《The American Journal of Case Reports》 2022 年12月21日在线发表伊朗、阿联酋的Fatemeh Mohammadyari , Tarek Dufan , Yasin K Ahmed , Parviz Dolati撰写的《中枢神经系统马松瘤1例报告及文献复习。Masson Tumor of the Central Nervous System: A Case Report and Review of Literature》（doi: 10.12659/AJCR.937597.）。
背景
马松瘤，也被称为血管内乳头状内皮增生（IPEH）[Masson's tumor, also known as intravascular papillary endothelial hyperplasia]，是一种不寻常的内皮增生，由于内皮结构缺陷导致血栓发育不正常。虽然IPEH在中枢神经系统中很少见，但它可以发生在大脑的任何部位。头痛、癫痫和局灶性神经系统症状是最常见的症状。它在女性中更常见，可以发生在任何年龄。
血管内乳头状内皮增生，通常被称为马松瘤，是具有透明或纤维状茎的乳头状结构和吻合的血管通道的， 反应性的、生长缓慢的、非肿瘤性的增生再通[Intravascular papillary endothelial hyperplasia, commonly known as Masson’s tumor, is a reactive, slow-growing, nonneoplastic exuberant recanalization with papillary formations with hyaline or fibrous stalks, and anastomosing vascular channels]。无坏死、异型性或有丝分裂象增高，在血管生成因子存在下常伴有有组织血栓，约占所有血管性肿瘤的2%[There is no necrosis, atypia, or increased mitotic figures, and it is frequently associated with organized thrombus in the presence of angiogenic factors, accounting for around 2% of all vascular tumors]。
Pierre Mason于1923年首次报道了一例溃疡性痔疮静脉患者的IPEH为植物性血管内血管内皮瘤（ a vegetant intravascular hemangioendothelioma）。IPEH最初是由Weheb等人于1986年描述的，其特点是发生在全身的各个部位，包括皮肤和皮下组织；然而，大脑受累是罕见的，根据其解剖位置表现为肿块占位效应或神经损伤[cerebral involvement is rare and manifests with mass effects or neurological impairments based on its anatomical location]。虽然这种实体是良性的，但IPEH通常在手术切除后才被发现。没有明显的影像学特征可以将其与其他良性或恶性脑肿瘤或血管肉瘤等血管恶性肿瘤区分开来。通常表现为肿块，T1等信号至低信号，T2高，注射钆后有不同程度强化。可能有明显的病灶周围水肿和肿块占位效应；因此，尽管颅内IPEH具有欺骗性，但由于肿块占位效应和脑疝，它可能是致命的。如果可行，完全切除是治疗的选择，但如果不能完全手术切除，则需要辅助治疗（例如使用抗血管生成药物）。
尽管有许多病例报告，但仍不清楚其与先前放疗的关系。因此，我们提出了这个病例，并对文献进行了回顾，以确定这种疾病实体与以前的放射治疗之间是否存在任何强有力的流行病学联系。
病例报告
在此，我们报告一位65岁的女性患者，其右侧颞叶肿块逐渐增大，最初被认为是转移性卵巢癌。她接受了右颞叶开颅手术，病变被完全切除。与预期相反，病理报告是IPEH。
一名65岁的女性于2013年被诊断为卵巢癌第四期，她出现了之前经历过的进行性头痛。九年前，她接受了化疗和减瘤手术。两年后，她的脑部MRI显示左侧脑顶叶孤立性转移瘤，需要切除并在手术部位进行立体定向放射外科（SRS）。2016年随访MRI示右侧颞叶、右侧小脑脚、右侧小脑半球新发病灶3处，行全脑放疗+ SRS 治疗（25 Gy）。2019年的后续MRI显示，所有病变的大小稳定，但部分区域与左额叶和双侧顶叶的放射性坏死相符。2021年1月的进一步随访MRI显示右侧颞叶病变有17 mm x 18 mm的出血灶。右侧颞叶强化面积增大，测量值为18×13×21 mm，可能伴有假性进展，与内部出血有关。3周后随访脑MRI显示出血吸收，病变大小稳定。
6个月后出现头痛、恶心和呕吐。她的脑部MRI显示右侧颞叶病变和病灶周围水肿明显增大，中线明显移位（图1A-1C）。病变增强部分为38×3×21-mm肿块（蓝色箭头），比之前的MRI大得多（图1A）。患者被送往手术基于可能的术前诊断复发转移性疾病。右颞叶开颅术。我们切开硬脑膜，利用导航系统，肿瘤定位在1厘米的深度，我们能够到达病变处。它坚硬而明确，我们可以很容易地将其与周围肿胀的大脑区分开来。术中，它看起来像一个转移性肿瘤，病变被完全切除（图1D-1F）。有趣的是，病理报告为血管内乳头状内皮增生（图2A-2C， 3A, 3B）。
