本期·科普专家
2024.12.30 / 宋晨
安阳市第三人民医院
超声科
主治医师
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安阳市卫生健康委
健康科普专家
河南广播电视台
健康科普专家
RLS与“发泡实验”
一审丨宋晨 二审丨焦学昌 三审丨石福宏
近年来，脑卒中成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，对于脑卒中的二级预防关键在于明确诊断病因、及早控制发病的危险因素。
隐源性卒中病因复杂，多与右向左分流相关，要探索其潜藏的病因，需要发泡实验这样的特殊检查。
HEALTH SCIENCE
RLS与“发泡实验”
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一、右向左分流的定义：
右向左分流（RLS）是指左右心房、左右心室或体循环与肺循环之间潜在的异常通道，等容收缩期或心室舒张早期、Valsalva动作或任何使胸腔压力增加的动作均可使右心室系统压力升高，右心-左心系统之间的压力梯度增大，血流通过异常通道出现右向左的分流。
RLS可分为固有型和潜在型分流：前者为静息状态下就存在的RLS，后者为Valsalva等使胸腔压力增加的动作下激发出的RLS。
图片来自于专家提供
二、右向左分流的解剖类型：
RLS根据其出现的解剖部位分为心内型和心外型分流：
图片来自于专家提供
以上所有异常通道类型中，RLS最常见于卵圆孔未闭（PFO），约95%的RLS由PFO提供通道，但并非所有的PFO都伴有RLS。
在胎儿时期，卵圆孔作为心房间隔胚胎时期的生理通道，供应胎儿发育所需氧气和营养物质的母体脐静脉血由此进入胎儿左心。胎儿出生后，卵圆孔会在婴儿1岁内闭合，如果超过3岁卵圆孔还未闭合，则可诊断为PFO。约25%-30%的成人存在PFO，虽然多数无症状，但是对健康有潜在的危害。近年来越来越多的研究表明，PFO与不明原因脑卒中、一过性脑缺血发作、偏头痛、减压病等密切相关。由PFO介导的卒中称为反常栓塞。
三、右向左分流的临床意义：
RLS可通过左右心房间能开放的通道，将反常栓塞物质（静脉血栓或其他栓子，如空气、脂肪或传染物等）直接送入动脉循环，避过肺部的过滤，而引发颅内缺血性卒中事件。
RLS为反常栓塞及神经递质提供静脉系统到动脉系统的“短路通道”，可能引发偏头痛及各系统的栓塞事件。
图片来自于专家提供
四、如何诊断右向左分流？
1. 经胸超声心动图。
2. 经食管超声心动图，是目前诊断PFO的“金标准”。
3. 心腔内超声心动图。
4. 动态增强磁共振成像。
5. 发泡实验。
五、发泡实验的定义：
发泡实验，全名“经颅多普勒发泡实验”，又名对比增强经颅多普勒，还可简称为“增强TCD”。
发泡实验主要用于监测右向左分流，经颅多普勒超声（TCD）可以实时监测微栓子，TCD发泡实验主要是采用微栓子监测的原理。
发泡实验以其敏感度高、安全无创、易于重复操作的特点已被广泛应用于RLS探查。
六、发泡实验的检查过程：
患者平躺在床上，医生将TCD监测头架固定在患者头部。
在患者肘静脉上开通一个静脉通路，然后接三通阀，三通阀分别接两支10ml注射器，第一支装有9ml生理盐水并回抽一滴患者的血液，另一支吸1ml空气（从生理盐水瓶抽取洁净的空气），在两个注射器间来回推注20次以上，使盐水、空气、血液混合均匀，称为激活的生理盐水。
打开微栓子监测软件，患者静息状态下弹丸式注射10ml混血激活生理盐水，监测并记录25s内微气泡检出情况。间隔2分钟，患者配合Valsalva动作下监测并记录微气泡检出情况。
七、发泡实验阳性怎么办？
当发泡实验阳性时，可进一步进行经食管超声心动图检查、肺部扫描等，经食管超声心动图检查可以清晰判断绝大多数患者PFO的位置、大小、是否合并其他心脏结构异常，但由于其操作过程不舒服、可能发生并发症等不能为多数患者接受，因此不适宜作为筛查手段。
肺扫描对于肺动静脉瘘等有确诊价值，通过进一步检查明确病因后可进行药物或手术治疗。
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参考文献
[1] 发泡实验的操作方法及临床应用 第1、2、3、5章部分内容
宋晨
安阳市第三人民医院
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健康科普｜往期回顾
本期科普内容
一审丨宋晨 二审丨焦学昌 三审丨石福宏
校对丨孙晓峰
