，与传统的病原诊断方法相比，二代测序（NGS）和三代测序具有更快、更准确、高通量的优势。白细胞 (WBC) 数量或生物标志物（例如 C 反应蛋白 [CRP]、降钙素原 [PCT] 和肝素结合蛋白 [HBP]）水平的增加只能表明疑似感染。否则可能会出现误诊，导致不必要的随访和高昂的医疗费用。综合判断可将误诊风险降至最低。
02
确定脓毒症的严重程度
严重脓毒症被定义为与器官功能障碍、低血压或低灌注相关的脓毒症。低灌注可能包括乳酸血症、少尿或精神状态改变。脓毒症休克被定义为与低血压和灌注异常相关的脓毒症，尽管提供了足够的液体（容量）复苏。先前的研究表明，严重脓毒症和脓毒性休克是ICU患者常见并发症 ，伴随着我国较高的死亡率。判断脓毒症的严重程度可能有助于预测预后，降低死亡率。即使是很短的延迟也会对感染性休克患者造成不利影响。
03
血流动力学状态评估
血流动力学监测已逐渐从有创转变为微创甚至无创。被动抬腿（PLR）也是一种具有成本效益的非侵入性方法，可用于各种临床环境和分组患者，因为没有实际输液和血流动力学效应的快速可逆性。但其临床应用受到标准化流程和一定临床条件的限制。根据具体临床需要和现有设备，其他有创、微创或无创方法也可以 用于监测血流动力学状态。最终目标是确定血流动力学特征，选择合适的治疗方法，并评估患者对某种治疗的反应。
04
识别和控制感染源
感染源的识别和控制应被视为脓毒症管理中最关键的步骤。感染源的识别可能还需要结合病史、临床症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等。如果能明确感染源，但不能有效控制，后续治疗就显得尤为重要。因此，在脓毒症患者的管理过程中，应仔细探查感染源。值得注意的是，体位引流是一种清肺方法，对预防肺炎具有重要意义；或者，应开具进一步有效的抗生素。
05
液体复苏的适当方法
随后的液体复苏应以对血流动力学状态的准确和持续评估为指导。在脓毒性休克患者中，在初始血流动力学复苏期间输液仍然是一项主要的治疗挑战。多位学者指出，液体蓄积或超负荷的严重程度和速度是不良结局的独立危险因素，并与危重患者死亡率增加有关。临床实践中，30 ml/kg 的液体复苏对所有危重患者并不安全，尤其是心肺功能较差的患者，均应设定阈值。本节我们尝试减少液体复苏的负荷剂量，即减至10或15 ml/kg，然后评估血流动力学状态，以更好地指导液体复苏，避免液体超负荷。此外，20%的复苏白蛋白可以减少早期液体需求和累积液体平衡。此外，液体复苏特别分为四个关键阶段，包括抢救、优化、稳定和降级。在降级阶段，必须通过使用利尿剂或超滤来实现液体负平衡。因此，在患者的循环稳定后，可以尽早考虑液体负平衡，因为它与改善临床结果。
06
进行微生物培养
微生物样本采集后开始抗菌治疗不允许出现实质性延迟，建议在 1 小时内完成。即使仅延迟 1 小时使用抗生素，也会显着增加危重患者的危及生命的感染或感染性休克的发病率和死亡率。迫切需要临床医生的高水平意识和可靠的临床措施来消除这种延误。
07
进行抗菌治疗
其次，覆盖所有病原体的经验性广谱抗菌治疗是一个错误的主张或临床实践中不可能完成的任务。抗生素给药的速度不应掩盖确定最佳抗菌治疗的特定临床特征。这些临床特征包括可靠的证据、严重程度和感染部位、可能的病原体、药代动力学 (PK) 和药效学 (PD)抗生素、抗生素使用史、免疫状态、器官功能和患者的经济承受能力。也就是说，要充分考虑病原体、患者、选择的抗生素以及它们之间的相互作用。此外，应进一步关注流行病学和耐药性。不同病房或地区的流行病学和耐药情况有显著差异，有利于指导抗生素的选择。例如，细菌性和真菌性脓毒症在高收入国家频繁报告，而常见病原体，包括结核分枝杆菌、恶性疟原虫、登革热病毒、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和埃博拉病毒，主要发现于低收入和中等收入国家。同时，抗生素的选择需参考相关指南和共识。在忽略上述因素的情况下，盲目组合广谱抗生素治疗，可能导致抗生素滥用，增加抗生素耐药风险，增加不必要的成本。如果在早期充分考虑这些具体特点，选择合适的抗生素治疗，而不是盲目地联合广谱抗生素，降级可能毫无意义。
08
输注升压药
目前推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的一线升压药，与其他升压药相比，其不良反应较少，但并非高度适合所有不同血流动力学状态的感染性休克患者。众所周知，不同的升压药对血流动力学状态有不同的作用机制和影响。因此，如第三步所述，血流动力学状态的评估是指导血管加压药物选择和输注的关键步骤。因此，准确、频繁地评估血液动力学状态是输注血管加压药的基石。在没有血流动力学监测的情况下，对血流动力学状态复杂的危重患者不应盲目输注升压药。
09
代谢治疗
如今，代谢疗法已成为脓毒症治疗的新热点，而不仅仅局限于糖皮质激素。研究表明，氢化可的松联合硫胺素治疗可使ICU住院的严重脓毒症或感染性休克患者受益，并可在不增加不良反应的情况下预防器官功能障碍。代谢治疗不应作为既往治疗失败或疗效不理想时的“最后一搏”，而应尽早对符合条件的患者实施代谢治疗。最近对氢化可的松、维生素 C 和硫胺素联合治疗的反对加强了我们的假设，即某种治疗计划不能对所有危重患者都有益。因此，寻找符合条件的患者接受氢化可的松、维生素C和硫胺素联合治疗是非常必要的，一些研究集中在这一必要性上，但仍有待进一步研究。
10
调整正性肌力药物
结论
