重症医学科ABCDEF集束化管理

ABCDEF集束化管理包括：

(A）评估、预防和管理疼痛

(B）自发觉醒试验（SAT ）和自发呼吸试验（SBT)

(C）镇痛和镇静的选择

(D）谵安的评估、预防和管理

(E）早期行动和运动

(F）家庭参与和赋权

疼痛评估是实施疼痛缓解之前的第一步。

1.能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（NRS）：≥1分即需要干预，目标为≤3分。

2.昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（BPS）＞3分即需要干预，目标为＜5分。

3.需要实施镇静的急诊成人患者，建议使用Richmond躁动-镇静评分（RASS）浅镇静规定为-1~0分；较深镇静为-2~-4分，深镇静为-5分。

NRS评分

BPS疼痛评分

RASS评分

科室的一般镇痛镇静目标：AAIS

1. 充分镇痛（Analgesia）为基础；

2. 白天尽可能让患者清醒（Awake，RASS 0）或可唤醒（RASS -1）；

3. 白天能交流互动（Interaction），执行被动/主动活动；

4. 帮助患者夜间有良好的睡眠（Sleep）。

自发觉醒试验（SAT ）和自发呼吸试验（SBT)

      自发觉醒试验（SAT）：每日根据患者的生物节律对患者实施言语刺激后觉醒；

      自发呼吸试验 （SBT)：指在人工气道机械通气（MV）撤离前，让患者通过T管自主呼吸或在低压力支持水平下呼吸，通过短时间（30min-120min）的密切观察，判断其自主呼吸能力是否恢复，以帮助医务人员决定是否撤机的一种技术。

常规护理

1.每2小时使用躁动镇静评定量表（RASS）评估患者状况，目标RASS评分为2～3分。

2.给药期间密切观察患者生命体征、意识和心理状况，加强呼吸道管理，及时清理呼吸道分泌物，确保气道通畅。

3.每日06:00停用镇静药物，实施镇静中断唤醒。

4.每日唤醒的实施首先需要制定工作准则，如护士负责觉醒试验（SATs），呼吸治疗师负责自主呼吸试验（SBTs)，执业医师决定拔管时机，各项措施实施所遵循的原则参见表1、表 2 。

5. 每2 h帮助患者更换卧位，进行床上被动运动（活动四肢关节，挤捏小腿腓肠肌），防止静脉栓塞和压疮情况发生，定期检查各种插管是否安置妥善。清醒患者指导其主动关节运动（抬腿，床上肢体屈伸运动），每日2次，每次20 min。

镇痛和镇静的选择

1.插管患者：

      一线镇痛：芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮；一线镇静：丙泊酚（深镇静）、右美托咪定（浅镇静），避免苯二氮卓；

2.非插管患者：

      一线镇痛：氢吗啡酮；一线镇静：右美托咪定；

3.ECMO患者：

      一线镇痛：氢吗啡酮；一线镇静：丙泊酚/右美托咪定；

4.促进睡眠：

      使用非药物疗法；加大镇痛镇静药物剂量，或联合右美托咪定。

5.谵妄管理：

      减少苯二氮卓类的使用，使用ABCDEF集束化方案，对于有严重症状的谵妄，考虑使用右美托咪定和/或氟哌啶醇。

6.咪达唑仑的适应症：

（1）酒精戒断症状；

（2）癫痫持续状态；

（3）气管插管后的短期使用：不超过48小时；

（4）非苯二氮卓类无法达到镇静要求或受到不良影响的限制时。

7.常用药物的配比、起始剂量和作用特点：        （1）芬太尼：10支（1mg），+NS至50ml，浓度为20ug/ml，泵入1-3ug/kg/h，60kg患者，3ml-9ml/h（最高可达30ml/h）。ICU内经典镇痛药物，经济实惠。

（2）瑞芬太尼：4mg+NS至50ml，一般不使用负荷量，泵入4-5ml/h，（60kg患者5.3ug-6.6ug/kg/h，指南0.5 to 15 ug/kg/小时）。需要反复快速唤醒评估神经功能，肝肾功能损伤时推荐使用。

（3）氢吗啡酮：5支（10mg）配制到50ml（浓度0.2mg/ml），机械通气患者：4-6ml/h（0.8-1.2mg/h），非机械通气患者：2-3ml/h。非插管病人可用，ECMO患者推荐用。

