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全部暂停医保服务
15家民营医院疑似医保重大违法违规
一大批定点民营医院被暂停医保服务！
近日，《中国经营报》发布了一篇报道称，2024年7月22日，天津市医疗保障基金管理中心发布红头文件，通报了15家民营医院。经证实，这15家民营医院均因“涉嫌医保重大违法违规”而被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门特患者，不得收治新的医保住院患者。
点击划线部分查看“中国经营报”《天津15家民营医院疑似医保重大违法违规，合计涉及金额1.5亿元》原报道
记者发现，这些医院涉及的违规情形五花八门，包括但不限于检查时间早于入院时间、医嘱时间早于患者入院时间、存在手术结束时间早于手术开始时间等情况，也有医院对外宣传“免费住院”、降低入院标准收纳患者，以及诱导农村参保者入院手术，合计涉案金额高达1.5亿元。
其中，一家医院的违规情形为：颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，涉嫌虚假诊疗，该问题涉及金额为4598.05万元。
一家医院的违规情形为：涉嫌通过供货公司刻意提高采购价格，达到套取医保基金的目的，该问题涉及金额为2599万元。
一家医院的违规情形是：涉嫌手术造假，颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，该问题涉及金额为2071.29万元。
上述三种情形，均被认定为了“涉嫌严重违规”。
记者走访部分医院后，发现有的医院已暂停门诊、住院等相关业务，同时暂停医保联网，只为特需存量的患者提供医保服务；有的医院没有医生看病直接“放假了”；也有医院张贴公告表示现阶段患者看病需要自费。
医保服务突然被暂停，看来对于医疗机构的正常运营确实会造成不小的冲击。
涉案金额较高
2024年已有多家民营医院暂停医保
“民营院长俱乐部”注意到，在愈发严格的医保监管下，今年有不少家民营医院因为涉嫌骗保金额较高，被暂停了医保协议。
据信用成都显示，近日，成都长江医院有限公司因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，被成都经开区（龙泉驿区）医疗保障局处罚，罚款金额为712745.94元，并责令该院暂停耳鼻咽喉科10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，同时还需追回医保基金损失金额289956.62元。
据悉，成都长江医院有限公司存在以下违法行为：
1．虚构医药服务项目。医院开展纤维鼻咽镜、硬性耳内镜检查而收取相关费用，但伪造相关检查报告或（和）检查记录，涉及医保1386人次，涉及医保基金损失金额130285元。
2．存在挂床住院情况。具体表现为谢某某实际仅住院前3天在院治疗，其余时间未实际在院治疗，涉及医保1人次，涉及医保基金损失金额4331.62元。
3．串换诊疗项目。医院将“硬性鼻咽镜检查（二甲收费标准为30元/次）”串换为“纤维鼻咽镜检查（二甲收费标准为120元/次）”进行收费，涉及医保1726人次，涉及医保基金损失金额155340元。
6月23日，国家医保局发布文章，通报了河南“郑州管城豫丰医院”、“周口市商水庆康医院”两家医院涉嫌欺诈骗保的典型案例。
文章中指出，这两家医院，都是国家医保局事前运用大数据模型，筛查被检城市医保基金使用数据时锁定的。目前医保部门已经追回两家医院违规使用医保基金，解除了两家医院的医保服务协议，并启动了行政处罚程序。
其中，郑州管城豫丰医院被发现存在重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元，同时还涉嫌虚构职工医保门诊统筹服务和伪造医学文书。周口市商水庆康医院则存在超标准收费、串换项目、过度诊疗等问题，涉及医药费用76.8万元，并且也涉嫌伪造检查检验报告和医学文书，以及存在疑似虚假住院现象。
国家医保监管趋严
民营医院还能怎样做？
自2018年“超级医保局”成立后，国家及各地针对各级各类医院，包括民营医院的监督检查从未松懈过。
略有变化的，就是“运用大数据模型”溯源监管的情况更为普遍。
一般来说，医保监管的大数据模型可以通过智能引擎对结算数据、电子病历等平台采集到的住院、门特相关数据进行分析，挖掘其中的行为模式、常用药方和治疗项目，筛查出同一参保人在同一医院频繁就医、住院时间重叠、7天以上滞留住院、对码错误、虚假医疗服务等问题，提高医保检查的“精确度”。
今年4月28日，国家医保局、国家卫健委等部门联合发布《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，再一次对医保飞检进行“定调”。
