公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。慢性肾病（CKD）是指持续3个月或更长时间的肾功能损害。最常见的情况是伴随的疾病（如高血压或糖尿病）导致肾单位逐渐硬化，从而引发这种功能损害。![]()
CKD 通常根据其病因、白蛋白尿的程度以及估算的肾小球滤过率（eGFR）来分类，这些分类有助于确定适当的治疗方案并评估预后。如果怀疑慢性肾病（CKD），应首先进行基础生命评估，以判断患者是处于不稳定状态还是稳定状态。如果患者处于不稳定状态，应首先保持气道通畅，稳定呼吸和循环系统。接下来，建立静脉通路，并提供补充氧气以维持足够的氧合。最后，对患者进行连续生命体征监测，包括血压、心率和脉搏血氧饱和度监测，如有必要，还应建立透析通路。
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这里有一个临床要点需要记住！出现不稳定状态的慢性肾病（CKD）患者通常已经处于终末期肾病阶段，并且可能错过了计划中的透析。在这种情况下，他们可能会出现高钾血症、代谢性酸中毒、液体超负荷以及尿毒症。![]()
此外，在尿毒症中，患者可能会发展出尿毒症霜，这种现象发生在血清尿素氮升高到一定程度时，尿素通过汗液渗透到皮肤并结晶，形成类似霜冻的外观。![]()
此外，患者可能会出现心包摩擦音，提示尿毒症性心包炎的发生，或者可能出现意识混乱和手足乱动，提示尿毒症性脑病。最后记住，在初步稳定后，这些患者需要紧急透析作为最终治疗。
好的，现在让我们回到基础生命评估，讨论稳定的患者。在稳定的患者中，首先应获取详细的病史和进行体格检查，并安排实验室检查，包括综合代谢面板（CMP）。病史通常会暴露出一些非特异性症状，如疲劳或食欲不振，而既往病史常包括糖尿病、高血压、家族性疾病（如多囊肾病）或长期使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。![]()
另一方面，体格检查可能会发现血压升高，以及双脚和踝部的肿胀，而实验室检查通常会显示血清肌酐升高，或者至少相对于患者之前的基线水平有所升高。![]()
此时，您应该怀疑为慢性肾病（CKD），因此下一步是计算估算肾小球滤过率（eGFR）。如果eGFR低于60，并且在3个月或更长时间内持续低于60，那么可以确诊为慢性肾病（CKD）。现在既然已经诊断为慢性肾病（CKD），下一步是评估潜在的病因。首先测量血压，然后安排实验室检查，包括糖化血红蛋白（HbA1c）和尿液分析（带显微镜检查）。在某些情况下，可能需要影像学检查，如肾脏超声，或者甚至需要侵入性检查，如肾活检，以确定潜在的病因。
血压大于140/90 mmHg提示高血压的诊断，而糖化血红蛋白大于6.5%则可确诊为糖尿病。
另一方面，如果尿液分析和显微镜检查显示蛋白尿、细胞管型，甚至可能有血尿，则应怀疑存在肾小球疾病。
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现在，这里有一个重要的高效知识点需要记住！在慢性肾病（CKD）背景下，如果怀疑有肾小球疾病，检查可能会非常广泛，通常包括以下内容：
抗中性粒细胞胞浆抗体（如c-ANCA和p-ANCA）；蛋白电泳检查，如血清和尿液蛋白电泳（SPEP和UPEP）；自身抗体检测，如抗核抗体和类风湿因子；以及一些感染性病原体的检测，如HIV、乙型肝炎和丙型肝炎。接下来，肾脏超声可以帮助您识别慢性肾病（CKD）的结构性病因，例如多囊肾病中的肾囊肿，而肾活检则有助于通过组织学检查确定肾小管炎的具体病因，例如在Goodpasture综合征（肺出血肾炎综合症）中观察到的半月体改变。![]()
好的，现在既然您已经确定了潜在病因，目标是尽可能治疗该病因，以期减缓慢性肾病（CKD）的进展。 一旦确定了病因，接下来您需要评估肾功能。评估肾功能时，您需要确定蛋白尿的程度（A Stage）以及eGFR的降低程度（G Stage），因为这些因素会独立影响预后。将这些指标绘制在“热图”上，可以帮助您评估个体的慢性肾病（CKD）进展风险以及心血管事件的风险，从而指导您的管理和治疗决策。![]()