（4）丙泊酚：5 - 50 ug/kg/分钟，以60kg成人为例，维持剂量1.8ml-18ml/小时，每5-10分钟调节1次，每次增减1-2ml/小时。有益于快速觉醒，降低脑代谢，降低颅内压，控制癫痫，控制寒战，长期输注要计算热量，大量输注要注意丙泊酚输注综合征。

（5）右美托咪定：4ml+至50ml，浓度8ug/ml，60kg成人，初始剂量0.2ug/kg/小时，即1.5ml/h，最大1.5ug/kg/小时，11.25ml/小时。不使用负荷量，注意低血压和心动过缓副反应。

8.使用较深镇静（RASS -2~-4分）的适应症：

（1）机械通气人机严重不协调者；

（2）ARDS早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时；

（3）严重颅脑损伤有颅高压者；

（4）癫痫持续状态；

（5）外科需严格制动者；

（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗；

（7）有植入心脏装置；

（8）应用神经-肌肉阻滞剂时，目标值RASS -5分。

谵安的评估、预防和管理

1、什么是谵妄？

      谵妄，又称为急性脑综合征。它并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者，患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。

（1）谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征。

（2）谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现。

2、谵妄对患者的危害有多大？

       ICU 谵妄，会增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例， 延长住院时间，增加医疗费用。机械通气患者的谵妄发生率高，在没有经过工具验证的情况下，超过 65%的 ICU 患者的谵妄未被医生和护士发现。有研究表明，早期危险评估和护理预防能有效降低谵妄发生率， 而且能改善患者预后。

3、如何去评价与评估方法？

(1)3 min 谵妄诊断量表（3D-CAM）

3D⁃CAM评估内容包括 4 个方面：需在3min内，评估3个定向力项目、4个注意力项目、3 个症状项目、10 项可观察项目。

① 精神状态急性改变或反复波动；

② 注意力障碍；

③ 意识水平改变；

④ 思维无序或思维紊乱。

      由10个被评估者回答条目，10 个观察者评估条目和 2 个仅在①未勾选同时②、③及④均被勾选的时候评估的条目组成，每项条目均由“正确”“不正确”判定。最终通过①+②+③/④进行结果的最终判定：存在谵妄/不存在谵妄。

(2)4项谵妄快速诊断方案（4AT）

① 警觉性(Alertness)：是通过评估者观察得出，正常记0分，异常记4分。

② 简化心理测试-4(The 4-item Abbreviated Mental Test.AMT-4)：是要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误记0分，1个错误记1分，大于一个错误记2分。

③ 注意力（Attention)：要求患者以倒叙的形式背诵月份(从12月份开始）等注意力问题，正确倒数月份大于等于7个记0分，小于7个记1分，无法开始倒数记2分。

④急性改变或波动（Acute Change or Fluctuating Course）:是依据家属或照顾者或病例回顾获得，正常记0分，异常记4分。总计得分范围为0-12分。0分表示正常，1-3分表示存在一般认知障碍，大于等于4分表示谵妄。4AT在老年患者中行谵妄评估的灵敏度为89.7%，特异度为84.1%。

      这两个方案与目前公认的金标准相比，有很高的契合度，应用也更加广泛。快速筛查方案的应用可简化谵妄的标准诊断流程，有助于谵妄的早期发现与管理。目前3D-CAM和4AT广泛应用于急诊科和老年人群的谵妄筛查。

(3)ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）

评估意识状态急性改变或波动与基线状况相比患者的意识状态是否发生急性改变或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动。

特征1：

      如患者意识状态无波动，则该患者CAM-ICU为阴性无谵妄。

      如患者意识状态有波动，特征一为阳性则进入特征二的评估。

      如果患者不能完成数字法，则应用图片法进行特征2的评估。

特征2：注意力障碍评估采用数字法或图片法，如果错误个数为0-2个错误，则患者CAM-ICU阴性无谵妄，如错误个数大于2个，则该患者特征2为阳性，则进入特征3的评估。如错误个数大于2个，则该患者特征2为阳性，则进入特征3的评估。

特征3：意识水平改变，评估当前的RASS水平，如果不等于0，则CAM-ICU阳性存在谵妄，如评估患者当前RASS水平等于0，特征三为阴性。

特征4：思维混乱，使用回答问题法和执行指令法进行评估，如果患者只有一只手能动，则执行指令法略有不同，如评估患者回答问题加执行指令，错误数量为0-1个，则特征4为阴性，CAM-ICU阴性无谵妄。若患者特征1加特征2加特征3为阳性或者特征1加特征2加特征4为阳性诊断为谵妄。 

