抗菌药物的分类
抗菌药物的作用机制主要是通过特异性干扰细菌的生化代谢过程，影响其结构和功能，使其失去正常生长繁殖的能力，从而达到抑制或杀灭细菌的作用。
按照作用机制分大致分4类
1、抑制细胞壁的合成
β - 内酰胺类、磷霉素、糖肽类、杆菌肽、环丝氨酸
2、影响细胞膜的通透性
多粘菌素类、制霉菌素、两性霉素B
3、抑制蛋白质的合成
氨基糖苷类（起始阶段阻止 30S 亚基和 50S 亚基合成始动复合物，终止阶段阻止终止因子与 A 位结合，使合成的肽链不能从核糖体释放出来，致使核糖体循环受阻，合成不正常或无功能的肽链）
30S亚基抑制：四环素类（与核糖体 30S 亚基结合，阻止氨基酰 tRNA 在 30S 亚基 A 位的结合）
50S亚基抑制：大环内酯类（肽酰基转移酶）、氯霉素、林可霉素，利奈唑胺
4、影响核酸和叶酸代谢
喹诺酮类（抑制细菌DNA回旋酶）
利福霉素类（抑制细菌DNA依赖的RNA多聚酶）
磺胺类（与 PABA 竞争二氢蝶酸合酶影响叶酸代谢）
按作用性质可分为以下 4 类：
第 I 类：繁殖期杀菌药：如 β - 内酰胺类抗生素
第 II 类：静止期杀菌药：如氨基糖苷类、多粘菌素类
第 III 类：速效抑菌药：如四环素类、氯霉素类、大环内酯类第Ⅳ类：慢效抑菌药：如磺胺类
联合上述两类抗菌药时：I+II = 协同；I+III = 拮抗；II+III = 相加或协同；I+Ⅳ= 无关或相加；III +Ⅳ= 相加
抗菌谱及选用
β - 内酰胺类抗生素
1、青霉素类
窄谱青霉素：青霉素G（天然）、青霉素V（耐酸）等，窄谱一般后边带字母。为延长青霉素 G 的作用时间，可肌注普鲁卡因青霉素和苄星青霉素，前者一次注射 80 万 U，可维持 24 小时;后者一次注射 120 万U，可维持 15 天。前者用于敏感的G+ 球菌和杆菌、G- 球菌及螺旋体等，可用于急性咽炎、扁桃体炎、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、脑膜炎、疥、痈、丹毒、蜂窝织炎、猩红热等，现多用于梅毒。
耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等（窄谱同青霉素G，一般用于耐青霉素G的金葡）
广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林等（耐酸不耐酶），主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、胆道感染、Hp治疗。
抗铜绿广谱：羧苄西林、哌拉西林等，对铜绿等G-菌的效果哌拉西林较羧苄西林更强，抗G+同氨苄西林，不耐酶，常与舒巴坦、他唑巴坦联用以增强抗菌作用。
抗G-青霉素：美西林、替莫西林、匹美西林，窄谱，仅对部分 G- 杆菌作用强，但对铜绿无效，对 G+ 菌作用弱。主要用于尿路感染。
2、碳青霉烯类
亚胺培南：超广谱，耐酶，临床常使用亚胺培南西司他汀，用于多重耐药的 G- 杆菌(如产 ESBL 肠杆菌)感染、非发酵G-菌、严重 G+ 和 G- 需氧菌及厌氧菌混合感染。对MRSA、MRSE、嗜麦芽无效，不宜用于CNS。
美罗培南：同亚胺培南抗菌谱，可用于CNS。
其他还有比阿培南、厄他培南、帕尼培南等。
3、头孢类
一代：头孢噻吩（先锋霉素I）、头孢唑林（先锋霉素 V），头孢拉定（先锋霉素VI）、头孢氨苄（先锋霉素IV）
二代：头孢呋辛、头孢替安，头孢克洛（希刻劳）、头孢丙烯
三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮，头孢地尼、头孢克肟