图1。(A)术前脑部MRI， T2显示混合性高、低信号肿块（蓝色箭头）和周围脑水肿。(B)术前脑MRI， T1无对比，显示低信号肿块（蓝色箭头）。(C)术前脑部MRI，注射造影剂后T1，显示肿块不均匀增强（蓝色箭头）。(D)术后12个月随访脑MRI， T2，显示切除病变的瘤腔（双蓝色箭头）。(E)术后随访脑MRI，术后12个月，注射造影剂后T1，未见肿块残留。(F)大体全切除后病变的大体照片。
图2。(A)常规苏木精和伊红染色主要显示出血和反应性胶质组织。(B)弹性组织化学染色。弹性染色突出血管通道网络。(C) CD34免疫组化染色（内皮标志物）。CD34显示薄的内皮血管通道。
图3。(A)本病例H&E染色的40倍放大和(B) 20倍放大。
术后患者恢复良好，考虑到病变的良性及大体切除，不建议进一步治疗。她在3、6、12个月接受了随访MRI，没有显示任何复发的迹象，并且她仍然没有临床症状。表1总结了以前报告的IPEH病例，在本病例之前报告了44例。
表1。人口统计学，临床，放射影像学和治疗结果的45例先前发表的IPEH病例，包括我们当前的病例。
讨论：
血管内乳头状内皮增生（IPEH），也称为Masson肿瘤，是一种罕见的良性血管病变，由增生的单层内皮细胞覆盖一束透明化的乳头状植被组成。IPEH在颅内并不常见；然而，颅外IPEH最近在多种部位被发现，包括四肢，主要是脚和手，眼眶，嘴唇和唾液腺。它也可以在心脏、肺、肝脏和肾脏等重要器官中被发现，对患者构成威胁生命的危险。
IPEH似乎在女性中比在男性中更常见（在当前的文献综述中，女性为57%，男性为43%），并且不局限于任何年龄组（表1）。据报道，患有IPEH的男性人数正在增加。因此，研究结果支持了IPEH是性别中立的观点。一些研究表明IPEH是先天性的。Shih等人描述了一名患有IPEH的2天的男孩（ 2-day-old boy）。另一方面，不存在已建立的继承模式。尚不完全清楚IPEH的发病机制。它可以是原发的，也可以是先前的外部放射治疗或立体定向放射外科（例如，使用伽玛刀治疗动静脉畸形）的并发症。在目前的文献综述中，31%的IPEH患者既往有外放疗或立体定向放射外科史。在这些已发表的病例中，放疗与IPEH发病之间的平均时间间隔为7.5年（范围为2个月至15年）。2例病灶切除后辅助放疗。在我们的病例中，放射外科是在发病前5年进行的。有许多关于放射治疗对中枢神经系统的长期影响的报道。动脉粥样硬化改变、放射性坏死和血管异常的发展，包括海绵状血管瘤或动脉瘤，都是报道的并发症。
此外，颅内IPEH可合并先前存在的血管畸形、动脉瘤、静脉扩张、淋巴管瘤、血栓和血管角化瘤，而没有任何放疗史。抗血管生成因子如血管抑制素、血栓反应素（TSP）和内皮抑制素，以及激素变量，在IPEH的发病机制中应被考虑。总体而言，据报道，IPEH 有3种类型：
1.正常血管（通常是静脉）存在的纯粹的（主要的）形式；
2.混合性（继发性）形式，发生于先前的脑静脉曲张，如可导致脑室内出血或脑出血的AVM或血管瘤；以及
3.一种罕见的血管外形式，见于机化血肿。
（Overall, according to reports, there are 3 types of IPEH [22]:
1. A pure (primary) form that takes up residence in a normal blood vessel (usually a vein);
2. A mixed (secondary) form that occurs in the presence of a prior cerebral varix, such as an AVM or hemangioma, which can result in intraventricular or intracerebral hemorrhage; and
3. A rare extravascular form, which arises in an organized hematoma.）
在本病例中，患者有卵巢癌病史，并于2016年在右侧颞叶发现了一个小的增强病变，并接受了放射外科（高达25 Gy）和全脑放疗，以治疗其他多个病变。患者于2021年1月出现右侧颞叶小出血，随后于2021年6月出现渐进式肿物，最终切除，病理显示为IPEH，非卵巢癌。因此，在我们的病例中，IPEH发展为有组织的血块，但该过程可能是由先前的放疗或聚焦放射外科所引起的，形成海绵状血管畸形。海绵状血管瘤的特征是频繁的微出血和随后的微血栓形成，她的IPEH在血栓内发展。
IPEH可发生在颅底、颅骨血管内间隙或脑实质。根据肿块的位置不同，可表现为颅内压升高、周围神经血管结构受压、颅内出血和颅神经麻痹。在某些情况下，如本病例，它可以表现为大的肿块、脑水肿和中线移位，如果不及时治疗，可导致脑疝和死亡。