      如果由于患者的特殊性，无法进行CAM法评估谵妄，可选择重症筛查表进行谵妄的评估。

(4)重症监护谵妄筛查表（ICDSC）

重症监护谵妄筛查表分为8个条目，每个项目存在与否评1分或0分，总分大于等于4分则存在谵妄。

第一个项目的评估为：意识状态改变的水平

A对正常刺激反应过激，测得1分

B对正常觉醒状态得0分

C对轻度和中度刺激有反应得1分

D对强烈和重复的刺激有反应为0分 停止评估

E没有反应为0分 则停止评估

患者对正常刺激反应过激得1分

第二个项目评估为：注意力不集中，有下列情况者得1分

A患者很难跟随交谈或遵循指令或

B注意力容易被外界刺激转移或

C难以转移注意力

第三个项目的评估为：定向障碍

对时间、地点、或人物的任何明显识别错误得1分

第四个项目的评估为：幻觉  有下列情况者得1分

A出现幻觉或由于幻觉导致的行为异常

B错觉或现实验证明显异常

第五个项目的评估为：精神运动性兴奋或迟钝

A需要使用镇静剂或固定手段来防止潜在危险

B活动减退 在临床上有明显的神经运动性迟钝

第六个项目的评估为：不恰当的言语和情绪

A不恰当的 紊乱的或不连贯的言语

B对事物所处的境遇表现出不恰当的情绪

第七个项目和评估为：睡眠/清醒周期紊乱

A一天中睡眠时间小于4个小时或

B夜间经常醒 不指被医务人员唤醒或被杂音吵醒或

C一天中的多数时间处于睡眠状态

第八个项目评估为：症状波动

24小时内出现症状波动得1分

CAM⁃ICU和ICDSC两者联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性。谵妄能通过预防措施改善临床结局，从这个角度看，早期识别和干预亚临床谵妄，避免其进展为临床谵妄，应成为重要的治疗要求。

（5）护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）主要用于术后患者谵妄的评估。

包括5项临床特征：

（1）定向障碍；

（2）行为异常；

（3）言语交流异常；

（4）错觉/幻觉；

（5）精神-运动性迟缓。

每个项目根据临床症状的有无及严重程度分别计 0～2 分，0 分表示不存在，1分表示轻度，2分表示中重度，最高得分为10分，总分＞1分提示存在谵妄，其敏感度和特异度均超过了 80%。每8小时对患者进行1次评分，评估时间需要 2 min，耗时短暂，简便易行。

4、怎么样预防谵妄的发生呢？

（1）ABCDEF、eCASH、ESCAPE等综合管理策略有助于谵妄的防治，并改善重症患者的预后。

（2）eCASH策略包含早期（early）、舒适化（Comfort）、镇痛（Analgesia）、最小镇静（minimal Sedation）、最大人文关怀（maximal Humane care）。

（3）ESCAPE策略着重强调了早期活动、睡眠管理和精神状态评估（认知功能评估）在谵妄管理中的重要性。

早期行动和运动

1.早期行动和运动的护理理念

（1）E（Early Mobility and Exercise）即早期活动和运动，是一种医疗护理理念，旨在尽早帮助患者进行活动和运动，以减少肌肉萎缩和虚弱；对于危重症患者或长期卧床的病人来说，肌肉萎缩和虚弱是常见并发症，早期活动和运动可以带来多种益处，包括但不限于以下方面：

① 缩短住院时间：有助于患者身体机能的恢复，加快康复进程。

② 增强肌肉力量和耐力：预防或减少肌肉萎缩，提高肌肉的力量和耐力。

③ 改善心血管功能：促进血液循环，增强心肺功能。

④ 减少并发症的发生：如深静脉血栓形成、肺部感染等。

（2）早期活动和运动的具体形式包括早期被动运动与早期主动运动，例如床上坐起、站在或坐在床边以及床旁活动等。当然，具体的活动和运动方式需要根据患者的病情、身体状况和治疗进展来确定，通常需要在医疗团队的指导和监护下进行。

（3）在实施早期活动和运动时，医疗团队会对患者进行全面的评估，以确保其身体状况适合进行相应的活动。同时，活动的强度和时间也会逐渐增加，以避免对患者造成过度疲劳或其他不良影响。

