本文作者：荷鹤，安全培训教师，曾任某工贸企业安环科主管。EHSWEEKLY™特约创作者「EHS同行者共创计划」。
昨天，在笔者身上发生了一起不该出现的不良事件。准确来说是上周五出现的事情，到了星期天就暴露了问题。
虽说“家丑不外扬”，但经过反思，觉得还是应该公布出来，兴许可以让大家对此也有更深刻的理解，促进日常工作中的顺利开展，避免安全事故的发生。在开始讲述我自己的故事之前，我们先来看一则事故。
2023年11月13日，广西舜拓建设工程有限公司在高峰山矿区爆破作业。警戒期间，二期山头东面的爆破技术员蒋某春在微信群说 “对讲机没电了”“谁在后山”，安全员在核对该区域警戒完成后在微信群回复“充电了”（意为给起爆器充电）“速度”，蒋某春回复“好”。在一期165平台的爆破技术员蒋某东看到微信群信息后，以为一期165平台已做好警戒，也在微信群回复“充电”，并在未得到一期165平台完成警戒的信息的情况下于12时52分实施起爆，约20秒后，二期山头东面浅孔由蒋某春实施起爆。最终造成3人死亡，1辆皮卡车损坏，直接经济损失约420万元。
——摘自《爆破作业时违规用微信文字沟通，事故致3人死亡！》
首先，在工程师与我讨论换班事宜时，由于我心有旁骛，未能给予明确答复。工程师可能因此误认为我已经清楚并同意了他的换班请求。事实并非如此。
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所以为防止信息传达错误导致事故，生产调度管理中通常要求复诵确认指令。指挥员发出指令后，接收者需复述指令以确认信息无误。在电气操作中，也实行一人复诵制度，确保指令准确无误地传达。
• 操作命令下达：由具备操作命令下达权限的人员（如值班调度员、值班负责人等）发布操作命令。命令内容应准确、清晰，使用正规操作术语和设备双重名称（设备名称和编号）。
• 受令人复诵：接受操作命令的人员（通常是实际进行操作的人员）将接收到的命令内容进行原文重复表述，向发令人复诵。
• 确认与执行：发令人确认受令人复诵的内容无误后，受令人方可按照命令进行电气操作。
• 监督纠正：在受令人执行过程中，发令人旁站观察，监督受令人的操作过程。
• 反馈及复诵：受令人执行完毕后，立即反馈某某操作已完成，随后发令人确认并向受令人复诵，以确保双方接受信息一致。
在整个过程中，复诵起到了关键的作用。通过复诵，受令人可以再次确认自己理解的操作命令是否准确无误，避免因听错或理解错误而导致的误操作。同时，发令人也可以通过受令人的复诵，及时发现和纠正可能存在的错误，确保操作命令的正确传达和执行。
在执行过程中，发令人还要实时跟踪观察受令人的执行情况，避免在具体执行过程中出现错误。操作完成后，受令人及时向发令人汇报执行结果，此时发令人也要复诵，以确认执行结果的准确性。
以电气操作为例，发令人往往都是依据现场的操作票进行的发令，详细的文字描述，可以有效避免发令人发出错误指令。这种相互确认和监督的机制，大大降低了电气操作中出现错误的风险，保障了电气设备的安全运行以及操作人员和相关人员的生命安全。
就在去年，笔者在广西大学进修时，老师就给我们做了一个现场传递信息的实验。起初，由于老师公布了规则，明确告知了目的，我们几组人都信心满满。我们开始一个人往下一个人传话的时候，当最后一个人说出他听到的话时，我们都在欢笑中感到无比的惊讶。
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原来一个看似简单的信息传递，经过几个人的转达后，竟然会变得与原来的信息完全不同。对此，我们可以通过一边复诵，一边编辑文字的形式进行传达，在第二个人向第三人传达的时候，第一个人要监督传达的过程，依此类推，通过复诵、反馈、监督执行过程以及明确化的文字描述的传递，就可以大大降低了信息的传递误差，进而避免不必要的麻烦或酿成事故。
此次事件，对笔者来说，教训是深刻的，正如前文所说，希望大家也能够从以上的文字中，吸取别人的教训，而不只是将别人的事情当成故事来看。
那么，大家各自的单位里，有哪些岗位的哪些重要的工作，是需要复诵确认、监督执行反馈的呢？有没有相关的制度和作业流程？岗位员工在操作过程中是否严格按规定进行了复诵确认、监督执行反馈？那你呢？
作者：荷鹤
2024年8月26日星期一
#荷鹤老师 | 作品集
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出品：EHSWEEKLY编辑部
编辑：喜儿 | 审核：锦山
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