临床科学——甲状腺结节

学术 2024-12-13 07:04 上海

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甲状腺结节是甲状腺内的独立的组织团块，可为实性或充满液体的肿块，通常在体检或影像检查中偶然发现。甲状腺结节较为常见，大多数是良性的，但其中一些可能是恶性的。

在评估甲状腺结节时，需要判断患者是否存在甲状腺功能异常，并进行甲状腺超声检查。对于甲状腺功能减退（甲减）或功能正常（甲功正常）的患者，需根据超声检查中是否存在可疑特征进行进一步检查；而对于甲状腺功能亢进（甲亢）的患者，则需要进行放射性碘摄取（RAIU）测试。

当患者主诉提示可能存在甲状腺结节时，首先应进行针对性的病史采集和体格检查。大多数甲状腺结节患者无症状，结节通常在例行检查或影像检查中偶然发现。

如果患者有症状，可能表现出甲状腺功能亢进（甲亢）的体征，如心动过速、体重减轻、肌无力、耐热差、焦虑或易怒,或甲状腺功能减退（甲减）的体征，如皮肤干燥、抑郁、耐寒差、疲劳和便秘。

非常罕见的情况下，如果结节足够大，可能会压迫周围结构，引起喉咙有饱胀感或吞咽困难等症状。

此外，还应评估患者或家族是否有增加癌症风险的综合征病史，包括Cowden综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、多发性内分泌瘤（MEN II）、Carney综合征或Werner综合征（也称早衰症）。

在体格检查中，可能会在颈部前方的甲状腺区域触及到结节性肿块。

请记住，甲状腺在患者吞咽时会上下移动，如果您触及到的结节也随吞咽上下移动，则可以确定它是甲状腺的一部分。

如果结节在吞咽时不随之移动，则可能是其他类型的颈部肿块。在某些情况下，可能触及到不止一个结节，这被称为多结节性甲状腺，甚至可能发现可触及的颈部淋巴结。

如果发现这些体征，下一步应通过检测促甲状腺激素（TSH）评估甲状腺功能，并进行甲状腺超声检查。

下面我们先从甲状腺功能减退（TSH升高）和甲状腺功能正常（TSH在参考范围内）的患者开始讨论。在这些情况下，结节并未产生甲状腺激素，因此属于非功能性甲状腺结节。如果是这种情况，需要评估超声检查结果，以帮助判断恶性风险。

如果超声显示结节为小于1厘米的囊性肿块，则恶性可能性较低，可考虑为良性甲状腺结节。

良性结节常见于一些甲状腺疾病，例如桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、胶质结节和滤泡状腺瘤。这些患者需要在12到24个月后进行复查超声。

这里有一个重要知识点！如果超声显示囊性病变中伴有实性成分，这更可能是恶性，应进行细针穿刺活检（FNA）。

另一方面，如果超声显示为低回声、实性肿块，且直径1厘米或更大，伴有微钙化、不规则边界、高血流信号、甲状腺外延伸迹象以及“高于宽”的形状，应对恶性保持中到高的怀疑。在这种情况下，需要进行穿刺来进行细胞学分析。

这里有个实用小贴士！FNA（细针穿刺活检）的细胞学检查使用Bethesda系统来分类结果，根据细胞学特征分为六种类型：

1. 非诊断性或不满意：样本不够明确或质量不好，无法判断。

2. 良性：没有发现癌症的迹象，结节是良性的。

3. 意义不明确的非典型增生（AUS）或滤泡性病变（FLUS）：细胞看起来有点异常，但不能确定是否是恶性。

4. 滤泡性肿瘤或疑似滤泡性肿瘤：可能是良性，也可能是恶性，需要进一步检查。

5. 疑似恶性：很可能是癌，但需要进一步确认。

6. 恶性：明确发现了癌细胞。

通俗地说，这个系统就像一个分类工具，帮助医生判断结节是安全的、需要观察的，还是需要立即采取行动的。

如果穿刺细胞学结果显示为良性细胞，则可以诊断为良性甲状腺结节。在这些情况下，由于超声的不确定性，应在1年内重复超声和穿刺检查。同样，对于非诊断性和不明确的穿刺结果，也需要在1年内重复超声和穿刺检查。

如果穿刺细胞学结果显示恶性细胞，则表明是恶性甲状腺结节。下一步需要通过组织学确定癌症类型，并根据具体情况进行治疗，最常见的治疗方式是甲状腺的外科切除手术。记住，任何接受甲状腺切除的患者随后都需要进行甲状腺激素补充。其他治疗方法包括淋巴结清扫术、放疗和化疗。

现在我们已经讨论了甲减或甲功正常患者的处理方式，接下来讨论有甲亢证据的患者。这些患者的TSH水平低。在这种情况下，甲状腺结节可能是甲状腺激素的来源，因此需要进行放射性碘摄取（RAIU）测试来进一步明确。RAIU通过使用放射性同位素（如碘-123或锝-99m过锝酸盐，即Tc-99）评估甲状腺功能，这些同位素会被产生甲状腺激素的滤泡细胞吸收。

假设RAIU显示碘-123或Tc-99的摄取量很少或不显著，这代表低功能性或“冷”结节。冷结节有较高的恶性可能性，因此需要结合超声结果决定下一步的处理措施。

与非功能性结节的情况类似，超声显示低恶性风险的结节可归类为良性甲状腺结节，并在12个月后进行超声随访。如果超声显示中度或高度恶性风险，则应进行穿刺以进行细胞学评估。如果穿刺结果显示为良性细胞，可再次诊断为良性甲状腺结节，并在12个月后重复超声和穿刺检查。如果显示恶性细胞，则需确定癌症类型，手术切除甲状腺，并考虑进一步的药物治疗。

现在，让我们回到RAIU（放射性碘摄取）测试，讨论那些能够产生甲状腺激素的甲状腺结节。在这些情况下，RAIU会显示显著的放射性碘摄取，呈现为高功能性或“热”结节的表现。这种摄取情况可能表现为以下两种情况之一：

1. 斑片状、多灶性摄取：提示毒性多结节性甲状腺肿。

2. 单一摄取灶：提示单个毒性结节。

对于多灶性摄取的情况，需要将超声检查结果与RAIU结果进行比较，以进一步评估。

如果超声与RAIU结果不一致（非一致性），即超声显示可疑的结节但RAIU未显示摄取，应进行穿刺检查以进一步评估是否存在恶性病变。如果超声与RAIU结果一致（一致性），即超声中的所有结节在RAIU中均有摄取，则可直接对甲亢进行治疗。治疗方法包括使用抗甲状腺药物（如甲巯咪唑），以及针对心悸、震颤和焦虑等肾上腺素能症状的β受体阻滞剂（如普萘洛尔）。

最后，根据具体情况可考虑手术切除或放射性碘治疗。

这里有一个临床小提示！高功能性结节（又称毒性结节）的治疗通常以治疗甲亢为主，可使用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶（PTU）。在某些情况下，结节可能足够大以引起压迫症状，如声音嘶哑（发音困难）、吞咽困难或呼吸困难。这些患者可通过甲状腺切除术治疗，术后可能出现甲状腺功能减退，需要进一步使用左甲状腺素（甲状腺激素替代药物）进行治疗。

往期回顾：

医学3D动画——人体甲状腺

临床科学——甲状腺功能亢进

人体解剖学基础——甲状腺及甲状旁腺篇

以上图片内容来源：Osmosis.org

原文链接🔗：

https://www.osmosis.org/learn/Thyroid_nodules:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/internal-medicine/diagnoses/hyperthyroidism/diagnosis

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