在女性的特殊人生阶段——妊娠期和产褥期，身体会经历一系列复杂的生理变化。然而，这些变化也可能为一些健康隐患埋下伏笔，妊娠相关脑卒中就是其中之一。它虽不常见，但一旦发生，对孕妇和胎儿的健康都会造成严重威胁，甚至危及生命。了解妊娠相关脑卒中的相关知识，对于保障母婴安全至关重要。
一、妊娠相关脑卒中的流行病学情况
妊娠期和产褥期会使女性缺血性和出血性卒中的风险增加。不同国家和地区的研究数据显示出这一疾病的发病率存在差异且呈上升趋势。英国在 1997 - 2014 年的研究中，15 - 49 岁女性每年妊娠相关脑卒中发病率为 10.7/10 万。美国和加拿大的发病率逐年升高，加拿大 2003 - 2016 年的调查显示其发病率增长 60%，美国过去 20 年妊娠期和产褥期女性发生缺血性和出血性卒中的风险增加 50% - 80%。一项囊括多个国家数据的 Meta 分析表明，1990 - 2017 年妊娠相关缺血性和出血性卒中发病率为 12.2/10 万，脑静脉窦血栓形成（CVST）发病率为 9.1/10 万。国内相关研究统计的妊娠相关脑卒中发病率也有所不同，部分数据显示为（28.9 - 58.7）/10 万，另一项针对山西省妊娠期和产褥期女性的研究发现，随访 30 个月其脑卒中发病率为 127/10 万。值得注意的是，女性在妊娠过程中虽然各阶段都有发生脑卒中的可能，但妊娠晚期和产后 6 周内是最为危险的时期。这种发病率的差异和上升趋势，可能与诊断技术、影像学技术的进步以及种族、样本量、地域等多种因素有关。
二、妊娠相关脑卒中的危险因素有哪些
1. 一般性危险因素
- 年龄与既往病史：高龄、既往脑卒中病史是重要的危险因素。不过，关于年龄与妊娠相关脑卒中发病率的关系存在不同观点。部分研究显示年龄稍高［30（25，35）岁］的妊娠期和产褥期女性常发生妊娠相关缺血性卒中，但也有研究指出<35 岁女性妊娠相关脑卒中发病率高于 35 - 55 岁女性，这可能与年龄较大女性存在更多血管危险因素但妊娠概率较低有关。
- 疾病因素：子痫前期/子痫是关键危险因素之一，罹患该病症的女性妊娠期和产后 1 年发生脑卒中的风险显著升高。例如，Brown 等研究发现子痫前期可使妊娠期和产褥期女性缺血性卒中风险增加 60%，Tang 等研究显示罹患子痫前期/子痫的女性分娩前 3 个月发生缺血性卒中风险最高，产后 1 年更易发生出血性卒中，且产后 1 年内脑卒中风险持续存在。偏头痛、吸烟、恶性肿瘤、高脂血症、系统性红斑狼疮（SLE）、心脏病、高血栓形成倾向、类风湿关节炎（RA）、镰状细胞贫血和抑郁症等疾病，也会增加妊娠相关脑卒中的发病风险。
- 生活习惯与健康状况：吸烟这一不良生活习惯会加大风险。而高血压、糖尿病、肥胖等健康问题也是危险因素。Cheng 等基于中国台湾地区健康保险数据库的研究显示，高血压、糖尿病、凝血功能障碍、偏头痛、肥胖、脑血管畸形和妊娠次数>3 次均与脑卒中相关。潜在心肌病、风湿性心脏病或瓣膜性心脏病、心力衰竭同样会增加妊娠相关脑卒中的风险。
2. 妊娠特有的危险因素
- 妊娠期高血压和脑血流自动调节障碍：由内皮细胞功能障碍引起的妊娠期高血压和脑血流自动调节（CA）障碍是重要因素。妊娠期高血压与脑卒中的病理生理学机制密切相关，因为高血压既是脑卒中的危险因素，又是子痫前期/子痫的主要诊断标准。
- 妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病会影响孕妇的身体代谢状况，进而增加脑卒中风险。
- 产后大出血和剖宫产：产后大出血、剖宫产等情况也可能诱发妊娠相关脑卒中。
