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刘波:

2024-10-15肺联盟晨读，中老年男性，常规抗炎无效，炎性指标增高；双肺可见多发结节状、树丫状及空洞样密度增高影，部分实性结节灶内见坏死影，支气管管壁增厚，管腔稍狭窄；双肺病灶以上肺较明显，考虑奴卡菌可能大，鉴别曲霉、结核

了:

双肺多发空洞，洞壁光滑，周围可见树丫征及腺泡结节，支气管壁增厚，考虑真菌感染？排除结核

玫:

晨读：咳嗽，咳痰胸闷一周，双肺多发结节棉絮及空洞影，洞壁光滑，部分层面支气管壁增厚，考虑感染性病变真菌，曲霉，结核。

飞鹰行动:

晨读病例，考虑感染性疾病，曲霉菌病？金黄色葡萄球菌感染？鉴别诊断结核

衡妈:

中老年男性，发热伴咳嗽、咳痰，两肺上叶为主多发小空洞性病灶及斑片状实变，空洞内壁光整，周围可见树芽征，近端支气管管壁增厚，考虑感染性病变，且感染指标明显升高，首先气道播散金葡菌感染，气道侵袭性曲霉菌感染，鉴别结核。

流心明智:

晨读：男，57，发热伴咳嗽、咳痰、胸闷1天。胸部CT：双肺多发实性小结节、空洞结节、树芽，沿支气管血管束分布，中上肺多，洞壁光滑，部分层面可见支气管壁增厚，考虑感染，金葡？奴卡？鉴别血管炎、CTD-ILD、真菌、TB/NTM等。

王林 18731636882:

晨读中年男性，双肺多发斑片结节及空洞性阴影，周围模糊阴影，考虑感染性病变，金葡？曲霉？

良子:

晨读：两肺多发小空洞，并见斑片状实变及实性小结节，两上肺分布为主，空洞周围见斑点状卫星灶及少许树芽影，部分空洞见引流支气管，壁增厚，急性起病，炎性标志物升高，抗生素治疗效果欠佳，病灶多形多态并多叶分布，考虑流嗜或TB，鉴别气道侵袭性曲霉菌

谢加平:

晨读:中年男性，免疫力低，急性起病，血常规炎性反应指标高，双肺叶小叶性肺炎(肉芽肿型)特点，多发炎性结节内小空洞+小叶中心结节+小树芽，厚壁，空洞张力较低，两肺上叶分布明显，病灶分布较散，首选奴卡菌肺炎！

病  例  结  果

精彩分析：

知 识 链 接

变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022修订版）

变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘（简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病并不少见，但临床上常被误诊或漏诊 ；而早期诊断、及时给予恰当治疗，可控制病情，防止不可逆性支气管肺部损害的发生  。事实上，其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称变应性支气管肺真菌病（allergic bronchopulmonary mycosis，ABPM）。近年来，针对因气道内真菌定植诱导的IgE相关的嗜酸性粒细胞肺部浸润性疾病，有人提出了一个涵盖范围更广的疾病概念，即变应性真菌性气道疾病（allergic fungal airways disease，AFAD），其中包括ABPA/ABPM、真菌致敏性重症哮喘（severe asthma with fungal sensitization，SAFS）等 。

一、发病机制

ABPA的发病机制至今尚未完全明确，相关研究涉及个体易感性、病原特点及病原-宿主相互作用几个方面。即使具有相同的环境暴露，也仅有一部分哮喘患者会发生ABPA，提示宿主的遗传易感性在ABPA发病中具有重要作用。曲霉定植有很强的遗传基础；有关研究提示，人类白细胞抗原（HLA）DR-2、HLA DR-5为ABPA人群的易感基因。此外，表面活性蛋白A2基因多态性、白细胞介素（IL）-10 1082GA启动子多态性、IL-4α链受体多态性、Toll样受体（TLR）3基因多态性、囊性纤维化跨膜电导调节器（CFTR）基因突变和rs35699176基因变异等，也与ABPA的发病相关。

烟曲霉分生孢子进入气道后，生长繁殖，发出菌丝，表面的病原体相关分子模式与宿主上皮细胞上的模式识别受体如TLR、C型凝集素（CTL）等结合，从而激活信号级联放大反应，产生炎性细胞因子、前列腺素和活性氧。另外，真菌产生的初级和次级代谢产物、外蛋白酶等，导致真菌清除受损，气道上皮细胞破坏，固有免疫应答和适应性免疫应答被激活。肺泡巨噬细胞介导固有免疫应答，可吞噬吸入的分生孢子并阻止其萌发为菌丝。肺树突状细胞是抗曲霉分生孢子和菌丝的早期效应细胞，可激活适应性免疫反应。曲霉特异性IgE介导的Ⅰ型超敏反应和特异性IgG介导的Ⅲ型超敏反应在ABPA的发病机制中起核心作用。致敏的CD4+T淋巴细胞激活Th2细胞介导的炎性反应，释放白细胞介素IL-4、IL-5、IL-13等，诱导多种趋化因子释放；B细胞产生大量IgE和IgG抗体，肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒，释放炎症介质及细胞因子，后续级联效应进一步促进抗体的产生和气道内嗜酸性粒细胞浸润。管腔内的嗜酸性粒细胞直接与烟曲霉孢子相互作用，产生嗜酸性粒细胞胞外陷阱细胞死亡、细胞外陷阱（ETosis/ETs），从而介导气道黏液嵌塞、支气管上皮细胞损伤、支气管扩张以及气道重塑等病理过程。

