临床医学——术后发热

学术 2024-12-14 12:08 上海

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术后发热定义为术后期间体温达到或超过38摄氏度的全身性发热。术后发热的原因包括药物或输血反应、感染以及正常愈合过程的紊乱。根据发热的发生时间，术后发热分为四个阶段：即刻期、急性期、亚急性期和延迟期。

评估术后发热患者的第一步是进行基础生命评估，以判断患者是否稳定。对于不稳定的患者，必须确保气道畅通、提供补充氧气、建立静脉通路，如果存在心动过速和低血压，则需开始静脉输液，最后，我们需要监测患者生命体征并检查手术部位。

对于稳定的患者，第一步是获取病史和进行体格检查，以及检查实验室指标，如全血细胞计数（CBC）。在病史采集中，应了解手术类型、手术日期和发热开始的时间。CBC 用于建立基线并帮助监测治疗反应。

让我们从术后即刻期（手术后24小时内）出现的发热开始。虽然此期间最常见的发热原因是生理性的，但也可能由危及生命的原因引起，例如急性输血反应或药物不良反应。

首先是生理性发热，通常发生在涉及大量组织创伤的手术后，如烧伤治疗或多发伤探查性剖腹术。通常，这类发热是短暂的、自限性的，但仍需通过 CBC、胸部X线和尿液分析排除其他原因。由于手术会引发全身性炎症反应，这类患者可能表现为轻微的白细胞增多伴随生理性发热。

接下来，我们讨论术后即刻期发热的危险原因。如果患者有输血反应或药物过敏的个人或家族史，或者接受了已知可能引起不良反应的血液制品或药物（如全身麻醉剂和静脉注射抗生素），应怀疑急性输血反应或药物反应。体格检查可能显示面色潮红、皮疹，有时伴有血管性水肿、呼吸窘迫或低血压。

如果怀疑急性输血反应或药物反应，应立即通知血库，送检样本，并核对输注的血液是否与患者信息和血型一致。此外，应进行全面代谢面板（CMP）、胸部X线、尿液分析和Coombs试验。

Coombs试验（也叫抗人球蛋白试验）是一种实验室血液学检查，主要用于检测血液中的抗体或补体是否与红细胞结合。

在输血反应中，实验室检查可能显示溶血性贫血、白细胞减少和胆红素升高，胸部X线通常显示弥漫性双侧肺浸润或水肿；尿液分析可能显示血红蛋白尿，Coombs试验结果为阳性。然而，在药物反应中，这些检查结果通常为正常。

接着我们讨论术后急性期（术后第1至第7天）。此期间的发热原因可以用5个W来总结：风（wind）、水（water）、伤口（wound）、行走（walking）和药物（wonder drugs）。对于这些患者，需要进行“发热筛查”，包括胸部X线、尿液分析、全血细胞计数（CBC）和血培养。

我们首先讨论“风”。术后第1至第2天的发热通常与呼吸系统有关，包括肺不张或肺炎。患者可能报告呼吸困难或咳嗽；体格检查可能显示呼吸费力、浅呼吸以及因疼痛导致的限制性呼吸。此外，可能观察到氧饱和度降低、在激励性肺活量计上的潮气量较差，以及听诊时的肺部湿啰音。CBC可能表现正常或白细胞增多。然而，胸部X线可能显示单侧或双侧下叶的不透明影，提示肺不张；或者显示单个或多个实变影，提示肺炎。

接下来是“水”。“水”指术后尿路感染（UTI），通常发生在术后第3至第5天。病史可能显示尿频、排尿痛、下腹胀满或疼痛，或留置导尿管的使用。体格检查可能发现耻骨上区压痛。CBC可能显示轻度白细胞增多。

尿液通常呈浑浊状，尿液分析可能提示亚硝酸盐和白细胞酯酶阳性，以及白细胞增多和细菌尿。血培养通常为阴性，除非感染进展为尿源性脓毒症。最后，如果怀疑UTI，必须进行尿培养以确认诊断并调整抗生素治疗。

第三个“W”代表“伤口”（wound），即手术部位感染（SSI）。SSI通常在术后第5至第7天左右出现，可为表浅或深部感染。表浅感染可能表现为切口周围疼痛伴红斑、水肿和触痛。如感染进展至脓肿，可能触及疼痛且波动感的肿块。深部感染可能表现为腹部手术患者的腹痛。

例如，实验室检查可能显示白细胞增多。如果怀疑表浅SSI，应进行超声检查，可能显示软组织水肿或液体积聚。对于深部SSI，应进行CT检查以观察手术部位周围的水肿或液体积聚。

