公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。代谢性酸中毒指的是血液中氢离子浓度增加和碳酸氢盐浓度下降的情况。这会导致pH值降至7.35以下，血清碳酸氢盐水平低于22mmol/L。作为参考，碳酸氢盐的正常范围是22至27mmol/L。代谢性酸中毒可以分为正常阴离子间隙代谢性酸中毒（如肾小管酸中毒）和高阴离子间隙代谢性酸中毒（如酮症酸中毒）。如果患者的主诉提示代谢性酸中毒，首先进行基础生命评估以确定他们是否处于不稳定状态。 如果患者不稳定，应先保持气道通畅、呼吸和循环稳定。接着，建立静脉通路，监测患者的生命体征，并根据需要提供补充氧气。
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临床提示：严重病例可能表现为恶心、呕吐、嗜睡和呼吸急促，并可能需要通过血液透析进行治疗。![]()
接下来讨论稳定患者的处理。首先，应进行针对性的病史采集和体格检查，并开具实验室检查，包括动脉血气分析（ABG）和综合代谢面板（CMP）。 患者可能主诉腹泻和呕吐，或有糖尿病病史。体格检查可能显示脱水的体征，例如口腔黏膜干燥和皮肤弹性下降，且可能因机体试图代偿酸中毒而出现呼吸频率增加的情况。![]()
如果动脉血气（ABG）显示动脉血液的pH值低于7.35，并且综合代谢面板（CMP）显示血清碳酸氢盐降低，通常低于22mmol/L，那么可以诊断出代谢性酸中毒。这里有一个临床小提示！在代谢性酸中毒中，身体会通过加快和加深呼吸来进行代偿，从而排出更多的二氧化碳（CO2），降低动脉血二氧化碳分压（pCO2）。要评估补偿是否充分，可以使用公式，预期的PCO2范围 = 1.5 × 碳酸氢盐水平 + 8 ± 2。如果测量的PCO2在计算出的范围内，则说明呼吸补偿是充分的。反之，如果测量的PCO2高于计算值，则可能同时存在代谢性和呼吸性酸中毒。最后，如果测量的PCO2低于计算值，您的患者可能同时存在代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。现在已经确认患者存在代谢性酸中毒，下一步是计算阴离子间隙（AG）。正常的阴离子间隙反映的是未测量的阴离子（如硫酸盐、磷酸盐、白蛋白和有机酸阴离子）与未测量的阳离子（如钾、镁和钙）之间的差异。因此，这些未测量阴离子和阳离子的波动可能会影响阴离子间隙。阴离子间隙 (AG)=血清钠浓度 −(血清氯浓度 +碳酸氢盐浓度 (HCO3−))![]()
好吧，让我们来看看正常的阴离子间隙范围。正常的阴离子间隙范围在8至16mmol/L之间。如果代谢性酸中毒患者的阴离子间隙正常，则需要寻找具体的原因。首先，让我们讨论医源性因素引起的代谢性酸中毒，包括营养支持过度、大量输注盐水输注或者服用某些药物等。此类患者可能有近期接受全胃肠外营养（TPN）或输注了大量的生理盐水。当TPN中的氨基酸代谢时，会释放大量氢离子，导致pH值下降。同时，大量盐水的输注可能稀释血清中的碳酸氢盐浓度，并因相对于钠的氯摄入过多而扰乱机体的酸碱平衡。此外，患者可能报告服用了某些药物，例如碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）或保钾利尿剂（如螺内酯）。如果是这种情况，患者的代谢性酸中毒是由医源性因素引起的。![]()
接下来讨论一下肾小管酸中毒，这是一种代谢性酸中毒，是由于肾脏无法排出酸性物质（如NH₄⁺）或者碳酸氢盐从尿液中过度丢失。这些患者通常会报告肌肉无力的症状，可能还主诉有反复发作的泌尿系统感染和肾结石的病史。他们的CMP检查结果可能显示血肌酐和尿素氮略有升高。根据这些发现，考虑可能是肾小管酸中毒，并计算eGFR值（估算肾小球滤过率）。eGFR值正常（>60ml/min)，有助于确认肾小管酸中毒的诊断。确诊RTA需要结合以下检查结果，而不仅依赖eGFR：- 尿液pH：远端RTA通常表现为尿液pH持续偏高（>5.5），即使患者酸中毒。
- 尿液电解质：计算尿阴离子间隙（Urine Anion Gap, UAG）来评估肾脏的酸排泄能力。
- 血钾水平：低钾可能提示远端或近端RTA，高钾可能提示Ⅳ型RTA。
接下来是通过腹泻导致的胃肠道碳酸氢盐丢失。患者通常会报告频繁腹泻，而体格检查可能会发现脱水的迹象，如干燥的黏膜或皮肤弹性降低。此外，CMP检查会显示钠和钾水平降低。如果你看到这些发现，患者的代谢性酸中毒是由胃肠道碳酸氢盐丢失引起的。![]()
