无创正压通气(NPPV)是治疗急性和慢性呼吸衰竭常用和惯用的一种呼吸支持方式,通过鼻罩、口鼻面罩或全脸面罩等无创性连接方式为患者提供正压通气辅助。因无人工气道闭合呼吸回路,NPPV本质上是一种“漏气”的通气方式。为达到理想的治疗效果,一方面,要求NPPV呼吸机能够解决如何在回路漏气情况下实现良好的人机同步和有效的肺泡通气,即要求“气儿吹得好”:另一方面,在无人工气道情况下,如何维持自然气道的通畅并实施有效的气道维护则是确保NPPV治疗成功的基础、条件和前提,即要求“气儿喘得通”。本文针对NPPV患者的气道维护问题阐述如下。随着NPPV临床应用指征的不断完善及其应用领域的不断延伸,有创正压通气的使用呈逐渐下降趋势。NPPV和有创正压通气均不同于生理的肺泡负压通气,二者都是正压通气,通过增加气道开口处压力将吸入气体压入肺泡内。NPPV区别于有创正压通气的核心在于是否建立人工气道(表1)。NPPV无人工气道,因而能够避免呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生;同时无创特性使其具有易上易下,收放自如的特点,允许临床进行动态或试探性地把握NPPV应用时机。另一方面,有创正压通气因为有人工气道密闭呼吸回路可以进行精细的通气管理和气道管理,而NPPV基于自然气道进行漏气通气,因此,NPPV患者的气道维护至关重要。
虽然NPPV保留了患者自然气道的正常功能,如气体通道、吸入气体的加温加湿、咳嗽和吞咽功能等,但实际临床应用中仍常会出现下列严重的气道问题:口鼻腔黏膜充血(发生率约50%)、鼻腔干燥(发生率30%~50%)、胃肠胀气(发生率30%~40%和误吸(发生率<5%),甚至偶尔还有痰栓阻塞气道的发生。为减轻上述气道问题对NPPV疗效的影响,临床需在以下三方面加强患者的气道维护。实际上,NPPV的正压通气特点会对上、下呼吸道产生一定的扩张作用。例如,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者易出现舌根后坠阻塞气道,此时NPPV的气道内正压能够机械性扩张上呼吸道,而且NPPV的气流和压力会刺激上呼吸道肌群增加肌肉张力,亦能促进气道通畅;对于气管软化塌陷的患者,NPPV气道内正压可以扩张气管和降低气道阻力;对于存在小气道动态塌陷的慢阻肺患者,NPPV的呼气末正压会使气道等压点下移,从而预防小气道过早塌陷和维持气道通畅。虽然NPPV具有上述的气道扩张作用,但大部分急性与慢性呼吸衰竭患者仍需要结合内在和外在途径维持自然气道的通畅,其中内在途径是基础也是重点。1. 内在途径
保持坐位或半卧位:体位是影响气道通畅以及肺泡通气的重要因素。保持坐位或半卧位能够降低上气道梗阻的风险,亦能够减轻腹腔对肺脏的压迫,使膈肌下移,增加肺容积和肺泡通气量;此外,坐位或半卧位能预防胃食管反流,降低气道误吸风险。因此,在NPPV治疗中应使患者保持坐位或半卧位。鼓励和指导自主咳嗽:咳嗽是自然气道的重要保护性机制之一,主要功能是清除气道内的分泌物或异物。正常的咳嗽动作分为四个步骤。首先,气道内的分泌物或异物引起咳嗽反射;接着,吸气肌肉用力收缩产生深吸气动作(吸气量1~2 L);然后,声门紧闭,呼气肌肉用力收缩使胸内压在短时间内(0.2 s)迅速升高,超过100 mmHg;最后,声门骤然开放,胸内压的瞬间释放会显著增加呼出气体流量(峰流量一般能达到12 L/s),剪切、粉碎气道内分泌物并排出体外。影响上述任一步骤的因素均会降低咳嗽效率。因此,应加强对NPPV患者咳嗽能力的评估,指导患者正确的咳嗽动作,促进痰液引流。需要注意的是,当患者需要咳痰时应短暂断开NPPV,勿因NPPV妨碍患者自主咳痰。