此外，颅内动脉瘤和颅内动静脉畸形（AVM）是妊娠期和产褥期女性发生出血性卒中的重要原因，但也有研究显示妊娠期女性脑血管危险因素相对较少，发生潜在脑血管病变的概率更低，且妊娠并不增加脑或者脊髓海绵状血管瘤破裂出血的风险，这表明妊娠相关出血性卒中可能存在独特的病理生理学过程，有待进一步深入研究。
三、妊娠相关脑卒中的病理生理学机制
1. 血流动力学改变
妊娠期和产褥期女性血流动力学变化显著，与水钠潴留和肾素 - 血管紧张素系统（RAS）活性增强相关。在此期间，心输出量、每搏输出量和心率增加，全身血容量随之上升。这种变化会使全身小动脉痉挛，管腔变窄，周围血管阻力增大，导致血管内皮细胞损伤，引发高血压。而且，这些血流动力学改变通常从妊娠开始持续至产后 6 - 12 周，这也是此时期脑卒中尤其是出血性卒中发病率升高的原因之一。颅内小动脉痉挛会造成脑组织缺血、缺氧，使毛细血管内皮细胞受损，轻症表现为头痛、头晕、恶心呕吐、视物模糊等，重症则会导致脑血流自动调节机制受损，进而诱发脑出血。
2. 凝血功能变化
女性在妊娠晚期和产褥期早期处于血液高凝状态。从妊娠中期开始，血管顺应性增强，易诱发静脉淤血，促进病理性血栓形成。这一时期，凝血因子 I、VII、VIII、IX、X、XII 和 XIII，血管性血友病因子（vWF），纤维蛋白原和纤维蛋白生成增多；抗凝血因子蛋白 C 水平不变（但部分女性妊娠晚期会出现活化蛋白 C 抵抗）；而蛋白 S 和抗凝血酶等抗凝血因子生成减少。凝血因子生成增多与抗凝血因子生成减少共同作用，形成了妊娠晚期和产褥期早期的血液高凝状态。
3. 子痫前期/子痫相关机制
子痫前期/子痫与妊娠相关脑卒中密切相关，其病理生理学机制较为复杂。子痫前期的基本病理变化是全身小动脉痉挛和血管内皮细胞功能障碍，这会使全身各系统靶器官血流灌注减少，引发心血管、血液、肾脏、肝脏、脑和子宫胎盘灌流等方面的临床症状。重度子痫前期患者血压≥160/110mmHg，血压急骤升高时可出现严重中枢神经系统症状，甚至发生子痫或脑出血。同时，子痫前期血小板计数减少也是导致脑卒中的因素之一。约 50%的子痫前期患者会出现血小板计数减少，这是由于血管内皮细胞损伤引起血小板聚集和黏附，导致血小板消耗增加，并在小动脉产生凝血酶，从而引发脑卒中。此外，在妊娠期和产褥期，可逆性后部脑病综合征（PRES）和可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）也可能导致脑卒中。子痫前期可引发 PRES，这是由血管内皮细胞功能障碍和高血压导致的血管源性脑水肿综合征，其形成与高血压引起的静水压升高以及血 - 脑屏障完整性破坏有关。子痫前期/子痫还会使脑血流自动调节能力降低，导致血管扩张和脑血流量增加，加重脑水肿，进而可能引发出血性和缺血性卒中。RCVS 主要是颅内血管张力改变引起的短暂性血管痉挛病变，表现为血管内皮细胞损伤和血管张力失调导致的病理性血管收缩，常见症状为头痛和局部神经功能障碍，也可发生癫痫发作，其最常见的病理表现是缺血性卒中，蛛网膜下腔出血和脑出血也较为常见，这可能与血 - 脑屏障功能障碍有关。虽然 PRES 和 RCVS 是可逆的，但仍是妊娠期女性发生缺血性和出血性卒中的重要原因。
四、妊娠相关脑卒中的治疗方法
妊娠相关脑卒中一旦发生，需开启多学科诊疗模式（MDT）快速处理，但目前高质量的循证医学证据较少。2018 年，加拿大心脏与卒中基金会发布的《妊娠期急性脑卒中管理指南》指出，应联合神经科、急诊科、产科、麻醉科、介入神经放射科和神经外科等多学科，共同快速评估并制定治疗方案。
1. 急性缺血性卒中的治疗