四代：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗、头孢利定
五代：头孢洛林、头孢吡普
一代至三代抗G+减弱，抗G-增强，肾毒性逐渐减弱或消失。
三代头孢对 G- 菌包括肠杆菌、铜绿、厌氧菌作用较强，用于败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路严重感染的治疗，其中头孢他啶（最强，超过氨基糖苷类）、头孢哌酮、 头孢匹胺能有效控制铜绿，头孢曲松、头孢噻肟抗球菌效果最好，头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟可用于控制CNS，头孢曲松可有效控制淋病、伤寒、副伤寒。
四代对G+、G-均强，其中G+强于三代，G-与三代相似，但对 β - 内酰胺酶高度稳定，对产 ESBL 及AmpC 酶较稳定，对铜绿作用与头孢他啶相似。
三、四代头孢对肾脏基本无毒性，多能分布至前列腺、眼房水和胆汁中，并可透过血脑屏障。
五代对 G+ 的作用强于前四代，尤对 MRSA、MRSE、耐青霉素肺链、耐万古霉素金葡有效。
4、头霉素类
与头孢类相似，对β-内酰胺酶的稳定性较头孢类强。
头孢西丁、头孢美唑：与二代头孢类似，对厌氧菌高效，可用于CNS。
头孢米诺：介于二三代头孢之间，对大肠杆菌、克雷伯杆菌、拟杆菌较强，对肠球菌无效。
5、氧头孢烯类
拉氧头孢：与三代头孢类似，临床主要用于治疗呼吸道、妇科、胆道感染及CNS。
6、β - 内酰胺酶抑制剂
其本身没有或只有较弱的抗菌活性，与 β - 内酰胺类抗生素组成复方制剂使用可增强后者的药效，如氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶阿维巴坦、亚胺培南西司他汀、美罗培南法硼巴坦、帕尼培南倍他米隆。
7、单环 β - 内酰胺类
氨曲南：仅对需氧 G- 菌作用强，对 G+ 菌、厌氧菌作用弱，耐酶，肾毒性低，与青霉素类、头孢类交叉过敏少，可用于替代氨基糖苷类。
大环内酯类
第一代为红霉素（现耐药率高），第二代有罗红霉素、阿奇霉素（希舒美）、克拉霉素等，第三代有泰利霉素、喹红霉素等。
其可用于治疗需氧 G+ 菌、G- 球菌、厌氧球菌等，尤其对非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌有效。
克拉霉素：半合成的 14 元大环内酯类，抗菌活性强于红霉 素，也可与阿莫西林一起用于四联抗Hp。
阿奇霉素：唯一半合成的 15 元大环内酯类，对 G- 菌明显强于红霉素，对肺炎支原体在大环内酯类中最强。其半衰期长，组织浓度高，抗生素后效应长。吃三停四的观念正逐步弱化，在《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）》中指出：轻症可予10 mg/（kg•d），qd，口服或静点，疗程 3 d，必要时可延长至 5d；轻症也可第一日10mg/（kg•d），qd，之后5 mg/（kg•d），连用4天。重症推荐静点，10mg/（kg•d），qd，连用 7d左右，间隔 3～4 天后开始第 2 个疗程，一般2～3 个疗程。
林可霉素类
又称林可酰胺类，主要包括林可霉素和克林霉素。抗菌谱与红霉素类似，主要用于厌氧菌，如产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌、放线菌，但对多数艰难梭菌耐药。对需氧G+菌作用强，对G-菌作用弱，对肺炎支原体不敏感。克林霉素在口服吸收、抗菌活性、毒性和临床疗效均优于林可霉素。由于药物在骨组织浓度高，克林霉素可用于治疗金葡菌引起的骨髓炎。其作用机制与大环内酯类相同，故与大环内酯类存在交叉耐药。副作用主要为胃肠道反应，部分腹泻是因为艰难梭菌大量繁殖所致的假膜性结肠炎。