该《通知》明确，今年的医保飞检会覆盖全国所有省及各类医保基金使用主体，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验9大领域，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度 。
目前，国家已经在全国范围内启动了年度医保基金飞行检查工作，检查组已覆盖多个省份，如河南、辽宁、山东、四川、山西、广西等。
徐毓才曾表示，大数据“天眼”下，医疗服务行为几近“裸奔”，诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接。并提醒，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。
面对愈发严格的医保监管，民营医院也需要做好这些准备：
1、诊断、治疗、收费要做到一对一对应
2、病史记录不要漏写，即所有收费项目都应该有病史记录原因
3、收费系统升级，减少人为重复登记
4、医保检查前，科室间交叉审计，并交流经验
5、根据临床路径，事先编制收费项目和标准，临床参考执行
6、根据内外部检查结果，设定奖惩措施
7、针对远高于或低于DRG/DIP支付标准的出院患者费用，往往是检查主要对象，要更加规范小心。
大多数情况下，医保局“飞行检查”必查清单包括：
1.《医疗机构执业许可证》
①核查医院是否存在超范围开展诊疗项目；
②核查二级及以下医院是否未备案开展“四级手术”；
2.《放射诊疗许可证》及大型医用设备配置许可证
①核查是否存在未取得相关资格证违规开展大型检查；
②核查实际开展时间是否早于证书取得时间；
3.医院科室设置
①是否有科室外包；
②部分项目的开展有科室要求（康复科、营养科、儿科等）；
4.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表
①依法执业情况（如西医开展中医诊疗）；
②本院职工住院情况（体检住院、虚假住院）；
5.专用设备盘点表
①设备有没有（现在有没有、什么时候购买、什么时候设备）；
②设备够不够（收费数量、设备数量）；
6.药品出入库明细、盘点明细；耗材盘点明细、出入库明细
①现期库存；
②期初库存；
③期末库存；
④期间入库；
⑤收费数量；
⑥盘盈、拼余、出院带药；
⑦特别注意低值耗材：胶片、导丝、导管、球囊、注射器；
7.检验试剂消耗情况表
①消耗数量；
②收费数量；
8.财务报表、科目余额表、序时账
①业务收入（自费部分、医保部分，药品收入、耗材收入）；
②业务支出（药品支出、耗材支出）；
③科目余额（药品资产、药品负债、耗材资产、耗材负债）；
④序时账（入库数量、入库金额、药品支出、应付）；
9.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息
①GCP协议（约定哪些项目由试验机构承担，不能再收费）；
②受试者名单（对应的检查是否收费）；
药品、耗材、仪器使用等一定要注意五个逻辑
①期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量；
（药品、耗材、试剂）
②期初库存、期末库存：药库账=财务账
③期间入库数量、金额：药库账=财务账（序时账）
④仪器：最大可使用量＞收费数量
⑤（收入+资产+应收）-（支出+应付）＜0
此外，民营医院应当加强内部管理和培训，确保所有员工对医保政策有充分了解，严格按照规定执行医疗服务和收费行为。特别是对于可能出现的违规行为，如虚构医药服务、过度检查、串换药品等，医院应组织专门培训，防止类似情况的发生。
而在飞行检查过程中，民营医院也应积极配合检查组的工作，包括提供必要的文件、病历和费用清单等资料。对于检查组提出的问题和建议，医院应当认真对待并及时整改，以避免不必要的经济损失和声誉损害。
医保严监管趋势以及DRG/DIP改革，今后或许还会给民营医院带来更多瓶颈。
从某些角度来看，民营医院的营收增长绝对不能依赖医保，而是要发展自费项目，比如说拓展或转型不依赖医保的消费医疗；亦或是转向“健康管理”和“健康生活服务”市场，向健康管理要利润，遵循市场规律，盈利在基本医疗之外，盈利在医保之外。
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第一章DRG制度的由来
第二章什么是住院医疗服务
第三章DRG制度下的医疗质量管理重点
第四章DRG的财务管理
第五章临床路径和DRG制度的关系
第六章DRG制度和生产线管理模式
第七章DRG可能诱发的不良后果与解决之道
第八章DRG和RBRVS 的关系
第九章DRG制度下的医院绩效管理
第十章以价值为导向的DRG制度改革目标
第十一章 从DRG到DIP的管理
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