维护纤毛-黏液转运系统的功能:纤毛-黏液转运系统是自然气道另一个重要的保护性机制,它主要通过纤毛摆动将肺深部分泌物缓慢移至中央气道,最后经咳嗽反射排出体外。NPPV患者伴随的气道炎症、气道温湿化不足、药物和高吸入氧气浓度等问题常会严重损害该系统的正常功能,因此,临床应积极控制NPPV患者的气道和肺部炎症,加强气道温湿化,保持气道黏膜正常的物理化学特性,以及避免大剂量镇静等药物和高浓度氧气的使用,维护该系统的正常功能。鼓励早期活动:大量国内外研究证实早期活动能够有效预防危重症患者重症监护病房(ICU)获得性肌无力和VAP的发生,纠正机体的代谢紊乱,缩短住ICU和住院时间,甚至能够降低病死率。对于NPPV患者,在病情允许的情况下也应尽早进行床上和床下活动,不仅利于肢体和呼吸功能的康复,亦能有效促进气道内分泌物的引流。
当内在途径难以维持NPPV患者自然气道通畅时,应借助外在途径立体、多元地维持气道通畅和促进气道内分泌物的引流,如经口鼻腔吸痰、床旁纤维支气管镜、雾化吸入治疗或胸部物理治疗等。
经口鼻腔吸痰:经口鼻腔吸痰是进行气道内分泌物引流的基础措施。与经人工气道内吸痰相比,经口鼻腔吸痰的技术难度较大。为保证吸痰管能准确地进入气管和减少吸痰相关并发症的发生,临床操作时应注意以下几点:患者取坐位或半卧位;当吸痰管进入咽后壁时应嘱患者头部后仰,在患者深吸气或咳嗽吸气期时置入吸痰管;放置吸痰管过程中不能接通负压:吸痰管置入气管后,可让患者恢复至舒适体位等。床旁纤维支气管镜检查:床旁纤维支气管镜(简称纤支镜)检查除了利于肺深部分泌物的引流外,更重要的是进行直视下气道评估和收集下呼吸道分泌物送病原学检测,目前已成为ICU的常规检查手段。对于接受NPPV治疗的急性呼吸衰竭患者,纤支镜可以通过连接在面罩上的三通接头置入患者口腔或鼻腔进行常规检查。大量临床研究表明这种方式不仅能够有效减轻纤支镜操作过程中出现的氧合下降和二氧化碳潴留,亦能显著改善NPPV的通气效果,避免部分患者气管插管。雾化吸入治疗:对于存在严重的气道痉挛、炎症或分泌物黏稠等具有雾化吸入治疗指征的NPPV患者,临床可以采用该治疗方式辅助维持气道通畅。临床常用的雾化吸入治疗药物类型包括糖皮质激素、支气管舒张剂、祛痰药和抗菌药物等。虽然雾化吸入治疗是呼吸与危重症医学科的常规治疗手段之一,但目前临床中不规范应用现象仍较为普遍,这与医务人员对雾化吸入治疗相关知识的缺乏有关,严重影响了其治疗效果。为规范我国雾化吸入治疗,2016年中华医学会呼吸病学分会发表了《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》,供各位医学同道参照执行。胸部物理治疗:广义的胸部物理治疗方式包括胸部振动扣拍、体位引流、高频胸壁振荡、肺内振荡、呼气正压、手动辅助咳痰和机械性充气-排气等。虽然目前临床指南推荐不常规应用胸部物理治疗改善患者预后,但其在加强气道内分泌物引流方面仍起到了重要作用。为保证胸部物理治疗技术的疗效,操作者应严格掌握各技术的临床应用指征和操作规范,具体可参见美国呼吸治疗协会和美国胸科医师协会制定的相关指南。气道温化和湿化对于维持气道的正常功能和黏液性状以及保障有效的肺泡通气和氧合功能起到了非常重要的作用。正常情况下肺泡内气体75%湿度来自上呼吸道的作用。