组织学上，IPEH为实心的粉红色或红色肿块，伴血管形成。IPEHs没有坏死、异型性、有丝分裂增加或任何其他明显的进袭行为，这是其组织病理学标志之一。Diaz-Flores等相互作用致血管生成（intersussustive angiogenesis， IA）在IPEH的组织发生中起关键作用。在另一项类似的调查中，他们发现，尤其是在静脉中无数柱子的形成（the creation of myriad pillars,），，是IPEH的基石。Akdur等检测了IPEH的组织形态学和免疫组织化学因子，如CD31、CD34、CD105、ki-67染色、FVIII和IV型胶原，发现CD31和CD34是最敏感的变量。
鉴别诊断包括血管肉瘤，其特征是大量不规则形状的吻合血管通道，由非典型内皮细胞排列，结构高度浸润，界限不清。与Masson肿瘤相比，血管肉瘤通常被多层丰满的内皮细胞覆盖，具有多形性和有丝分裂活性[The differential diagnosis includes angiosarcoma, which is characterized by numerous irregularly shaped anastomosing vascular channels lined by atypical endothelial cells with a highly infiltrative architecture and poor demarcation. Compared to Masson tumors, angiosarcoma is typically covered by multilayers of plump endothelial cells with pleomorphism and mitotic activities]。
影像学上很难区分IPEH和恶性肿瘤。IPEH没有明确的图像特征，在T1表现为等信号到低信号，在T2表现为高信号，对比增强程度不一。它可以引起严重的病灶周围水肿和大脑肿胀，甚至有明显的肿块占位效应。总的来说，在大多数情况下，在影像学上，它似乎是一个恶性肿瘤，但它不是。马松瘤在临床和影像学上甚至可能被误认为是转移性肿瘤，正如我们的病例一样。然而，病理检查缺乏浸润、坏死和核多形性等关键的恶性特征。因此，临床和放射影像学标准不足以作出诊断，病理检查是必要的明确诊断。
IPEH可以通过完全手术切除来治疗；然而，这可能并不适用于所有颅内病变，尤其是深部病变。切除这些病变的主要挑战是它们的位置在正常区域，避免对周围肿胀的大脑造成损害，并且不引起更多的神经功能障碍。术中神经导航和神经监测有助于病灶的定位和减少并发症。无论切除病变，病灶周围水肿可能持续存在，甚至在手术后恶化。因此，术后应继续使用地塞米松数日，并逐渐减量，以治疗脑水肿。围手术期癫痫发作也应通过抗癫痫药物预防。
大脑和脑干高度敏感区域的小而深的病变不应通过手术治疗，因为其发病率和死亡率可能比病变本身造成的更严重。因此，伽玛刀放射外科治疗、化疗和立体定向放疗都被建议在手术和全切除作为病变主要治疗的风险大于获益的情况下使用。在一些病例中，术前栓塞也被推荐用于减少术中出血，尽管在我们的病例中，病变非常明确，出血很少。在次全切除的病例中，可以考虑使用抗血管生成药物，并应密切监测患者并进行MRI随访。
尽管其组织学特征是良性的，但IPEH具有较高的非肿瘤性增殖率，并且有充分证据表明，在小全切除甚至全切除术后，IPEH有复发的倾向。因此，我们应该对这些患者进行间歇MRI随访，并检查切除肿块后是否复发。在我们的病例中，我们进行了3个月、6个月和12个月的MRI随访；我们没有发现复发的迹象，患者在临床上保持良好。基于这些发现，需要更多的前瞻性和多中心研究来证明放射治疗与IPEH发展之间的关系。
结论
在本文中，我们对先前报道的脑IPEH病例进行了文献回顾，重点关注其临床和放射影像学表现，管理，特别是与既往放疗的关系。重要的一点是，三分之一的病例有头部放射治疗史，其中大多数人在后来发展为IPEH的大脑部位进行了立体定向放射外科（SRS）。
我们正在寻找答案的主要问题是它与以前的放射治疗的关系。我们想知道这些病例中有多少与同一区域的放疗有关，从放疗到IPEH发作或症状的时间间隔，先前放疗的剂量，以及总体而言，IPEH与放疗之间是否存在因果关系[We wanted to know how many of these cases were associated with radiotherapy in the same area, the time interval from radiotherapy to the onset of IPEH or symptoms, the dose of the previous radiotherapy, and, overall, if there is any cause-effect relationship between IPEH and radiotherapy.]。
IPEH是一种非癌性血管病变，术前很难诊断。尽管罕见，但对于有过自发性出血而无癌症等异常病史的患者，应考虑Masson肿瘤的可能性；对于影像学特征类似血管病变的脑病变，也应考虑Masson肿瘤的鉴别诊断。它与先前的放射治疗有关，放射治疗可以是放射外科外科，也可以只是外放射治疗。如果可行，IPEH可以通过完全手术切除治愈，复发风险最小，这是标准的治疗方法。然而，局部进展和不完全切除的可能性需要辅助治疗，如放疗、抗血管生成药物、化疗，最后定期随访影像学检查。