第四个“W”是“行走”（walking），代表血管相关原因，如深静脉血栓（DVT）、静脉炎和中心静脉导管感染，通常发生在术后第5天及以后。病史可能提示重要的风险因素，如长期卧床不动或使用中心静脉导管。

体格检查中，如果发现单侧肢体肿胀伴疼痛和红斑，应怀疑深静脉血栓。然而，静脉炎通常表现为局限于外周静脉插管部位的红肿和水肿，受累静脉有时可触及如“硬索”般的质地。中心静脉导管感染可能在插管部位出现化脓性分泌物，并常伴有败血症表现。

在有深静脉血栓和静脉炎的患者中，CBC和发热筛查可能为正常，而中心静脉导管感染可能表现为白细胞增多和血培养阳性。

对于导管感染，一定要移除中心静脉导管，并对受累肢体进行超声检查以评估有无静脉血栓，从而确认诊断。

最后一个“W”是“奇异药物”（wonder drugs），即药物热。这种情况可以在任何时间出现，但最常见于术后第7天后亚急性期内发生。需要注意的是，药物热是排除性诊断，因此需要先排除术后发热的其他所有原因。

接下来我们切换重点，讨论亚急性期术后发热的原因，即术后第1至第4周。仍然需要进行发热筛查，但此阶段需要更深入的检查。两个需要特别警惕的诊断是吻合口漏和艰难梭菌（C. diff）感染。

吻合口漏（Anastomotic leaks）是由于切除组织的正常愈合过程受阻所引起的。腹部手术后，症状可能表现为腹痛、恶心、呕吐以及排便习惯改变，如便秘或肠梗阻（患者无法排便或排气）。

体格检查可能发现腹部压痛、腹胀、腹膜炎体征或心动过速。

实验室检查通常显示CBC中白细胞增多并伴有左移，以及CMP中显示低镁和低磷等电解质异常。

接下来应进行腹部和骨盆CT检查。如果CT显示吻合口周围有游离液体或液体积聚、水肿或炎症，或口服造影剂外渗，可诊断为吻合口漏。请注意，这可能要紧急手术。

术后使用抗生素可能会改变正常的胃肠道菌群，使艰难梭菌（C. diff）繁殖并引起感染。在这种情况下，病史可能提示水样腹泻、绞痛样腹痛，有时还伴有恶心和呕吐。

体格检查可能发现腹部压痛和腹胀，伴有肠鸣音亢进。CBC可能正常或显示白细胞增多，CMP可能显示电解质异常。如果怀疑艰难梭菌感染，应获取粪便培养以确认诊断。

最后，术后超过30天出现的发热被认为是延迟性发热。此时应先进行发热筛查，以排除之前的原因，如肺炎、尿路感染和中心静脉导管感染。

然而，这一时期的大多数发热与手术无关，可能是由社区获得性感染（如普通感冒或上呼吸道感染）引起的。然而，有两个重要的手术相关发热原因需要引起重视：植入装置或假体（如髋关节置换）感染以及瘘形成。

如果手术涉及装置植入（如用于疝修补的网片或用于髋关节置换的骨科假体）且患者报告植入部位疼痛，应考虑装置或假体感染。

体格检查可能发现植入部位红斑、水肿和压痛。CBC中可能显示白细胞增多，如果患者有血管移植物或人工心脏瓣膜，血培养可能呈阳性。

如果怀疑装置感染，应对浅表植入物进行超声检查，对深部植入物进行CT检查。影像可能显示炎性改变，如水肿和液体积聚，甚至是装置周围的赘生物。

最后，如果患者接受了高风险手术（如需要对具有腔道的器官进行吻合的肿瘤切除术）或术后接受了化疗或放疗，应怀疑瘘管形成。体格检查可能发现瘘管开口处有恶臭的分泌物或出血，同时伴有红斑和压痛。

需要注意的是，瘘管也可能是内部的，例如结肠膀胱瘘。如果怀疑瘘管，应进行超声或CT检查以可视化瘘管路径，并采集分泌物样本进行培养，以便针对性使用抗生素。

最后一个重点知识！有时术后发热和感染的出现比预期的时间表更快。这种情况可能发生在手术期间存在污染（如无菌操作中断或穿孔性阑尾炎），感染由侵袭性病原体引起（如坏死性筋膜炎或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染），或患者存在未诊断的全身性感染（如COVID-19）。

往期回顾：

以上图片内容来源：Osmosis.org

原文链接🔗：

https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_a_postoperative_fever:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/internal-medicine/diagnoses/hyperthyroidism/diagnosis

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