首先评估蛋白尿，即A阶段，使用尿蛋白与肌酐比值（uACR）。uACR小于30为A1阶段，表示轻度蛋白尿；uACR在30至299之间为A2阶段，表示中度蛋白尿；最后，uACR大于或等于300为A3阶段，表示重度蛋白尿。对于轻度蛋白尿的患者，如果患者有高血压，应开始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，如果患者有糖尿病，应开始使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂。另一方面，对于中度和重度蛋白尿的患者，无论是否患有这些疾病，都应同时开始使用RAAS抑制剂和SGLT2抑制剂。重度蛋白尿的患者常常也会出现水肿，因此一定要筛查水肿并进行适当管理。由于升高的uACR会增加心血管事件的风险，所有患有蛋白尿的慢性肾病（CKD）患者都应接受心血管疾病风险因素的筛查和管理，例如定期检查血脂水平，如果低密度脂蛋白（LDL）升高，应考虑启动他汀类药物治疗。
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完成了蛋白尿的评估后，接下来评估肾小球滤过率（G阶段），这基于eGFR的降低程度。
eGFR大于或等于90为G1阶段，表示肾功能正常，而eGFR在60至89之间为G2阶段，表示轻度肾功能减退。这里有一个临床要点！由于G1阶段和G2阶段都不满足诊断慢性肾病（CKD）的标准，因此不需要进一步的评估或治疗。然而，对于那些eGFR处于G2范围的患者，如果他们有糖尿病和高血压等危险因素，仍需要密切关注eGFR和蛋白尿水平，因为这些合并症可能会导致eGFR随时间下降。现在，eGFR在30到59之间与G3阶段一致，属于轻度至中度慢性肾病（CKD）；而eGFR在15到29之间则被认为是G4阶段，或重度慢性肾病。对于这些患者，管理合并症，如糖尿病和高血压，至关重要，以防止或至少延缓肾功能的进一步恶化，同时需要筛查和管理与慢性肾病相关的疾病。这包括定期检查血红蛋白水平，以筛查慢性病贫血；以及检查钙、磷和甲状旁腺激素水平，以筛查代谢性骨病，也称为肾性骨病（renal osteodystrophy）。另一方面，eGFR低于15的患者被认为处于G5阶段，或终末期肾病（ESRD）。在这种情况下，需筛查并管理与慢性肾病相关的疾病，并为患者准备肾脏替代治疗，如血液透析或腹膜透析。在任何情况下，患者都需要透析通路，因此应咨询外科团队。如果预计进行血液透析，还需要确保接种乙型肝炎和丙型肝炎疫苗，因为这些血源性感染的传播风险较高。最后，对于某些患者，肾脏移植可能是唯一的选择，因此应进一步咨询外科团队进行评估。
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这里有一个临床要点需要记住！对于所有慢性肾病（CKD）患者，向他们提供生活方式改变的建议非常重要，包括低蛋白饮食、增加低强度运动、戒烟，以及避免或限制肾毒性药物的使用，如非甾体抗炎药（NSAIDs）和静脉对比剂（常用于医学检查）。
此外，建议每年接种流感疫苗和肺炎疫苗，因为慢性肾病与免疫功能受损相关。最后，对于所有CKD患者，您需要根据eGFR调整所有药物的肾脏剂量。
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往期回顾：
以上图片内容来源：Osmosis.org
原文链接🔗：
https://www.osmosis.org/learn/Chronic_kidney_disease:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/internal-medicine/diagnoses/acute-coronary-syndrome/related-videos
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