我们来讨论一下高阴离子间隙范围的情况。首先，我们来讨论甲醇和乙二醇中毒。好了，让我们退一步来看看阴离子间隙，看看那些阴离子间隙超过正常范围的人。在这种情况下，您的患者患有高阴离子间隙代谢性酸中毒。要记住原因，请使用一个记忆辅助词“GOLD MARK”。G代表糖醇，O代表氧化脯氨酸，L代表L-乳酸，D代表D-乳酸，M代表甲醇，A代表阿司匹林，R代表肾功能衰竭，最后，K代表酮症酸中毒。这些患者通常会有误食家用清洁剂（如防冻剂或清洗液）中的有毒酒精的历史。此外，他们还可能出现突然失明，通常是甲醇中毒所致，体格检查时可能会发现精神状态改变。根据这些发现，考虑是甲醇或乙二醇中毒。为了确诊，请获取血清甲醇和乙二醇水平。如果甲醇水平升高，诊断为甲醇中毒。但如果乙二醇水平升高，诊断为乙二醇中毒。![]()
这是一个重要的医学知识！甲醇中毒通过转化为甲酸引发代谢性酸中毒，甲酸会抑制线粒体功能，从而导致乳酸的积累。类似的过程也发生在乙二醇中毒中。乙二醇转化为代谢产物——乙醇酸和草酸后，会引起中枢神经系统抑制和肾衰竭，最终导致代谢性酸中毒。![]()
接下来是乳酸性酸中毒。这些患者通常有近期休克的病史。体格检查可能发现组织灌注不良的迹象，如低血压、心率加快、四肢发凉和毛细血管充盈时间延长。有这些发现时，考虑乳酸性酸中毒。为了确诊，请检查血清乳酸水平，如果升高，即可诊断乳酸酸中毒。![]()
乳酸升高的原因可能是异烟肼过量，这可抑制肝脏中乳酸转化为丙酮酸的过程，导致乳酸积聚。患者通常会出现急性恶心、呕吐症状，并有结核病治疗过程中使用异烟肼的病史。体格检查可能显示意识状态改变。如果你看到这种情况，考虑是异烟肼中毒。
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乳酸积累的另一个原因是铁中毒，它会通过干扰三羧酸循环而导致线粒体功能障碍，最终导致细胞死亡和乳酸积累。![]()
这些患者通常会报告摄入过量的铁，通常是铁剂的形式，并可能出现腹痛、呕吐和发热等症状。在严重的情况下，可能会出现呕血或便血。体格检查可发现体温升高和血压降低，基于这些发现，应考虑诊断为铁中毒。![]()
确认一下，检查血清铁水平。如果升高，诊断为铁中毒。这是一条高频考点！短肠综合征也会导致乳酸的积累。由于糖类无法完全吸收，肠道细菌将其转化为D-乳酸，从而导致乳酸积累，引起酸中毒。![]()
接下来是水杨酸中毒。患者通常会报告服用含有水杨酸的药物，比如阿司匹林。体格检查可发现呼吸频率和深度增加以及低血压。根据这些发现，考虑水杨酸中毒并进行血清水杨酸水平检测。如果检测结果升高，那就是水杨酸中毒。
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这里还有另一个重要的知识点！水杨酸盐中毒可引起呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。水杨酸盐直接刺激延髓，导致过度通气，从而引发呼吸性碱中毒。随着水杨酸盐代谢，酮酸和乳酸积累，导致代谢性酸中毒。当这两种机制同时存在时，可能会使动脉血pH呈现正常值。好的，让我们讨论一下重度肾脏疾病。这类患者通常会报告尿量减少、恶心、呕吐和疲劳等症状。他们可能还有已知的肾脏疾病病史。体格检查可能会发现高血压和外周水肿等体征。接下来，CMP检查通常会显示血尿素氮（BUN）、肌酐和钾水平升高。有了这些发现，考虑重度肾脏疾病。为了确认，可以计算eGFR值。如果低于30毫升/分钟，就可以初步诊断为严重的肾脏疾病。![]()
这是一个临床要点！当eGFR（估计肾小球滤过率）为30至59毫升/分钟时，说明您的患者患有中度肾病。与重度肾病不同，在中度肾病中，肾脏通常能够有效地排出过多的酸，因此阴离子间隙通常保持在正常范围内。
接下来谈谈酮症酸中毒的情况。患者通常会报告出现无意识的体重减轻、腹部疼痛和呕吐等症状。他们还可能有糖尿病病史，伴有胰岛素治疗不规范、长时间禁食或过度饮酒等情况。![]()
体格检查可能会发现脱水的迹象，包括干燥的黏膜和皮肤弹性降低。还可能会出现口腔内烂水果味。最后，要注意库斯莫尔呼吸呼吸，这是一种快速而深的呼吸模式，反映了身体通过排除过多的二氧化碳来补偿动脉酸碱度的尝试。有了这些发现，考虑糖尿病酮症酸中毒的可能性。为了确认，请进行实验室检查，包括血清酮体和尿液分析。如果血清酮体升高，尿液分析显示酮尿，就可以诊断糖尿病酮症酸中毒。往期回顾：
临床科学——酮症酸中毒
医学3D动画——心脏与肺部
以上图片内容来源：Osmosis.org
原文链接🔗：
https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_metabolic_acidosis:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/emergency-medicine/focused-chief-complaint/toxic-ingestion/approach-to-presentation
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