（4）这种理念强调了在患者治疗过程中，尽早介入活动和运动的重要性，以促进患者的整体康复和功能恢复。它常被应用于重症监护病房（ICU）等医疗环境中，作为一种综合性的护理策略的一部分，与疼痛管理、镇静选择、谵妄评估及预防、家庭参与等方面共同协作，以提高患者的治疗效果和生活质量。

2.早期活动和运动的具体案例

（1）案例一：

      一位因车祸导致腿部骨折的患者，在手术后的第二天，在医护人员的协助下开始进行简单的脚趾屈伸运动和腿部肌肉的收缩放松练习。随着恢复情况的改善，逐渐增加活动范围，如在床上进行屈膝、抬腿等动作。一周后，开始借助辅助器具在床边站立，并短距离行走。通过早期活动和运动，该患者的腿部肌肉力量得到了较好的维持，康复速度明显加快，减少了并发症的发生，缩短了住院时间。

（2）案例二：

      一位患有严重肺炎而入住重症监护病房（ICU）的老年患者，在病情相对稳定后，医护人员开始帮助其进行早期活动。最初是在床上进行翻身、坐起等简单动作，接着在医护人员的搀扶下坐在床边，活动四肢关节。随着身体状况的逐渐好转，患者开始在病房内短距离行走。经过一段时间的早期活动和运动，患者的心肺功能得到改善，肌肉力量增强，顺利转出了 ICU，大大提高了康复效果。

      这些案例都充分展示了早期活动和运动在促进患者康复方面的积极作用，但具体的活动和运动方案需要根据患者的个体情况进行量身定制，并在专业人员的指导和监护下进行。

家庭参与和赋权

1.家庭参与和赋权的护理理念

   （1）F（Family Engagement and Empowerment）即家庭的参与与配合，是医疗护理中一个非常重要的方面；在患者的医疗过程中，鼓励家属参与患者的护理具有多方面的积极意义。

  （2）首先，家属能够提供情感上的支持和安慰，这对于患者的心理健康和治疗依从性有着不可忽视的作用；患者在面对疾病时往往会感到恐惧、焦虑和孤独，而家人的陪伴和关爱能够给予他们极大的精神鼓舞，增强他们战胜疾病的信心。

  （3）家属的参与也有助于促进医患之间的沟通；家属作为患者最亲近的人，对患者的生活习惯、病情变化等方面有着更深入的了解，他们能够向医护人员提供更多细节和有用的信息，帮助医护人员更全面地评估患者的状况，制定更个性化的治疗和护理方案。

  （4）让家属参与护理过程可以增强他们对医疗决策的理解和认同。医护人员通过与家属的沟通和交流，向他们解释治疗方案的目的、风险和预期效果，使家属能够更好地参与到医疗决策中，尊重他们的意见和选择，从而提高治疗的依从性和满意度。

2.打造有温度的ICU

     (1)“爷爷，今天感觉怎么样啊”接班后王娇娇凑近张爷爷（化名）耳边温柔地问道。张爷爷还不能说话，两只手也因为戴着乒乓球约束手套，做不了稍大幅度的动作，只能点头示意。检查过张爷爷各项指标后，王娇姣转头看向站在床边交谈的俩位男子，说到“叔叔，你们在换班呀”，大叔微笑着点头说“对，我们和你们一样也换班”，张爷爷的儿子们非常孝顺，白天晚上都会有人陪在张爷爷身边细心照顾。张爷爷的儿子表示“在我们的印象中ICU是家属止步的地方，知道自己可以进来陪护时，非常高兴，这里可以陪着，真好”

    （2）人们刻板印象中的ICU是离死亡最近的地方，不管是命悬一线的危机时刻，还是惊醒动魄的生死营救，多少都带着生死难料的凝重色彩。

    （3）在这里，不再是医护人员独自奋战，而是与家属携手共进。我们耐心地向家属详述患者的每一丝病情变化，治疗方案的每一个细节，让家属心中有数，不再迷茫与无助。精心组织护理培训，手把手教会家属必备的护理技巧，让他们在照顾亲人时充满信心与力量，当患者陷入病痛的阴霾，家属的陪伴与鼓励如同一束温暖的光，驱散恐惧，赋予希望。生活照料中的每一个细微之处，都饱含着家属的深情与关爱。他们积极反馈患者在家中的点滴变化，为治疗方案的优化提供宝贵线索。

   （4）在重大决策面前，家属的声音被充分倾听，我们深知，家庭的力量是无穷的；通过积极推动家庭的参与与配合，成功打造了一个充满爱与温暖的 ICU 环境，为患者的康复之路点亮了希望之灯。