多肽类
1、糖肽类
包括万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素和替考拉宁（壁霉素）。对 G+ 菌有强大杀菌作用，尤其是对MRSA、MRSE、肠球菌、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)，替考拉宁对肠球菌作用稍好，对部分万古霉素耐药性肠球菌(VanB 型、VanC 型)仍然有效。万古霉素被誉为抗G+菌的最后一道防线，故仅用于严重的G+菌感染（窄谱），口服给药用于治疗假膜性肠炎（艰难梭菌），MMSA用一代头孢效果优于万古霉素。副作用：耳毒性，肾毒性，红人综合症，避免与氨基糖苷类合用。万古霉素和去甲万古霉素毒性较大，替考拉宁毒性较小。
2、 噁唑烷酮类
利奈唑胺：主要作用于50S，通过抑制70S 起始复合物的形 成，从而抑制细菌蛋白质的合成。主要用于耐药的G+球菌，包括耐万古霉素肠球菌(VRE)、MRSA 、PRSP感染，还可用于耐药肺结核及肺外结核病的治疗。副作用：一过性骨髓移植（用药超过2周），周围神经炎、视神经炎。
3、多粘菌素类
临床上仅用多粘菌素B、多粘菌素E。窄谱慢效杀菌药（繁殖期、静止期），作用于胞膜，对G-杆菌作用强，主要用于治疗多重耐药的铜绿、鲍曼，可鞘内注射。多粘菌素B>多粘菌素E，不建议单独使用，与利福平、TMP-SMZ合用，对 G- 菌具有协同抗菌作用。副作用：肾毒性较常见，神经毒性。
4、环酯肽类
达托霉素：其作用机制可能与其钙依赖性结合于细胞膜、促进细胞膜快速去极化，进而抑制蛋白质、DNA、RNA 合成，导致细胞死亡有关。 对大多数G+菌作用良好，对G-菌无抗菌活性。主要用于敏感的金葡、化脓性链球菌、无乳链球菌、肠球菌导致的复杂性皮肤软组织感染，也可用于金葡菌导致感染性心内膜炎的血流感染。
氨基糖苷类
其对需氧 G- 杆菌作用强，对G-球菌作用较差，对多数G+菌作用差，链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有效，妥布霉素、依替米星等都对铜绿有效，新霉素可用于肝性昏迷。氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性，PAE长，多联合用药。副作用：耳毒性（新霉素>链霉素>庆大霉素>妥布霉素>依替米星），肾毒性（新霉素>庆大霉素>妥布霉素> 链霉素>依替米星），神经肌肉麻痹（新霉素>链霉素>庆大霉素>妥布霉素>依替米星），过敏反应（接触性皮炎），依替米星在氨基糖苷类药物中不良反应最少。
四环素类
第一代：四环素、土霉素、金霉素（不良反应多，目前基本不用）
第二代：多西环素（强力霉素）、米诺环素、美他环素
第三代；替加环素
广谱G+、G-快速抑菌剂，包括立克次体（恙虫病）、支原体、衣原体、某些螺旋体（回归热）、鼠疫、布病（与氨基糖氨类链霉素或利福平联用）、霍乱等，对伤寒、副伤寒、铜绿无效。抗菌活性：替加环素>米诺环素>多西环素>美他环素。副作用：可抑制胎儿、婴幼儿骨骼发育（孕妇、哺乳期妇女及 8 岁以下儿童禁用），四环素牙，胃肠道反应，肝损伤、肾损伤。
多西环素：尤适用肾外感染伴肾衰竭者及胆道系统感染，其不良反应少，是目前四环素类的首选。
替加环素：对其他四环素类药物耐药的病原菌对替加环素仍 敏感，对MRSA、VRE 、PRSP敏感，主要用于复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染。18 岁以下不推荐使用，泌尿系感染不推荐使用。
