笔者曾分享过一篇文章（“减轻困难伤口换药工作量！加速愈合！分享一个好方法~”），其中重点介绍了该患者小肠瘘伤口采用负压辅助愈合治疗系统（VAC）进行伤口换药护理，有效避免了患者伤口周围受碱性肠液的浸渍，有效促进了周围伤口的愈合，患者伤口最大直径从原来约20厘米缩小至约15厘米。但随着肠内营养的加量，患者小肠瘘口阵发性溢出大便量增多，并且带有较多颗粒渣滓，不时地堵塞VAC系统，医护人员更换VAC系统的频率由原来的1次/3~5天到如今的1次/1~2天，极大地增加了患者经济负担。
科室医护人员也多次考虑采用造口袋给患者进行护理，无奈目前院内造瘘袋最大裁剪直径为6cm左右，该患者造瘘袋的最大直径需要11cm左右。即使有这么大造瘘袋，如何固定并达到有效收集所有渗液及大便的功能，也是摆在医护人员面前的一个巨大挑战。
努力尝试不一定有收获，但不努力肯定是没有收获的。不管怎样，造口袋这条路径一定要去尝试。主管医生和护士长商讨意见达成一致。
笔者认为这是超级困难造口的护理，是考验造口治疗师能力的重要实践机会。造口治疗师的示范操作是科室其他医护人员模仿的模板。下面笔者记录造口治疗师教科书级别的超级困难造口护理全过程。
第一步：清洗消毒伤口创面。即使在清洗过程中，大便一阵阵从瘘口冒出来，依然要保持耐心，反复清洗、阴干，直至等到了有一段几分钟肠蠕动的休息期（瘘口暂时未冒出大便时间）。注意保护肉芽组织和黏膜，注意周围皮肤的彻底清洁，如图1。
图1 清洁消毒后的造口
第二步：瘘口周围喷洒造口粉并均匀涂抹，造口粉有一定的防水功能，有利于造口袋的固定，如图2。
图2 涂抹造口粉
第三步：修剪特殊造口袋（家属外购超大型一件式造口袋，可裁剪直径为12cm），造口治疗师反复比量造口位置及大小并划线裁剪。裁剪成一个葫芦形状的缺口，如图3。
图3 因地制宜裁剪造口袋
第四步：造口周围铺防漏膏，该膏体可以修补高低不平的伤口，让造口周围相对平整，有利于造口袋的粘连固定，如图4。
图4 铺防漏膏
第五步：固定造口袋，造口治疗师一点点地反复用棉签压紧造口袋，如图5。
图5 固定造口袋
第六步：造口袋收集侧下方皮肤喷洒造口皮肤保护剂后，贴一纱布隔开皮肤和造口袋，增加该处皮肤的透气性，如图6。
图6 保护造口袋下方皮肤
第七步：裁剪腹带，留出观察造口的窗口，进行腹部固定，给造口袋周边一定的压力，起到加压固定造口袋的作用，如图7。当然，还可以从造口袋出口处连接一引流袋收集大便和渗液。
图7 腹带加压固定造口袋
笔者跟踪了整个造口护理过程，惊叹造口治疗师炉火纯青的造口护理技能，感叹医护人员为减轻患者痛苦、节约患者住院费用而竭尽全力。
文章作者：蒋志华
作者单位：南华大学附属第一医院
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