二、临床表现

ABPA较常发生于哮喘患者，研究显示ABPA在哮喘中所占比例为1.0%~3.5%。国内研究发现在连续就诊的哮喘患者中2.5%为ABPA。一项系统性综述结果显示，在就诊于呼吸专科或哮喘专科的哮喘患者中，ABPA的比例可达12.9%。除哮喘外，ABPA还可见于其他疾病。在欧美国家，肺囊性纤维化并发ABPA相对多见，病例汇总后所得患病率为8.9%。此外，ABPA还可发生于其他肺部疾病患者，例如支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）等。

ABPA常表现为控制不佳的哮喘、中央性支气管扩张或肺部反复感染。值得注意的是，有的患者可无典型的哮喘样症状。由于临床对该病认识不足，易被漏诊或误诊，往往发展至晚期出现不可逆性结构改变才得以确诊。

与其他过敏性疾病常见于儿童不同，ABPA发病率在成年人更高。主要表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷等，痰可为胶冻样黏痰或伴棕褐色黏冻样痰栓，还可见低热、消瘦、乏力或胸痛等。存在支气管扩张时，可有不同程度的咯血或血性痰。急性加重时出现较明显的咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。缓解期上述症状可消失或明显减轻。

体检时肺部可闻及湿啰音或哮鸣音。由于黏液嵌塞可引起肺不张，体格检查可发现呼吸音减弱或闻及管状呼吸音。肺部浸润累及肺外周时，可发生胸膜炎，吸气时可伴胸壁活动受限和胸膜摩擦音。晚期患者可出现杵状指和发绀。

胸部影像学表现

ABPA的影像学表现为肺部浸润影和实变影，肺浸润呈均质性斑片状、片状或点片状，不伴叶间隙移位，上中下肺部均可分布。可以表现为一过性、反复性、游走性异常及永久性异常（图1, 2, 3）。在急性加重期可表现为一过性影像学异常，而疾病缓解或控制后肺部浸润减少，但可见基础肺部病变。在疾病后期可出现持久的影像学异常。

图1  1例变应性支气管肺曲霉病（ABPA）患者胸部CT表现 1A：双肺片状渗出影、树芽征，右上肺为著；1B：左下肺黏液嵌塞征（指套征或牙膏征）

图2  ABPA患者胸部CT的支气管扩张表现 2A：左上叶舌段和左下叶黏液栓；2B：右中叶中央性支气管扩张；2C：右上叶指套征；2D：右下叶囊状支气管扩张和左下叶黏液栓

图3  ABPA患者胸部CT的气道黏液栓表现 3A：胸部CT纵隔窗表现为高密度影的黏液栓；3B：同一层面肺窗显示右下肺黏液嵌塞征，左肺支气管扩张

图4  ABPA患者肺组织病理学表现（病理组织图片由广州呼吸疾病研究所病理科顾莹莹主任医师提供）4A：肺组织可见大量嗜酸性粒细胞浸润 HE 中倍放大；4B：夏科‐雷登结晶 HE 高倍放大（箭头所示）；4C：烟曲霉菌丝 六铵银染色 高倍放大（箭头所示）；4D：烟曲霉菌丝 过碘酸雪夫染色 高倍放大（箭头所示）

图5  1例ABPA患者口服激素治疗前后肺部CT影像学变化 5A：治疗前黏液嵌塞征；5B：另一层面显示治疗前黏液嵌塞征；5C：口服泼尼松治疗8周后显示黏液嵌塞征消失，遗留局部支气管扩张；5D：另一层面显示治疗后黏液嵌塞征消失

ABPA具有一定特征性的其他影像学表现，包括黏液嵌塞（图1）、支气管扩张（图2）、小叶中心结节、马赛克征等。

气道黏液嵌塞在ABPA很常见，在胸部高分辨率CT（HRCT）上可表现为“牙膏征”或“指套征”或“树芽征”（图1，图2C）。当黏液嵌塞发生在扭曲的支气管中，呈现出的阴影称为“牙膏征”；“指套征”的形成是由于支气管扩张并远端闭塞，扩张支气管腔内充满黏液导致的；外周细支气管黏液嵌塞可导致“树芽征”。气道黏液栓通常为低密度影，但约20%可表现为高密度影，即气道内黏液栓密度高于脊柱旁肌肉的HRCT值（图3A、3B）。高密度的气道黏液栓对于诊断ABPA具有较高的特异度，并且已经被证实与初始免疫反应的严重性以及急性加重的频率相关。高密度黏液栓不同于“钙化”，需注意鉴别。

中心性支气管扩张曾作为ABPA的诊断标准之一，但其敏感度仅为37%，鉴别诊断价值有限。支气管扩张常见于肺上叶，约在1/3患者可延伸至周围支气管，因此认为支气管扩张只是ABPA的表现之一，而非诊断所必需。但是在临床上表现为支气管扩张症的患者，需进行ABPA的排除诊断。

个别ABPA患者在疾病后期可合并慢性肺曲霉病，影像学表现为胸膜纤维化、肺部空腔、曲霉球形成，部分可出现上肺纤维化。

                         摘自变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022修订版）

【每日晨读】看不透的肺曲霉菌病

https://mp.weixin.qq.com/s/rwG_wJyURPeHNMm1cG4v_A

审核：李伟   清茶