美力领航 |专访天坛医院桂松柏：完成900例以上经鼻内镜颅咽管瘤国际最大宗病例蝶窦未气化儿童患者如何寻找术中标记物

学术健康 2024-11-30 07:25 四川

观点摘要

北京天坛医院神经外科肿瘤三病区主任桂松柏教授：我目前已完成900例以上经鼻内镜颅咽管瘤手术，应该是国际最大宗病例了。目前部分颅咽管瘤病例，我们会应用神经导航。对于内镜颅底外科，神经导航是一个必不可少的工具，可以增加手术的精确性和安全性。另外，在视神经监测方面，我们做了国际上最大宗病例，并且是在国际上系统化总结了波幅和潜伏期等参数的唯一单位。

本期专家访谈

神外前沿：近两三年神经外科肿瘤3病区又有哪些新发展？

桂松柏：最近这两年，我们病区的整体发展上，其一是手术数量在逐渐的攀升，因为手术质量不断提高，病人术后康复的时间就缩短了。

其二，疾病的病种也在不断的变化，比如六、七年前，可能相对简单常规的硬膜外肿瘤会多些。但最近两年，我们的体会：一是硬膜下肿瘤多了，像颅咽管瘤，幕上像三脑室内、鞍上，像脚间窝侵袭的脊索瘤、垂体瘤等肿瘤数量在不断的增多。另外复发的肿瘤增多了，复发肿瘤增多意味着手术难度的提高。

简单来说，过去两年，复杂、难度大、需要高技术水平的肿瘤是增多的，但是手术数量反而增加了。这说明虽然手术难度大了，手术的复杂程度提高了，但因为手术质量提高更快，病人整体康复的时间反而缩短了，这也代表了内镜经鼻颅底外科，以及经颅内镜手术技术整体的飞跃和提高。

神外前沿：经鼻内镜颅咽管瘤手术国际最大宗病例？

桂松柏：内镜经鼻颅咽管瘤手术，我目前完成有900多例了，这个数字我觉得应该是国际上最大宗病例了。

神外前沿：神经导航在内镜颅底手术中的应用情况？

桂松柏：内镜颅底外科，很多病例，尤其复发肿瘤，神经导航的使用是一个必不可少的工具，可以增加手术的精确性和安全性。

无论医生经验再丰富，有一个工具帮助你更加精确定位，其实在术中也就多花几分钟的时间，一定会增加手术的安全系数，这是其一。

第二，最近几年，我做了将近200例小儿颅咽管瘤手术，年龄从2岁到12岁之间，这部分儿童有的蝶窦完全没有发育或者部分发育，我们称之为甲介性蝶窦或者半甲介性蝶窦。

在打开蝶窦前壁之后，因为蝶窦没有气化，完全不知道颅底重要的解剖标志在哪里，比如颈内动脉管、视神经管等位置。这部分病例如果用导航辅助定位，就会增加手术的精确度和安全系数，尤其对于刚刚开展这类手术，或者做了一部分但经验还不是很丰富的医生，那么神经导航是刚需，是一个必不可少的工具。

另外美敦力新款的可视化动力，在磨除骨性结构的同时，我在导航屏幕上就知道磨到哪个具体位置了，这样一是节省手术的时间，第二也增加手术的精确度和安全系数。

神外前沿：内镜颅底手术现在锐性分离越来越多？

桂松柏：锐性分离的前提是能看见。以鞍区肿瘤为例，如果显微镜下操作，手术先打开头颅，释放脑脊液，脑组织张力减低，然后用脑压板把脑组织抬起来后，肿瘤往往藏在血管神经间隙后面，有些地方是盲区，想做锐性分离操作可能也做不到。

内镜下的鞍区肿瘤手术，有很大的优点，就是经鼻腔打开硬膜，首先面对的是肿瘤，把肿瘤减压减容，再剥离肿瘤和周围血管神经之间的边界，盲区往往会比显微镜手术少些。这和手术路径、器械、手术方式等有关系。在可视的前提下，对于鞍区的重要结构，如视神经、血管、垂体柄、下丘脑等，在重要结构的区域，都是主张尽量去做锐性分离的。

因为锐性分离一是更安全，二是比牵拉的损伤小，但并不是说牵拉绝对不能做。当把重要结构，比如把视神经粘连拿剪刀分开了，把血管已经分开了，在下丘脑的关键区域也分开了，有部分粘连松的地方是可以牵拉的。

神外前沿：内镜颅底手术电生理监测的进展？

桂松柏：我们现在做了一个原创的开拓性工作——视神经监测。目前在神经外科顶刊上已经发了三篇文章，就是视神经诱发电位的监测。

视神经监测，第一我们现在做的是国际上最大宗病例，第二我们也是国际上系统化总结了波幅和潜伏期等参数的唯一单位，但最重要的意义是在术中，电生理会实时、动态指导医生操作，尽量规避视神经的损伤。

课件摘要

以下是三个幼儿颅咽管瘤经鼻手术的病例，图示手术前后的增强磁共振影像，提示肿瘤切除彻底，患儿术后状态佳。

本期专家简介

桂松柏，教授，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤三病区主任。对于各种颅脑肿瘤以及脑室脑池系统疾病的诊断和显微镜、内镜手术治疗具有丰富的临床经验，尤其在内镜颅底微创外科（内镜经鼻切除垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、鞍结节脑膜瘤）以及内镜脑室、脑池疾病微创外科手术技术领域达到国际先进水平。在巨大颅咽管瘤的内镜经鼻手术切除、第三脑室内肿瘤的内镜经鼻手术切除、幼儿颅咽管瘤的内镜经鼻手术切除以及术中视神经监测等领域，做出了重大技术创新和突破。为中国医师协会神经外科分会神经内镜专业委员会副主任委员、北京医学会神经外科分会内镜学组组长、中国医师协会内镜分会常委、海归医师协会神经内镜专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会神经外科专业委员会常委、中国老年医学会神经外科分会常委、中国解剖学会神经外科分会常委、中国微创外科杂志编委、神经疾病与精神卫生杂志编委、中华实用诊断与治疗杂志编委、中华神经外科疾病研究杂志编委。

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