虽然NPPV保留了上呼吸道的加温湿化功能,但30%~50%患者仍会出现不同程度的与气道湿化不足相关的并发症,如口鼻腔黏膜充血、干燥,气道阻力增加,痰液黏稠和痰形成,甚至有痰栓堵塞气道的可能。研究显示NPPV时气道湿化不足能使上呼吸道阻力增加3倍,而经温湿化治疗后气道阻力能够明显降低。此外,有学者还发现NPPV时气道湿化不足可能会增加气管插管的困难和降低NPPV的耐受性,而耐受性的下降是NPPV治疗失败的独立危险因素。因此,医务人员在NPPV治疗过程中应严密监测和改善气道的温湿化问题。1. 影响NPPV患者气道温湿化的因素
影响NPPV患者气道温湿化的因素很多,主要包括:
漏气:漏气是NPPV最常见的并发症,不仅会影响通气效果,还会因此时呼吸回路内气体流量的增大导致吸入气体温度和湿度的降低。分钟通气量的增加:急性呼吸衰竭患者常由于缺氧、二氧化碳潴留、紧张焦虑或不耐受等原因出现分钟通气量的明显增加,亦会使气道湿化不足。张口呼吸:张口呼吸不仅会增加漏气量,同时因呼出气体未经过鼻腔还会降低上气道对吸入气体的温湿化作用。无创连接方式:如鼻罩易出现张口呼吸而影响气道湿化,应用头盔时呼出气体在头盔内的储存利于吸入气体的加温加湿等。NPPV呼吸机的类型:与使用室内空气的无创呼吸机相比,使用高压医疗气体的无创呼吸机因输送的气体干冷更易出现气道湿化不足的情况。湿化器类型:如加热湿化器的湿化效果优于被动湿化器(即热湿交换器,又称人工鼻)。一旦临床监测NPPV患者气道湿化不佳,应积极查找原因并及时予以解决。为改善NPPV气道湿化功能,临床常规应用的措施包括:漏气量控制在25 L/min以下;鼓励患者闭口呼吸;间断饮水咳痰保持上气道的湿润和通畅;急性呼吸衰竭患者使用口鼻面罩等。此外,选择合适的气道湿化装置是改善气道湿化不足的重要方法。目前临床中常用的湿化装置包括人工鼻和加热湿化器。虽然两者在改善NPPV患者气道湿化方面的效果相似,但人工鼻会显著增加气道阻力、死腔量和呼吸功耗。美国呼吸治疗协会推荐使用加热湿化器改善NPPV患者的气道湿化和提高治疗的耐受性,吸入气体的温度和湿度应根据患者的耐受性进行调节。30%~40%的NPPV患者会出现不同程度的胃肠胀气,所以NPPV气道维护的另一重要内容是避免吸入气体因各种原因进入胃肠道内。一旦出现胃肠胀气,膈肌上抬会降低肺泡通气,导致肺不张和痰液引流障碍等并发症的发生。一些病例报道还发现,若胃肠胀气未被及时发现和纠正,会导致呕吐、误吸、腹腔高压、食管破裂,甚至呼吸心跳骤停等严重并发症。因此,在NPPV患者的护理中应常规预防和监测胃肠胀气的发生。引起NPPV患者出现胃肠胀气的原因较多,主要包括体位变化、NPPV气道压力和潮气量过大、咽反射水平降低、呼吸系统阻力的增加和食管贲门括约肌张力的降低等。为避免和减少NPPV时胃肠胀气和误吸的发生,应注意以下几点:①保持坐位或半卧位,避免高枕卧位;②闭口呼吸;③避免吸气压>25 cmH2O;④减少人机对抗,改善NPPV耐受性;⑤餐后应保持坐位1~1.5 h;⑥对于已发生胃肠胀气的患者可以放置鼻胃管进行胃肠减压,严重者亦可尝试肛管排气或辅以中药调理。总之,NPPV的特征在于无人工气道,而NPPV成功的基础在于维护好自然气道。临床应综合应用各种手段技术监测和维护自然气道的正常结构及功能,提高NPPV的安全性和有效性,促进NPPV的规范化操作。作者:夏金根1,王辰2
单位:1. 中日友好医院呼吸与危重症医学科;2. 中国医学科学院 北京协和医学院
来源:中华医学杂志2018年第98卷第12期