手术室用药安全质量控制指标的构建
2017年，世界卫生组织发布了继手卫生、手术安全之后的第3项全球患者安全挑战——用药安全，旨在通过解决卫生系统内导致药物差错极其严重伤害的薄弱环节，使未来5年所有国家严重和可避免的药物相关伤害减少50%。手术室用药安全一直面临着严峻的挑战，不同于住院病房，手术室用药时麻醉医师通常是唯一参与整个手术过程的医生，包括处方开具、药品调剂、药物分发、配药给药和药物管理，省略了一些双重核对的步骤；且术中口头医嘱较多，高压力、快节奏、紧张的工作环境均可增加用药错误的发生。一项手术室用药错误的前瞻性观察性研究显示，在3671次手术室用药中有193次发生用药错误，发生率高达5.3%，而其中79.3%是可预防的；此外，有研究指出每1例手术或每20次给药中即有1次用药错误发生，且近三分之一的用药错误对患者造成伤害。
近年来，国内外针对手术室用药安全的研究主要聚焦于质量管理效果评价、发生率调查及影响因素分析等，也有学者开始关注患者安全评价指标的研究，但尚缺乏统一规范的用药安全评价体系。而质量控制指标是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分，构建科学、规范的医疗质控指标对促进医疗质量持续改进具有重要意义。
1.结构指标
结构指标主要包括组织架构、流程制度、人员资质三个方面。
（1）组织架构
用药安全管理小组的设置。Up to Date数据库在2021年更新的预防围手术期用药错误的证据总结中指出，结构化的用药安全小组通过及时审查用药错误不良事件和制定发展、行动计划可减少用药错误的发生。本研究将用药安全管理小组作为手术室用药安全质量控制结构指标，也获得了专家的一致认可。
（2）流程制度
涵盖药物不良事件报告制度正确执行率、用药相关设备与装置维护制度正确执行率、库存药品管理制度正确执行率三项评价指标。药物不良事件的监测与报告可保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险，机构应建立药物不良事件报告制度来规范药物不良事件的上报流程与处置等，鼓励外科医生、麻醉医生、手术室护士等人员主动参与用药错误的监测报告。此外，《医疗机构给药环节用药错误防范指导原则》推荐制定用药相关设备与装置维护制度和库存药品管理制度，确保对患者使用的静脉泵、中央静脉置管等用药相关设备与装置进行定期评估、检修、校正与更换并留存记录，确保库存药品正确保存、形似与音似药品分区摆放、定期清点与上报。
（3）人员资质
包括用药安全相关培训的落实率、医务人员对用药知识的知晓率两方面匆忙、紧张和进行性压力是医务人员导致手术室用药错误的三个最高的人为因素，其次为注意力分散、警惕性降低、疲劳，因此，需加强用药安全培训，增强医务人员用药安全意识，避免用药时频繁的干扰分心。此外，手术室用药错误常见的药物为血管活性药物、抗生素、阿片类药物和镇静催眠药，也可加强对该类药物的用药信息、特殊人群用药特点、特殊药物的配制等培训，提高医务人员对用药知识的知晓率，可见，用药安全相关培训落实率是重要的结构指标。
2.过程指标
针对用药前、用药中、用药后三大环节制定了8项过程指标。
（1）用药前
包含患者体质量测量的准确率、药物标准化标签执行率、药物配置双人核对落实率、患者身份识别制度正确执行率三个方面。药品标签错误是引起围手术期用药错误最主要的原因，提高药物标准化标签的执行率可防止用药错误的发生。国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International，JCI）要求手术室无菌区域内外所有药品、药品容器、其他溶液及给药过程中的所有注射器都应有标准化的标签，标签内容包括药物、溶液或稀释剂的名称、浓度、剂量和有效期，标签应有足够的大小确保良好的可见性，标签材质应黏附力好，遇水或酒精浸泡不脱落。正确地识别患者身份，是一切药物给予和医疗操作正确与否的先决条件，曾被《JCI医院评审标准》列为患者十大安全目标之一，需至少使用2种患者身份识别方法确认患者身份。
（2）用药中
即给药时5R核对率。给药时5R核对也具有重要意义，预防用药错误相关临床实践指南表明，护士在给药之前需再次确认以下内容：正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的时间、正确的途径。不同于普通病房，准确的体质量测量是手术室精确计算剂量的关键，患者的体质量应该以千克为单位记录，围术期护理记录单上应清晰呈现患者体质量，使用基于体质量的剂量给药时应由2名具备相应资质的人员独立计算和验证，并尽可能使用计算机系统自动计算药物剂量。
（3）用药后
用药记录合格率、残余药物处置合格率、标准化交接班执行率。
3.结果指标
本研究围绕报告率监测、发生率监测、满意度监测制定了5项结果指标，主要以安全事件及医疗护理质量评价为主。
（1）报告率监测
其中报告率监测反映手术室用药错误主动报告情况，也可反映手术室重视用药安全的程度。其中，用药错误发生率是反映护理结局的重要指标，在结果指标中所占的权重最高，也是质量评价的重点。
（2）发生率监测
发生率监测反映手术室用药安全现状。
（3）满意度监测
满意度监测反映手术室用药安全护理质量及护理成效。用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可以导致患者发生潜在的或直接的损害。
本研究从循证视角应用Donabedian结构－过程－结果理论模式所构建的手术室用药安全质量控制指标是手术室护理质量评价指标的重要组成部分，从细节着手，贯穿手术室整个用药过程，对于临床护理人员来说可操作性强，可引导护理人员在用药的过程中关注关键环节，及时采取前瞻性的干预措施，防止用药错误的发生，提高护理质量；从管理角度来说，本研究围绕质量管理重点，聚焦关键指标，可为手术室护理管理者提供参考标准及质量评价依据，并可动态监测用药安全质量，从而规范手术室用药安全的管理；从患者和医院角度来看，标准化流程的制订有利于提高手术室的医疗质量，保障患者安全。
文章作者：陈秀文 贺吉群 彭罗方 林莉 聂志芳 闫晓晨
作者单位：中南大学湘雅医院临床护理学教研室
本文刊登于《中国护理管理》2022年第5期：
陈秀文,贺吉群,彭罗方,等.手术室用药安全质量控制指标的构建[J].中国护理管理,2022,22(5):702-707.