- rt - PA 静脉溶栓：rt - PA 相对分子质量较大，经静脉注射后不易透过胎盘，半衰期为 4 - 5 分钟，20 分钟后血药浓度可降至 10%以下，目前尚无其能透过胎盘的报道。生存胎儿的脑发育未发现异常迹象，也无致畸性证据，且经 rt - PA 静脉溶栓后患者预后良好。美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）建议，当预期收益大于风险时可考虑对妊娠期女性进行静脉溶栓治疗，但产后行静脉溶栓尚无足够证据支持。
- 血管内机械取栓术：由于存在照射剂量和动脉夹层风险，妊娠期行血管内机械取栓术曾受到限制，尤其是妊娠后期。不过，已有多例妊娠期女性因急性缺血性卒中成功行血管内机械取栓术且预后良好的案例，孕妇和胎儿均未见相关并发症。近期一项针对 3 例妊娠期女性的研究显示，胎儿受到的平均照射剂量为（0.024±0.018）mGy，远低于 50mGy 的风险剂量，发生流产或胎儿畸形的风险与正常妊娠相比无明显差异。因此，《妊娠期急性脑卒中管理指南》建议，当收益大于风险时，对于大血管闭塞性缺血性卒中应考虑行血管内机械取栓术，以避免因不及时治疗对胎儿和孕妇造成严重危害。
2. 出血性卒中的治疗
妊娠期出血性卒中的处理原则与非妊娠期相似。首先要防止再出血和血肿扩大，对于凝血功能障碍患者应及时纠正凝血功能，并通过 CTA 和（或）诊断性脑血管造影确定出血部位。脑出血确诊后应立即控制血压，同时严密进行胎心监测，尽早发现胎盘灌注降低的情况。拉贝洛尔、甲基多巴、尼卡地平和长效硝苯地平等药物可用于妊娠期女性，安全有效。当确定颅内出血原因为动静脉畸形时，鉴于病情可能急速恶化，应立即进行外科和（或）血管内介入治疗。在进行脑血管造影检查和血管内介入治疗时，要做好适当屏蔽照射，以确保胎儿安全。对于未破裂、无症状性颅内动静脉畸形的处理存在争议。一项关于血管内介入治疗与保守治疗的随机对照试验因介入治疗组的不良反应而停止，但长期观察结果显示保守治疗患者预后更佳。对于高风险的颅内动静脉畸形患者，如位置较深、有深部引流、动静脉瘘或伴动脉瘤等，治疗方案应根据个体情况制定。若妊娠期女性发生颅内动脉瘤破裂出血，应迅速干预，确定动脉瘤为出血病因后，可选择血管内介入治疗或开颅手术尽早处理动脉瘤。不过，多数证据表明女性在妊娠期颅内动脉瘤破裂的风险并未增加，因此对于未破裂的颅内动脉瘤，多数情况下建议保守治疗，同时要避免因可能的照射或对比剂带来的不良影响而延误对孕妇和胎儿的诊断与处理。
3. 妊娠相关高血压、可逆性后部脑病综合征和可逆性脑血管收缩综合征的治疗
妊娠期发生高血压相关脑出血应以控制血压为重点，研究发现血压≥135 - 140/85 - 90mmHg 的患者目标血压为 110 - 140/85mmHg。子痫前期/子痫应按照产科相关指南处理，包括硫酸镁治疗和必要时快速胎儿分娩，在危及生命的情况下应紧急清除颅内血肿或放置脑室外引流管。妊娠相关可逆性后部脑病综合征或可逆性脑血管收缩综合征通常可在 3 个月内完全消退，但如果出现相关缺血性或出血性卒中，可能导致患者发生不可逆性神经系统功能障碍。对于可逆性后部脑病综合征，妊娠期和产后癫痫发作的女性可使用地西泮或苯巴比妥控制发作；妊娠期合并子痫的女性先采用硫酸镁治疗，效果不佳时再用地西泮或苯巴比妥。对于可逆性脑血管收缩综合征，目前也有相应的治疗方法，但具体治疗方案需根据患者的具体情况进行个体化制定。
妊娠相关脑卒中是妊娠期和产褥期女性面临的严重健康问题。了解其流行病学、危险因素、病理生理学机制和治疗方法，有助于提高对这一疾病的认识和重视程度，从而在孕期加强监测和预防，一旦发生也能及时采取有效的治疗措施，保障母婴的生命健康和安全。这需要孕妇及其家属、医护人员等多方共同努力，为孕妇的孕期健康保驾护航。
