主诉
发热、咳嗽、咳痰[X]天。
现病史
患者[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体温度]℃，伴畏寒、寒战，同时有咳嗽，为阵发性连声咳，咳中等量黄色黏痰，不易咳出，无咯血及胸痛，无呼吸困难。自行服用“退烧药（具体药物及剂量）”，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收入我科。发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。
个人史
生于原籍，无外地久居史，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。
家族史
家族中无类似疾病患者，无遗传病史。
体格检查
体温：[具体温度]℃
脉搏：[具体次数]次/分
呼吸：[具体次数]次/分
血压：[具体数值]mmHg
一般情况：神志清楚，精神稍差，急性病容，查体合作。
肺部：视诊：呼吸运动对称，无三凹征。触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱。叩诊：双肺呈清音。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右肺为主。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm 处，无震颤，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
1. 血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。
2. 胸部 X 线：右肺中下野可见片状模糊阴影。
3. 肺炎支原体抗体、衣原体抗体均为阴性。
4. 痰涂片及培养：结果未回。
初步诊断
肺炎。
诊断依据
1. 患者发热、咳嗽、咳痰症状。
2. 肺部听诊可闻及散在湿啰音。
3. 胸部 X 线示右肺中下野片状阴影。
鉴别诊断
1. 肺结核：常有低热、盗汗、乏力等全身症状，咳嗽、咳痰持续时间较长，痰中可找到结核菌，胸部 X 线或 CT 可见结核病灶，与本患者不符，可排除。
2. 肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、消瘦等，胸部 X 线或 CT 可见占位性病变，本患者目前无相关表现，暂不考虑，但需进一步观察。
3. 急性支气管炎：咳嗽较剧烈，肺部啰音多不固定，X 线检查多无异常或仅有肺纹理增粗，与本患者不同，可鉴别。
诊疗计划
1. 呼吸内科护理常规，二级护理，清淡饮食，保持室内空气流通。
2. 完善痰培养+药敏、肝肾功能、心肌酶、血气分析等检查。
3. 给予抗感染（头孢呋辛钠[具体剂量]静脉滴注，每日两次）、止咳祛痰（氨溴索注射液[具体剂量]静脉滴注，每日一次）、退热（对乙酰氨基酚片[具体剂量]口服，必要时）等对症治疗。
4. 密切观察患者病情变化，包括体温、咳嗽、咳痰、肺部啰音等，根据药敏结果调整抗生素。
编辑：Yan
