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病历模板来源：《临床用血管理制度及技术操作规程范文》(袁红,重庆大学出版社 , 2022.05)
输血治疗是临床诊疗中1项重要的治疗手段，红细胞输注能提高患者血液携氧能力，缓解缺氧引起的临床症状，常用于慢性贫血、急性失血等患者的救治。血浆输注是为了纠正有出血或有高危出血风险患者的临床显著性凝血功能障碍。血小板输注是预防或治疗与血小板减少症或血小板功能障碍相关出血的首要手段。输血治疗同时也是一把双刃剑，可能引起输血相关性感染、输血不良反应和并发症，对患者造成伤害，因此输血安全一直是医院管理的重要内容。
输血病历是临床输血安全，有效管理的重要法律文书，更是《医疗事故处理条例》中举证倒置的重要依据。本研究中，我们对浙江大学医学院附属儿童医院的临床用血考核评价公示体系进行了评价分析，旨在进一步提高输血病历质量，促进儿科临床科学用血水平，保障患儿安全有效用血。
本评分标准以《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》《医疗文书规范与管理》为依据，结合《浙江省住院病历质量检查评分表》(2014版和2021版)要求，建立适用于本院的《浙大儿院临床科学合理用血考核评价表》(下文简称《考评表》)。
考评项目 | 分值 | 说 明 | |
输血前评估 15 | 指征、检测指标 临床表现 | 10 | 输血前未检测客观检验指标、无生命体征描述、适应证不符合输血扣5～10分，本项扣完为止。 遇同一患者多次输血时，随机抽查2次进行考核评分，选取评分低的一次检验结果填写。 |
血液输注量 | 5 | 输血量过多，超过目标值的判为输血过量每份扣1～5分，本项扣完为止。 | |
输血前免疫检查 11 | 血样抽取在输血前 | 5 | 缺输血前免疫检查(每次入院首次输血前或间隔1个月以上输血时)单项否决，扣11分。血液标本采集时间在输血后则每份病历扣2分。 |
项目完整性及归档 | 6 | 传染病指标结果(或已采集送检)缺1项扣1分，未归档每份扣1分， | |
用血申请单 10 | 申请单设置 | 3 | 应包括患者相关信息，缺项扣1分。 |
申请医生资格 | 2 | 申请医师资质，非中级及以上医师申请(紧急抢救输血除外)每份扣1分。 | |
审批程序 | 2 | 大量输血等需审批的未按规定程序审批的每份病历扣1分。 | |
填写规范完整性 | 3 | 申请类型、申请血液种类数量等填写错误或不规范每项扣1分 | |
输血治疗同意书 11 | 同意书设置 | 6 | 缺输血知情同意书单项否决，扣11分 同意书信息不全每项扣1分；如患者具体意见项缺扣2分。 |
同意书填写规范、完整 | 5 | 输注的血液品种应与适应证相符；填写缺项或品名错误1项扣1分 | |
配发血记录 14 | 血型复查 | 2 | 血型未复查每份扣1分。 |
抗体筛检 | 2 | 抗体筛查未检每份扣1分。 | |
交叉方法 | 2 | 至少选用盐水法和1种特殊介质法，方法每缺1项扣1分。 | |
配血报告双签名 | 3 | 报告单设置不全扣1分，除夜班外双签名每缺1即扣1分。 | |
发血有时间记录和签名 | 5 | 无发血时间记录每份扣1分；无发血者签名每份扣1分。 | |
输血病程记录 19 | 输血病程记录完整性 | 11 | 缺输血病程记录单项否决，扣11分。输血病程记录信息完整，其中外科手术病人需查麻醉记 录和术后首次病程记录。病程记录记录不完整扣1～5分。 |
输血后效果评价 | 8 | ||
护理记录 15 | 血交叉标本采集 | 3 | 缺标本采集时间记录每份扣1分，缺采血者、核对者签名每份扣1分。 | |
输血执行双签名 | 3 | 签名不完整每份扣1分。 | ||
护理输血时间记录 | 起始 | 3 | 血液取回后30min内输注。未及时输注扣1分，起始时间未记录扣1分。 | |
15min | 3 | 没有体现先慢后快每份扣1分，15分钟观察未记录每份扣 1分。 | ||
结束 | 3 | 输血结束观察记录未记每份扣1分。 | ||
输血不良反应 5 | 5 | 输血不良反应未记录扣1分，未报告1例扣5分。 | ||
得分： | 综合评价意见： | |||
