在透析患者群体中，高钾血症是常见的电解质紊乱现象，它像一个悄无声息的“拦路杀手”，时刻威胁着患者的生命安全。本文将深入探讨高钾血症的成因、危害和治疗，以期帮助透析患者及其家属更好地认识和管理这一潜在风险。
认识高钾血症
血液透析是治疗肾衰竭常用的方法之一，但对于经过血液透析的重症患者来说，肾功能衰弱导致的体内钾离子蓄积很可能产生高钾血症，危及生命。
国内外指南将高钾血症定义为血钾水平≥5.0mmol/L，可分为急性高钾血症和慢性高钾血症，是慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者最常见的可危及生命的并发症之一。其中，急性高钾血症是指血清钾在短时间内升高，超过5.0mmol/L；慢性高钾血症是指在1年内高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）反复发作。
同时，相关数据表明，当中度肾功能不全时，我国门诊CKD患者高钾血症发病率约为22.89%，严重肾功能不全患者高钾血症患病率高达44%~51%。这些患者使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂后，高钾血症的患病率更高达51%~62.79%，可以说是一个不容忽视的健康隐患。
高钾血症的成因
1.钾离子产生或摄入过多
钾离子在人体内主要通过食物摄入，肾脏是调节钾平衡的主要器官。一般而言，摄入过多含钾食物一般并不会导致高血钾，但在伴有肾功能不全时则可能发生。此外，大量输入库存血、静注KCl等可致严重高钾血症。
2.钾离子排泄减少
钾的排泄主要通过尿液进行，约占总量的90%，而剩余的10%则通过大便和汗液排出体外。肾脏在维持钾的动态平衡中扮演着至关重要的角色。在血钾水平升高时，肾脏会增加钾的净分泌，以促进其排泄，从而尽可能地恢复平衡。然而，一旦肾功能受损，肾脏调节钾平衡的能力会降低，这可能导致钾代谢紊乱。简而言之，摄入的钾过多而排出较少，或者身体组织受损导致钾流入血液，都可能造成问题。在无尿的情况下，血钾水平每天可上升0.7mmol/L。即便是健康人，在遭受严重损伤后，血钾水平也可能迅速上升。
3.钾离子分布失衡
正常情况下，钾离子在细胞内外分布相对平衡，但在某些病理状态下，如酸中毒、细胞损伤或某些药物作用下，钾离子会从细胞内转移到细胞外，导致血钾水平升高。例如，酸中毒时，细胞外液的氢离子浓度增加，为了维持电荷平衡，细胞内的钾离子会向细胞外转移，从而引起血钾水平升高。
高钾血症对透析患者的危害
针对透析患者，由于血液透析是间隔进行的，所以在透析的时就比较容易出现高钾血症，导致一系列健康问题。
1.心脏问题
高钾血症对心脏的影响尤为显著，它会干扰心脏的正常节律，导致心律失常，甚至心搏骤停。心脏是维持生命的重要器官，任何对心脏功能的干扰都可能带来严重的后果。在高钾血症的影响下，心脏的电生理特性会改变，心肌细胞的兴奋性降低，传导速度减慢，这可能导致心率变慢、心律不齐，甚至心室颤动等严重的心脏问题。
2.肌肉功能障碍
钾离子在肌肉收缩中起着关键作用，高钾血症会导致肌肉无力，甚至出现肌肉痉挛和疼痛。在透析患者中，肌肉功能障碍不仅影响日常活动，还可能影响到呼吸肌，造成呼吸困难，严重时可危及生命。
3.神经系统影响
高钾血症还可能对神经系统产生影响，导致感觉异常、麻木、刺痛感等症状。在严重的情况下，高钾血症甚至可以引起神经传导障碍，导致意识模糊、嗜睡，甚至昏迷。
4.代谢紊乱
高钾血症还可能引起其他电解质的代谢紊乱，如钙和镁的代谢，这进一步增加了患者的病情复杂性和治疗难度。
透析患者高钾血症的治疗与管理
按照国卫办医函【2021】552号《血液净化标准操作规程》要求，我国多个省份已将“提高透析患者血钾控制率”作为质控工作主要改进目标。同时，为了有效管理高钾血症，透析患者需要采取一系列综合措施。
1.定期监测——让高钾“无所遁形”
透析患者应定期进行血钾水平检测，以便及时发现和处理高钾血症的迹象。通常，建议患者在透析前后以及服用可能影响血钾水平的药物期间进行检测。此外，对于维持性血液透析（MHD）患者，常规每月检测血钾，高危人群增加检测频率。
2.饮食调整——让高钾“远离餐桌”
➤少吃：高钾食物，如香蕉、橙子、土豆和西红柿等，这些食物富含钾，过量摄入会增加血液中的钾含量。同时，减少加工食品和快餐的摄入，因为这些食品中可能含有隐藏的钾盐添加剂。
➤多吃：低钾食物，如苹果、梨、瓜类和绿叶蔬菜等，这些食物钾含量较低，有助于维持血钾水平的稳定。此外，增加膳食纤维的摄入，有助于促进肠道健康，间接帮助调节钾的排泄。
3.药物治疗——让高钾“乖乖听话”
➤钾离子交换树脂
如钠型阳离子交换树脂，可以用于口服或灌肠，通过与肠道内的钾离子交换，减少钾的吸收，从而降低血钾水平。
➤利尿剂
如呋塞米等，可以增加尿液的产生，促进钾的排泄，从而帮助控制血钾水平。然而，使用利尿剂时需注意，过度使用可能导致脱水和电解质失衡，因此应在医生指导下使用。
➤缓泻剂
胃肠道是钾排泄的另一重要通道，合理应用缓泻剂，保持大便通畅也有利于缓解高钾血症。
4.规律透析——让高钾“快速排出”
有研究显示，中国MHD患者在4个月内至少发生1次高钾血症的比例为58%。充分透析是预防高钾血症的有效治疗手段。中国血液净化标准化操作规程建议，对于MHD患者，每周给予3次透析，以保证对高钾血症的有效管理。
综上所述，高钾血症对透析患者来说是一个需要高度重视的问题。通过定期监测、饮食调整、药物治疗以及透析治疗等综合措施，可以有效管理和控制高钾血症，从而减少其对患者健康的危害。对于医疗工作者而言，了解高钾血症的成因、危害以及治疗管理方法，对于提高患者的生活质量和预后具有重要意义。
文章作者：赵梁利
作者单位：上海长征医院血透室
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