氯霉素类
广谱抑菌药，G->G+，与大环内酯和克林霉素同时应用可产生拮抗作用。不良反应：骨髓抑制，再障，灰婴综合症。故目前应用较少，可局部用于治疗沙眼、结膜炎。
喹诺酮类
广谱，G->G+、厌氧菌、非典型病原体、结核分枝杆菌、铜绿等，浓度依赖性，因抗生素滥用，耐药大肠埃希菌已由 1990 年的 30%上升到目前的 70%。多用于泌尿生殖系、呼吸系统、肠道（伤寒、菌痢、霍乱）、骨、关节、软组织感染。副作用：中枢毒性（精神病或癫痫病史慎用，慎与茶碱或非甾体药合用，重症肌无力者避免使用），胃肠道反应，光毒性（用药期间避免日照），心脏毒性（Q-T 间期延长、TdP），跟腱炎和跟腱断裂（老年人、运动员慎用）。不宜用于18岁以下患者（影响软骨发育），禁用于重症肌无力、孕妇和哺乳期妇女，避免与抗酸药、含金属离子的药物同服，服药后需大量饮水。
诺氟沙星：第二代，对G-菌作用强，对G+、铜绿、非典型病原体、结核分枝杆菌、布鲁氏菌属感染几乎无效，对厌氧菌活性差，仅限用于泌尿道、消化道感染。
环丙沙星：第二代，抗G-、铜绿最强，对厌氧菌活性差。
氧氟沙星：第二代，抗菌同环丙沙星，但对G+球菌、结核分枝杆菌、沙眼衣原体和部分厌氧菌有效。
左氧氟沙星：第三代，对G+、厌氧菌、非典型病原体、结核分枝杆菌、Hp强于环丙沙星，对铜绿的抗菌活性低于环丙沙星。不良反应少。
莫西沙星：第四代，对G+（最强）、厌氧菌、非典型病原体、结核分枝杆菌强于前三代，对大多数G-菌的作用与诺氟沙星相近。对Hp、嗜麦芽均有良好作用，但泌尿系统感染不建议应用。
磺胺类
广谱抑菌药，对G+、G-、沙眼衣原体、 疟原虫、卡氏肺孢子虫和弓形虫滋养体有效，但对支原体、立克次体和螺旋体无效，对厌氧菌的活性较差，铜绿对其耐药。副作用：泌尿系损害（需碱化尿液、大量饮水），过敏，长期应用导致骨髓抑制。禁用于蚕豆病、新生儿、早产儿、孕妇、哺乳期妇女。
柳氮磺吡啶：用于治疗溃结和克罗恩。
磺胺嘧啶：易透过血脑屏障，与乙胺嘧啶合用治疗弓形虫病。
复方新诺明（TMP-SMZ）：卡肺首选。可用于克雷伯菌、大肠埃希菌、MRSA、霍乱、伤寒、卡肺、诺卡菌、弓形虫等。
硝基咪唑类
甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。主要针对厌氧菌，对脆弱拟杆菌尤为敏感，但对需氧菌或兼性需氧菌无效。是阿米巴、滴虫、破伤风首选，对抗Hp、艰难梭菌亦有效果，重症艰难梭菌感染常联合万古霉素治疗。注意：其具有双硫仑样反应，用药期间和停药 1 周内禁用酒精。
硝基呋喃类
呋喃妥因：广谱，对铜绿及变形杆菌不敏感，半衰期约30min，不能用于全身性感染，主要用于下尿路感染，尿液PH为5.5时效果最佳，碱性环境抗菌作用减低。蚕豆病、孕妇禁用。
呋喃唑酮（痢特灵）：抗菌谱同呋喃妥因，主要用于肠炎、痢疾、霍乱等肠道疾病。栓剂用于治疗阴道滴虫病。
临床常见疾病抗生素的选择方案
1、睑腺炎（麦粒肿）
以金葡菌感染为主，治疗：热敷，首选阿莫西林/克拉维酸钾，也可选择二代头孢、复方新诺明。
2、急性咽炎、扁桃体炎
细菌、病毒均可引起，细菌以溶血性链球菌感染为主，多选用青霉素类、二代头孢、左克。儿童需注意风湿热，可选择青霉素、头孢。
3、急性上感（普通感冒）
一般以病毒感染为主，少数可继发细菌感染。抗病毒、对症处理即可，无细菌感染证据不需要使用抗生素。
4、社区获得性肺炎CAP
病原菌一般以G+、肺链、流感嗜血杆菌、支原体为主，可选择青霉素类，二代或三代头孢，氟喹诺酮类。我国对大环内酯类耐药率高。如果较严重，可联合用药。
